金錦花

（長(zhǎng)春理工大學(xué)，吉林長(zhǎng)春，130022）

我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任制度的完善
——基于司法適用效果的考察

金錦花

（長(zhǎng)春理工大學(xué)，吉林長(zhǎng)春，130022）

從2010年《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布算起，新的醫(yī)療損害責(zé)任制度實(shí)施已滿六年，而在當(dāng)前我國(guó)大力推動(dòng)《民法典》編纂的背景下，醫(yī)療損害責(zé)任制度迎來(lái)了又一次立法調(diào)整的重要機(jī)遇。通過(guò)審慎的制度績(jī)效評(píng)估，考察醫(yī)療損害責(zé)任制度的實(shí)際運(yùn)作情況，在此基礎(chǔ)上對(duì)其做出策略上的改進(jìn)，是當(dāng)前醫(yī)療損害責(zé)任制度研究的重中之重。立足于民法的解紛功能，通過(guò)實(shí)證考察醫(yī)療損害責(zé)任制度的司法適用效果，審視當(dāng)前醫(yī)療損害責(zé)任制度立法的不足，并就其整體性解決方案提供司法視角的實(shí)證分析和規(guī)范分析。

民法典；醫(yī)療損害；侵權(quán)責(zé)任；司法適用

一、問(wèn)題的提出

評(píng)價(jià)一項(xiàng)制度，不僅要看它的立法意圖，還要看它在實(shí)際生活中的實(shí)施效果。從我國(guó)立法者的表述，①《全國(guó)人民代表大會(huì)法律委員會(huì)關(guān)于〈中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法(草案)〉主要問(wèn)題的匯報(bào)》中提到，要妥善處理醫(yī)療糾紛，界定醫(yī)療損害責(zé)任，切實(shí)保護(hù)患者的合法權(quán)益，也要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。結(jié)合當(dāng)時(shí)醫(yī)療糾紛急劇增長(zhǎng)的情況來(lái)看，通過(guò)矯正醫(yī)患雙方的利益格局與責(zé)任分配來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為、減少醫(yī)患矛盾是醫(yī)療損害責(zé)任制度改革之時(shí)的基本立場(chǎng)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委稱，近兩年全國(guó)醫(yī)療糾紛數(shù)量有下降趨勢(shì)，2014年和2013年同比下降了8.7%，而2015年醫(yī)療糾紛數(shù)量繼續(xù)下降，在診療人次總體增加的情況下醫(yī)療糾紛數(shù)量相對(duì)減少，嚴(yán)重的傷醫(yī)和醫(yī)鬧事件也有所減少。［1］《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》）確立的醫(yī)療損害責(zé)任制度，作為國(guó)家公共衛(wèi)生政策的民法化表達(dá)，在醫(yī)患雙方的行為規(guī)范上發(fā)揮了一定的指引作用。從法院審理的醫(yī)療糾紛中醫(yī)療服務(wù)合同糾紛和醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的數(shù)量來(lái)看，“醫(yī)療損害責(zé)任”已成為醫(yī)療糾紛當(dāng)事人的主要選擇案由②根據(jù)《中國(guó)裁判文書網(wǎng)》上的案件數(shù)據(jù)，2014年至2016年，全國(guó)法院系統(tǒng)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件依次為6702件、5938件及9503件，而醫(yī)療合同糾紛案件僅為88件、8件及2件。。這說(shuō)明，《侵權(quán)責(zé)任法》建立的一元化醫(yī)療糾紛救濟(jì)制度，在當(dāng)事人訴訟方向的選擇上起到了有效的激勵(lì)作用。

但從司法適用的視角來(lái)看，醫(yī)療糾紛矛盾深、化解難的局面并未得到根本改變，糾紛處理的司法結(jié)果也常常無(wú)法讓雙方當(dāng)事人滿意。因此，除了政策學(xué)意義上的評(píng)價(jià)之外，考察現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療糾紛案件化解情況，理清《侵權(quán)責(zé)任法》第七章對(duì)平等保護(hù)訴訟中的醫(yī)患雙方合法權(quán)益的助益程度，是以立法為導(dǎo)向的醫(yī)療損害責(zé)任制度研究必須認(rèn)真對(duì)待的問(wèn)題。

