曹莉 楊凡云 宋蕾 鐘迪 陳曉婷 王紅

隨著新生兒聽力篩查工作的推進(jìn)，越來越多的小齡聽障兒童被及早發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)問題受到廣泛關(guān)注。目前，制訂個(gè)別化教育方案（individualized education plan，IEP）和個(gè)別化家庭服務(wù)計(jì)劃（individualized family service plan，IFSP）成為一種發(fā)展趨勢(shì)[1，2]。以家庭為本位，強(qiáng)調(diào)家長(zhǎng)和家庭其他成員在聽障兒童自然生長(zhǎng)環(huán)境中的持續(xù)支持和自然示范、強(qiáng)化作用，本質(zhì)上追求聽障兒童學(xué)習(xí)自然而持續(xù)的發(fā)生。個(gè)別化家庭培建計(jì)劃模式（individualized family hearing rehabilitation plan，IFHP），即是一種適用于家庭背景下，關(guān)注家長(zhǎng)養(yǎng)育與聽覺語言康復(fù)細(xì)致經(jīng)驗(yàn)技巧培建與應(yīng)用效果的有效干預(yù)模式[3]。本研究通過對(duì)0～3歲小齡聽障兒童早期干預(yù)后階段康復(fù)效果評(píng)估，探索其聽覺語言發(fā)展規(guī)律，以期提供有價(jià)值的參考。

1 材料與方法

1.1 樣本

選取0～3歲聽障兒童20人，其中男13人，女7人，平均年齡17.40±7.02月。所有聽障兒童均確診為感音神經(jīng)性聾，耳聲發(fā)射（DPOAE）均未通過；ABR測(cè)試(短聲)反應(yīng)閾18人雙耳未引出，1人較好耳V波反應(yīng)閾60 dB nHL，1人雙耳V波反應(yīng)閾80 dB nHL；226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖均為A型；ASSR反應(yīng)閾：較好耳0.5、1、2、4 kHz4個(gè)頻率反應(yīng)閾均值≥110 dB nHL（1人未提供ASSR報(bào)告）；助聽器干預(yù)最小生理年齡7個(gè)月，最大生理年齡29個(gè)月。16人在干預(yù)過程中助聽裝置由助聽器更換為人工耳蝸，更換時(shí)平均干預(yù)時(shí)間為5.56±2.66月。所有聽障兒童參與本研究前聽覺干預(yù)時(shí)間在2個(gè)月內(nèi)，均采用IFHP模式進(jìn)行康復(fù)。

1.2 聽覺語言評(píng)估方法

聽覺評(píng)估包括嬰幼兒有意義聽覺整合量表（infant-toddler meaningful auditory integration scale，IT-MAIS）、聽覺能力分級(jí)（categories of auditory performance，CAP）、小齡兒童聽覺發(fā)展問卷（LittlEARS auditory questionnaire，LEAQ）、林氏六音察覺、聽覺能力評(píng)估（聲母、韻母、雙音節(jié)詞3項(xiàng)）；語言評(píng)估包括有意義使用語言量表（meaningful use of speech scale，MUSS）、言語可懂度分級(jí)（speech intelligibility rating，SIR）和語言能力評(píng)估（模仿句長(zhǎng)、聽話識(shí)圖2項(xiàng)），見表1。

表1 評(píng)估項(xiàng)目階段安排表

林氏六音察覺：在安靜環(huán)境中，測(cè)試者位于被測(cè)試耳側(cè)后方不同距離（50 cm、1 m、2 m），以強(qiáng)度約65～70 dB SPL進(jìn)行口聲測(cè)試，發(fā)聲強(qiáng)度用聲級(jí)計(jì)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