二、醫(yī)療損害責(zé)任制度的司法適用效果

我國(guó)現(xiàn)行《侵權(quán)責(zé)任法》上的醫(yī)療損害責(zé)任制度是目前審判人員在審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中分配舉證責(zé)任、認(rèn)定基本事實(shí)、形成內(nèi)心判斷的最高位階制度依據(jù)。對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的司法裁決則是司法將醫(yī)療損害責(zé)任制度適用于具體糾紛形成的，而且法官及當(dāng)事人訴訟行為通常是在醫(yī)療損害責(zé)任制度的規(guī)范性約束下在司法場(chǎng)域作出的理性選擇。因此，通過(guò)對(duì)司法處理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的過(guò)程、結(jié)果及其中的普遍性、規(guī)律性現(xiàn)象的梳理和分析，可以窺探當(dāng)前醫(yī)療損害責(zé)任制度的成功與不足。以吉林省法院系統(tǒng)近幾年審理的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件情況為例進(jìn)行分析，可以看出，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療損害責(zé)任制度及配套的制度設(shè)計(jì)尚未給醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的妥善化解提供充分的制度依據(jù)。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

一是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的上訴率較高。是否有助于法律關(guān)系的穩(wěn)定是評(píng)價(jià)一項(xiàng)制度實(shí)施效果的重要方面。從司法解決糾紛的角度而言，制度依據(jù)越合理、越充分，基于它所作出的司法裁判越容易得到人們的認(rèn)可。在《中國(guó)裁判文書網(wǎng)》上進(jìn)行檢索，2014年至2016年期間吉林省法院系統(tǒng)以判決結(jié)案的一審案件共529件①此數(shù)據(jù)未計(jì)入重復(fù)上傳的案件。，其中，一審判決后提起上訴的約220件，占一審判決案件的41.6%；二審審理后維持原判的約153件，占全部上訴案件的69.5%；改判及發(fā)回重審的約67件，占全部上訴案件的30.5%。較高的上訴率和改判、發(fā)回重審率足以說(shuō)明，當(dāng)前的醫(yī)療損害責(zé)任制度為司法提供的糾紛解決依據(jù)作用尚不充分。

二是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的患方訴求得到支持的比重不高。對(duì)于當(dāng)事人來(lái)說(shuō)，訴訟是一項(xiàng)高成本的活動(dòng)。從一個(gè)理性經(jīng)濟(jì)人的角度而言，訴與不訴的決定及訴訟請(qǐng)求的確定當(dāng)以相對(duì)較高的勝訴預(yù)期或訴訟請(qǐng)求得到司法支持的可能性較大的自我判斷為基本前提。但醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，當(dāng)事人要求醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任而不考慮責(zé)任比例的情況較為普遍。以《中國(guó)裁判文書網(wǎng)》上上傳的案件為素材進(jìn)行分析，從2014年至2016年，吉林省法院系統(tǒng)就醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件作出一審判決的情況看，盡管患方勝訴率高達(dá)89.8%，但其實(shí)際訴訟請(qǐng)求得到支持的比重不高。判決醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任的案件為89件，占判決案件的16.8%；醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任的案件為157件，占判決案件的29.7%；醫(yī)院承擔(dān)對(duì)等及次要（輕微）責(zé)任的案件為229件，占判決案件的43.3%；醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任的案件為54件，占判決案件的10.2%。可見(jiàn)，當(dāng)前的醫(yī)療損害責(zé)任制度對(duì)當(dāng)事人的訴訟行為策略未能發(fā)揮有效的指引作用。