1.3 個(gè)別化家庭培建計(jì)劃模式（IFHP）方法及措施

工作流程同林海英等[4]按照個(gè)案評(píng)估-個(gè)案管理-家庭康復(fù)計(jì)劃的制訂與實(shí)施-家庭康復(fù)效果評(píng)估進(jìn)行?？祻?fù)實(shí)施由教師和家長(zhǎng)共同完成。①康復(fù)教師通過詢問家長(zhǎng)《聽障兒童家庭與教養(yǎng)狀況調(diào)查表》，了解家庭基本情況、家長(zhǎng)對(duì)孩子的期望及親子交往情況與教育方式。②制訂《IFHP聽障兒童家庭培建階段目標(biāo)及任務(wù)規(guī)劃表》，進(jìn)行基線評(píng)估。依據(jù)孩子目前具備的水平，制訂階段培建目標(biāo)及任務(wù)規(guī)劃，指導(dǎo)對(duì)象包括兒童和家庭兩方面，其中，兒童指導(dǎo)項(xiàng)目包括生理、健康、視力、聽覺、大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、認(rèn)知、發(fā)音能力、語言理解能力、表達(dá)能力、社會(huì)/情緒、適應(yīng)性、自理能力；家庭指導(dǎo)項(xiàng)目包括態(tài)度與方式、知識(shí)與方法、教養(yǎng)環(huán)境與親子關(guān)系3個(gè)層面。詳細(xì)列明具體目標(biāo)或任務(wù)表述、預(yù)期完成的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，每3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估、檢核，根據(jù)兒童對(duì)擬定階段目標(biāo)的完成情況進(jìn)行維護(hù)和更新，制訂下一階段培建目標(biāo)。③制訂《IFHP聽障兒童家庭培建周指導(dǎo)計(jì)劃》。圍繞現(xiàn)階段家庭擔(dān)憂和最關(guān)心的問題與監(jiān)護(hù)人約談，給予專業(yè)建議；依據(jù)孩子當(dāng)前的發(fā)展水平，共同確定孩子經(jīng)過近期努力可以改善的1～2個(gè)問題，細(xì)化成為期1周的“家庭培建活動(dòng)安排表”，由家長(zhǎng)在家庭中對(duì)照實(shí)施完成。④家庭培建活動(dòng)目標(biāo)檢查。分別由家長(zhǎng)和康復(fù)教師對(duì)照活動(dòng)目標(biāo)從聽覺、語言/言語、認(rèn)知、動(dòng)作/運(yùn)動(dòng)、社會(huì)/情緒、生活自理/習(xí)慣、探索等領(lǐng)域進(jìn)行檢查，每周評(píng)估、記錄一次《IFHP聽障兒童家庭培建活動(dòng)目標(biāo)檢查表》。目標(biāo)完成與否檢查標(biāo)準(zhǔn)：0=根本不能完成；1=沒有把握確認(rèn)；2=正在培建；3=需在提示或幫助下完成；4=能獨(dú)立完成。康復(fù)教師需對(duì)沒有完成或完成不理想的目標(biāo)進(jìn)行原因分析和說明?？祻?fù)教師在實(shí)施指導(dǎo)時(shí)嚴(yán)格遵循告知-示范-參與-反饋4個(gè)環(huán)節(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0分析評(píng)估數(shù)據(jù)，對(duì)不同階段數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聽覺問卷評(píng)估結(jié)果

LEAQ、IT-MAIS、CAP評(píng)估結(jié)果顯示，隨著早期干預(yù)及家庭康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，小齡聽障兒童得分總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，從康復(fù)干預(yù)6個(gè)月開始，其聽覺能力呈現(xiàn)極顯著增長(zhǎng)（P＜0.01），見表2～5。

表2 各類聽覺問卷評(píng)估均值

LEAQ得分干預(yù)前與干預(yù)后3個(gè)月存在顯著差異（P＜0.05），與干預(yù)后6、9、12個(gè)月均存在極顯著差異（P＜0.01）；干預(yù)3個(gè)月與6、9個(gè)月存在顯著性差異（P＜0.05），與干預(yù)后12個(gè)月存在極顯著差異（P＜0.01）；干預(yù)6個(gè)月、9個(gè)月與12個(gè)月均存在極顯著性差異（P＜0.01），見表3。

表3 各評(píng)估階段LEAQ得分均值的兩兩比較（P）

IT-MAIS得分干預(yù)前與干預(yù)后6、9、12個(gè)月均存在極顯著差異（P＜0.01）；干預(yù)3個(gè)月與6個(gè)月存在顯著性差異（P＜0.05），與干預(yù)9、12個(gè)月存在極顯著差異（P＜0.01）；干預(yù)6個(gè)月與12個(gè)月、干預(yù)9個(gè)月與12個(gè)月均存在極顯著性差異（P＜0.01），見表4。

表4 各評(píng)估階段IT-MAIS得分均值的兩兩比較（P）

CAP得分干預(yù)前與干預(yù)后6、9、12個(gè)月均存在極顯著差異（P＜0.01）；干預(yù)3個(gè)月與9、12個(gè)月，干預(yù)6個(gè)月與9、12個(gè)月，干預(yù)9個(gè)月與12個(gè)月均存在極顯著性差異（P＜0.01），見表5。

表5 各評(píng)估階段CAP得分均值的兩兩比較（P）

2.2 林氏六音評(píng)估結(jié)果

部分小齡聽障兒童在干預(yù)后的3個(gè)月內(nèi)可以建立對(duì)林氏六音的察覺反應(yīng)；隨著干預(yù)時(shí)間的增加，能夠察覺林氏六音的人數(shù)越來越多，表現(xiàn)出中低頻優(yōu)先開始發(fā)展，高頻略滯后的現(xiàn)象，見表6。

表6 林氏六音評(píng)估結(jié)果

2.3 語言功能評(píng)估結(jié)果

表7結(jié)果顯示：MUSS語言問卷評(píng)估得分的增長(zhǎng)趨勢(shì)較平緩。干預(yù)時(shí)間達(dá)3、6、9個(gè)月時(shí)的得分與干預(yù)前相比無顯著性差異，但干預(yù)時(shí)間達(dá)12個(gè)月時(shí)其得分與干預(yù)前存在顯著性差異（P＜0.05）。

SIR問卷評(píng)估結(jié)果同MUSS相似，呈現(xiàn)發(fā)展緩慢態(tài)勢(shì)，與干預(yù)前比較，在干預(yù)時(shí)間達(dá)1年時(shí)呈現(xiàn)出顯著變化，見表7。

表7 MUSS與SIR問卷評(píng)估結(jié)果

進(jìn)一步分析SIR問卷中達(dá)到不同級(jí)別的人數(shù)占比時(shí)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)時(shí)間在0～3個(gè)月時(shí)，絕大多數(shù)（93%）小齡聽障兒童言語可懂度為一級(jí)水平，表現(xiàn)為連貫的言語無法被理解，口語中的詞匯不能被識(shí)別，日常交流以手勢(shì)為主。干預(yù)時(shí)間達(dá)12個(gè)月時(shí)，57%可達(dá)到二級(jí)水平，此時(shí)，連貫的言語仍無法被理解，當(dāng)結(jié)合談話情景和唇讀線索時(shí)，可理解言語中的單個(gè)詞。

語言能力評(píng)估結(jié)果發(fā)現(xiàn)：干預(yù)時(shí)間6個(gè)月時(shí)，20%的小齡聽障兒童“模仿句長(zhǎng)”能力可達(dá)一級(jí)水平，可以模仿諸如“馬”、“蘋果”等詞，此后達(dá)到一級(jí)水平的人數(shù)逐步增長(zhǎng)；干預(yù)時(shí)間達(dá)12個(gè)月時(shí)，67%達(dá)到一級(jí)水平，6.7%發(fā)展到二級(jí)水平，可以模仿諸如“電視機(jī)”、“小朋友做操”等內(nèi)容。

在干預(yù)時(shí)間6個(gè)月時(shí)，13%的小齡聽障兒童“聽話識(shí)圖”能力可達(dá)一級(jí)水平，可以理解如“貓”、“老虎”、“西瓜”等內(nèi)容，此后達(dá)到一級(jí)水平的人數(shù)逐步增長(zhǎng)。干預(yù)時(shí)間達(dá)12個(gè)月時(shí)，60%達(dá)到一級(jí)水平，13%發(fā)展到二級(jí)水平，可以理解如“醫(yī)生”、“紅色的蝴蝶”、“救護(hù)車”等。