三是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛審理周期普遍較長(zhǎng)。過(guò)去的三年，吉林省法院系統(tǒng)審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一審案件的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于民事一審案件的平均審理周期，而鑒定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、重復(fù)鑒定較多是拖延此類案件訴訟進(jìn)程的主要原因。雖然，起訴到法院之前，幾乎所有的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件當(dāng)事人都先行委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療鑒定或司法鑒定作為支撐本方觀點(diǎn)的重要證據(jù)，但在訴訟過(guò)程中，多數(shù)對(duì)方當(dāng)事人不認(rèn)可此種訴前單方委托進(jìn)行的鑒定結(jié)論，從而向法院提出申請(qǐng)請(qǐng)求重新鑒定。近三年來(lái)吉林省法院系統(tǒng)以判決方式結(jié)案的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，在審理過(guò)程中進(jìn)行鑒定的案件為346件，占一審判決案件的65.4%。其中，265件案件進(jìn)行一次鑒定，占經(jīng)鑒定案件的76.6%；經(jīng)過(guò)兩次及以上的案件為81件，占經(jīng)鑒定案件的23.4%。鑒定時(shí)間普遍超過(guò)4個(gè)月，嚴(yán)重影響了訴訟效率。而且，在經(jīng)過(guò)鑒定的案件中，鑒定人出庭接受咨詢的案件為其少數(shù)，其余多數(shù)都是由審判人員發(fā)函要求鑒定人回復(fù)。這不僅給法院對(duì)基本事實(shí)的認(rèn)定增加了困難，也耗費(fèi)了訴訟時(shí)間。

三、醫(yī)療損害責(zé)任制度的司法適用困境

制度績(jī)效可以用制度變量來(lái)解釋，前述醫(yī)療損害責(zé)任制度的適用效果亦是作為自變量的法律條文在司法場(chǎng)域發(fā)生作用的結(jié)果。結(jié)合司法實(shí)務(wù)中的感性認(rèn)識(shí)和不完全統(tǒng)計(jì)來(lái)看，產(chǎn)生前述制度效果的原因可以歸結(jié)為無(wú)“法”可用、有“法”不宜用、有“法”不好用三個(gè)方面。

第一，無(wú)“法”可用，主要是指沒(méi)有科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度。從案件審理的角度看，鑒定問(wèn)題是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的核心問(wèn)題。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件涉及大量的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，具有較強(qiáng)的專業(yè)性，因此多數(shù)案件均需進(jìn)行鑒定。而且，當(dāng)前法官在審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件過(guò)程中存在較為嚴(yán)重的“鑒定依賴”傾向，經(jīng)常直接將鑒定結(jié)論作為裁判依據(jù)。這就導(dǎo)致醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，鑒定結(jié)論成為了決定訴訟結(jié)果的關(guān)鍵因素。而當(dāng)前我國(guó)司法實(shí)踐中存在兩種鑒定模式，即醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定和法醫(yī)學(xué)鑒定，而這容易造成司法適用的混亂，降低糾紛解決的司法效率。但2010年的《侵權(quán)責(zé)任法》沒(méi)有專門規(guī)定醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，留下了醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度這個(gè)空白。在鑒定雙軌制下當(dāng)事人選擇訴訟策略通常是“醫(yī)學(xué)鑒定行不通，就走司法鑒定”。這一方面導(dǎo)致了一起糾紛的重復(fù)鑒定，同時(shí)，也讓對(duì)鑒定意見(jiàn)的評(píng)價(jià)能力和動(dòng)因不足的法官在諸多鑒定意見(jiàn)上難以抉擇，最終導(dǎo)致“從最后”或“從過(guò)錯(cuò)”的現(xiàn)象。①“從過(guò)錯(cuò)”是指，一份或多份鑒定意見(jiàn)中陳述醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)，或者對(duì)醫(yī)方事故等級(jí)及責(zé)任比例的認(rèn)定多份鑒定結(jié)論意見(jiàn)不同，或者在多個(gè)觀點(diǎn)截然不同的鑒定結(jié)論中只要有一份鑒定意見(jiàn)提到醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)，法院即判定醫(yī)方承擔(dān)賠償責(zé)任；“從最后”是指，多份鑒定意見(jiàn)均表述醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)，但對(duì)過(guò)錯(cuò)程度的認(rèn)定不一致時(shí)，法院的判決通常采納最后一份鑒定結(jié)論。

第二，有“法”不宜用，主要指對(duì)醫(yī)療損害歸責(zé)原則舉證責(zé)任分配的矯枉過(guò)正。醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則及與之相關(guān)的舉證責(zé)任分配一直是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)?！肚謾?quán)責(zé)任法》改變了長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)行的過(guò)錯(cuò)推定原則，除了第58條規(guī)定的三種情形和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任采用過(guò)錯(cuò)推定之外，由患方舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)。這種過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則大體與各國(guó)實(shí)行的醫(yī)療損害歸責(zé)原則相一致。［2］但是，現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)患雙方的信息與認(rèn)知極不對(duì)稱，而且醫(yī)療行為的專業(yè)化程度又高，要求患方對(duì)醫(yī)方在醫(yī)療行為中是否存在過(guò)錯(cuò)負(fù)舉證責(zé)任，對(duì)患方是極其不利的。［3］而且，在沒(méi)有相關(guān)配套制度的輔助下，在司法實(shí)踐中，第58條的適用效果完全違背于其設(shè)立之初的立法目的。首先，在司法實(shí)踐中，頻繁出現(xiàn)患者已經(jīng)舉出證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為符合《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第1項(xiàng)規(guī)定的情形，從而主張適用過(guò)錯(cuò)推定認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，但法院仍然要求進(jìn)行司法鑒定，并依賴此鑒定結(jié)論作出判決。這種做法實(shí)際上縮小了第58條的適用空間。其次，即使醫(yī)院有符合第58條規(guī)定的情形而法院認(rèn)定其有過(guò)錯(cuò)，但對(duì)于醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)行為與患者的損害后果之間的因果關(guān)系問(wèn)題仍須由患方來(lái)承擔(dān)證明責(zé)任。然而，因果關(guān)系證明是醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任中最為棘手的一環(huán)，而且，在實(shí)踐中還存在許多復(fù)雜情況如一因多果、多因一果、多因多果等，致使法官還得依靠鑒定結(jié)論才能作出最后的判決。［4］可見(jiàn)，患者的舉證責(zé)任沒(méi)有因《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定的存在而有所減輕。另外，第59條的產(chǎn)品責(zé)任立法是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加價(jià)銷售醫(yī)療產(chǎn)品，從而充當(dāng)實(shí)質(zhì)意義上的“銷售者”為現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)的。②在對(duì)“齊二藥案”的審理中，法院認(rèn)為，在當(dāng)前我國(guó)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)生的勞動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)藥品的高附加值，以對(duì)藥品加價(jià)出售的方式獲取巨大收益，卻不愿意履行其作為藥品銷售者的義務(wù)，不愿意對(duì)其所出售的劣藥、假藥等缺陷產(chǎn)品對(duì)患者造成的損害承擔(dān)法律責(zé)任，這顯然于理不合，亦違背權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一之法律原則。醫(yī)院加價(jià)提供藥品的行為與藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)通過(guò)銷售藥品獲得利潤(rùn)的銷售行為，二者雖然表現(xiàn)形式不同，但論行為本質(zhì)，并無(wú)區(qū)別。這一規(guī)定沒(méi)有很好地區(qū)分產(chǎn)品責(zé)任制度與醫(yī)療損害責(zé)任制度，未能充分調(diào)和當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療體系的“醫(yī)藥分家”改革趨勢(shì)下對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)課以無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的利弊得失，同時(shí)，也給未加價(jià)銷售的產(chǎn)品責(zé)任的分配造成了司法場(chǎng)域的適用困境。