3 討論

3.1 小齡聽障兒童聽覺能力發(fā)展特性

本研究中的小齡聽障兒童在助聽干預(yù)和IFHP康復(fù)模式下，聽覺能力迅速發(fā)展，早期干預(yù)6個(gè)月內(nèi)，每3個(gè)月均有顯著變化，6～9個(gè)月出現(xiàn)平臺(tái)期，9個(gè)月之后再次出現(xiàn)顯著性變化?？紤]多數(shù)研究對(duì)象在聽覺年齡5.56±2.66月時(shí)更換了助聽裝置，故出現(xiàn)平臺(tái)期可能主要受到該過程中重新適應(yīng)、調(diào)試等外因影響，而非聽覺能力發(fā)展出現(xiàn)停滯，這也提示我們要注重助聽干預(yù)的連續(xù)性。林氏六音的覺察反應(yīng)表現(xiàn)出中低頻優(yōu)先開始發(fā)展，高頻略滯后的特點(diǎn)，這可能同樣與助聽設(shè)備有關(guān)，多數(shù)兒童前期配戴助聽器，主要作用于低頻，過程中改為人工耳蝸植入后，高頻補(bǔ)償?shù)玫教嵘?。?duì)小齡聽障兒童進(jìn)行的聽覺能力評(píng)估（聲母、韻母、雙音節(jié)詞）其識(shí)別率均為0，該結(jié)果可能由于測(cè)試形式不符合小齡聽障兒童的年齡特點(diǎn)所致，有待于進(jìn)一步研究。

3.2 小齡聽障兒童語言能力發(fā)展特點(diǎn)

從研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，小齡聽障兒童的語言能力發(fā)展總體滯后，且發(fā)展趨勢(shì)相對(duì)平緩，其言語可懂度水平偏低、綜合語言能力發(fā)展不足。其語言能力在干預(yù)時(shí)間分別達(dá)3、6、9個(gè)月時(shí)與干預(yù)前相比無顯著性差異，干預(yù)時(shí)間達(dá)12個(gè)月時(shí)呈現(xiàn)顯著性進(jìn)步。尤妍顏等研究表明，聽障患兒聽覺和言語能力之間存在顯著相關(guān)，聽覺能力是言語能力發(fā)育的前提和基礎(chǔ)[5]。本研究結(jié)果與尤妍顏等一致，認(rèn)為小齡聽障兒童的聽說能力培建與健聽兒童一樣遵從由聽到說的發(fā)育規(guī)律，隨著聽覺逐漸發(fā)育，當(dāng)聽覺能力發(fā)展到一定程度時(shí)開始形成語言。鮑永清等研究表明訓(xùn)練時(shí)間對(duì)聽障兒童的語言年齡、CAP和SIR的康復(fù)效果有顯著影響[6]?？梢?，發(fā)展語言是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，小齡聽障兒童采用IFHP模式進(jìn)行康復(fù)，其康復(fù)時(shí)間至少需要1年以上。

3.3 探索IFHP模式在家庭早期干預(yù)中的應(yīng)用

隨著新生兒篩查的普及，早期干預(yù)受到廣泛重視，康復(fù)對(duì)象逐漸呈現(xiàn)小齡化趨勢(shì)。目前，針對(duì)小齡聽障兒童開展的康復(fù)訓(xùn)練中，親子同訓(xùn)是應(yīng)用較為廣泛的一種。劉艷玲等研究認(rèn)為以家庭為中心的親子訓(xùn)練組與機(jī)構(gòu)訓(xùn)練組在聽覺和語言能力方面無顯著性差異[7]。本研究中的小齡聽障兒童采用IFHP模式，通過制訂家庭康復(fù)季計(jì)劃、周計(jì)劃，強(qiáng)化了家庭在康復(fù)訓(xùn)練中的作用和力度。跟蹤評(píng)估結(jié)果顯示，該模式下小齡聽障兒童的聽覺語言能力進(jìn)步明顯，康復(fù)效果顯著，不失為一種有效的新型家庭早期干預(yù)方式，這與孫喜斌等提出的建立以社區(qū)家庭為中心的康復(fù)教育模式理念一致[8]。

4 結(jié)語

家庭康復(fù)模式對(duì)小齡聽障兒童早期干預(yù)效果顯著，該模式注重家庭參與，強(qiáng)化家庭效能，實(shí)現(xiàn)在自然生長(zhǎng)環(huán)境中發(fā)展聽覺語言能力，是一種有效的家庭干預(yù)方式。本研究受跟蹤時(shí)間所限，符合要求的樣本數(shù)量較少，日后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

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