第三，有“法”不好用，就是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的判定問(wèn)題。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定有：第57條規(guī)定的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”和司法實(shí)踐中法官?gòu)?qiáng)烈依賴的“診療規(guī)范”或“醫(yī)療常規(guī)”，這兩個(gè)判定標(biāo)準(zhǔn)。首先，單從語(yǔ)言表述上看，“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”是一個(gè)時(shí)間維度的概念，但對(duì)于何謂某一特定時(shí)間階段的醫(yī)療水平，實(shí)踐中沒(méi)有可援引的規(guī)范性文件或權(quán)威論證，而且，單純以時(shí)間維度判斷而排除地域、資質(zhì)的表述是否合理，也是學(xué)界熱議的問(wèn)題。［5］所以，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的審理多數(shù)將“與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)”簡(jiǎn)單地作為“符合診療規(guī)范”來(lái)處理。此外，這種以時(shí)間維度的表述將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地域、資質(zhì)等現(xiàn)實(shí)條件限制因素排除在合理醫(yī)療水平的考慮因素之外。這一規(guī)范的合理性是值得商榷的。其次，“診療規(guī)范”的內(nèi)涵和外延缺乏共識(shí)。在司法實(shí)踐中，當(dāng)事人或律師通常將《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》中的各種技術(shù)性要求等同于“診療規(guī)范”，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的過(guò)錯(cuò)主張中援用。但原衛(wèi)生部卻未明確該內(nèi)容就是臨床醫(yī)療行為中的醫(yī)療行為規(guī)范。因此，該《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》并不必然存在法律意義上的約束力。盡管，衛(wèi)計(jì)委（含原衛(wèi)生部）陸續(xù)出臺(tái)針對(duì)各類疾病的診療規(guī)范，但其遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以覆蓋各類醫(yī)療領(lǐng)域，而且由于現(xiàn)代臨床診療技術(shù)突飛猛進(jìn)，主要針對(duì)某類疾病的診療技術(shù)規(guī)范已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能規(guī)范相關(guān)技術(shù)的具體臨床應(yīng)用，因此，在各醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中出現(xiàn)各種專家意見(jiàn)、專家共識(shí)、指導(dǎo)原則等事實(shí)上在臨床醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)揮著重要的規(guī)范性作用的文本。但由于此類技術(shù)規(guī)范缺乏合法性外觀，無(wú)法直接在司法實(shí)踐中加以援用。

四、完善我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任制度的建議

我國(guó)2010年的《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任制度的改革，雖然取得了巨大的成功，但對(duì)于平衡醫(yī)患利益關(guān)系、化解醫(yī)療損害糾紛等方面仍顯得有些力不從心。［6，7］醫(yī)療體制的整體性進(jìn)步固然是可取的，也是解決醫(yī)患矛盾的根本，但通過(guò)立法的技術(shù)性調(diào)整，為醫(yī)患行為提供明確預(yù)期，為雙方糾紛的解決提供合理的標(biāo)準(zhǔn)，亦是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛研究的主要任務(wù)。特別是在《民法典》編纂過(guò)程中，關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任制度應(yīng)當(dāng)在以下幾方面加以完善：

第一，完善醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療事故鑒定采取二級(jí)鑒定制，當(dāng)事人對(duì)前一鑒定結(jié)論不認(rèn)可，就可以再進(jìn)行鑒定，而對(duì)再次鑒定得出的結(jié)論仍然不滿意時(shí)，轉(zhuǎn)變策略進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。而且在我國(guó)部分地區(qū)法院如陜西、江西、廣東、北京等地高級(jí)人民法院頒布的規(guī)范性文件中，明確將醫(yī)療事故鑒定優(yōu)先于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。①陜西、江西、廣東、北京等地高級(jí)人民法院頒布的“關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的意見(jiàn)”中均規(guī)定，在訴訟過(guò)程中，如果當(dāng)事人一方申請(qǐng)“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定”，而另一方則申請(qǐng)“醫(yī)療事故鑒定”，那么，法院“應(yīng)委托”或“應(yīng)先委托”進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。然而，構(gòu)成醫(yī)療事故并不是醫(yī)療損害責(zé)任成立的前提要件，因此，醫(yī)療事故鑒定實(shí)際上并不能為醫(yī)療糾紛的合理化解起到充分的證明作用。所以，改革醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度，擯棄醫(yī)療事故鑒定體制而實(shí)行單一司法鑒定制，可以有效降低鑒定次數(shù)，提高司法效率。當(dāng)然，目前市場(chǎng)化的司法鑒定機(jī)構(gòu)確實(shí)存在是否會(huì)有傾向患者的問(wèn)題而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不公平、司法鑒定不符合“同行鑒定同行”的原則而其專業(yè)性難以讓人信服等問(wèn)題。但這些問(wèn)題更多是如何設(shè)計(jì)鑒定體制以及如何對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政規(guī)制的問(wèn)題，這些并非是本文民事立法研究所能夠解決的。

第二，完善醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則和舉證責(zé)任。當(dāng)前的醫(yī)療損害責(zé)任制度讓受害患者一方來(lái)承擔(dān)侵權(quán)行為四個(gè)構(gòu)成要件，即違法行為、損害事實(shí)、因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任，而只在第58條規(guī)定了三種過(guò)錯(cuò)推定情形，這顯然加重了患者的舉證負(fù)擔(dān)。因此，在實(shí)行《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療損害過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的基礎(chǔ)上，援用有條件的過(guò)錯(cuò)推定和舉證責(zé)任緩和①在《侵權(quán)責(zé)任法草案》中，曾經(jīng)規(guī)定了因果關(guān)系舉證責(zé)任的緩和規(guī)則?！肚謾?quán)責(zé)任法草案》（第二次審議稿）第59條規(guī)定，患者的損害有可能是由醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成的，除醫(yī)務(wù)人員提供相反證據(jù)外，推定該診療行為與患者人身?yè)p害之間存在因果關(guān)系。，是非常必要的。這是矯正當(dāng)前醫(yī)患訴訟武器不平等的有效途徑。例如，患方無(wú)法以充分的證據(jù)舉證證明醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)的情況下，或者出現(xiàn)法律規(guī)定的特定情形，患方所為證明已達(dá)到證據(jù)規(guī)則所要求的標(biāo)準(zhǔn)，或者患方已證明醫(yī)方存在法律規(guī)定可以適用過(guò)錯(cuò)推定原則的情形時(shí)，可以將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)由醫(yī)方承擔(dān)。［7］這樣的歸責(zé)原則和舉證責(zé)任分配能夠適度調(diào)和當(dāng)前醫(yī)療損害糾紛中醫(yī)患雙方訴訟武器的極端不平衡，更重要的是讓《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定在實(shí)踐中能夠發(fā)揮應(yīng)有的功能。另外，醫(yī)療產(chǎn)品損害的無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任是否有利于醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展，在“醫(yī)藥分家”的改革趨勢(shì)下將醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為銷售者對(duì)待是否合理，這些問(wèn)題在新一輪立法過(guò)程中需要更多法理層面的探討。

第三，加強(qiáng)立法表述的確定性和可操作性。一是完善醫(yī)療水平的構(gòu)成要素。醫(yī)療水平是由地域、時(shí)間、資質(zhì)等要素構(gòu)成的。當(dāng)前，醫(yī)療損害責(zé)任制度規(guī)定的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，在文本表述上忽略了醫(yī)務(wù)人員所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件等方面的差異，與我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療資源不平衡的現(xiàn)狀不符。故應(yīng)從立法表述上將地域和機(jī)構(gòu)資質(zhì)特定化。二是在立法表述上適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)療技術(shù)操作的合法標(biāo)準(zhǔn)。前文述及，我國(guó)診療規(guī)范不足以涵蓋所有醫(yī)療領(lǐng)域，因此，以診療規(guī)范作為判斷醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)，就可能將多數(shù)合理的醫(yī)療行為推定為醫(yī)方過(guò)錯(cuò)。因此，應(yīng)在立法表述上增加“醫(yī)療常規(guī)”一詞并通過(guò)司法解釋加以明確其范圍，將同行公認(rèn)的專家意見(jiàn)、專家共識(shí)、指導(dǎo)原則等技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)作為判斷醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)。

《侵權(quán)責(zé)任法》在更高的法律位階上確立了醫(yī)療損害責(zé)任制度，科學(xué)分類醫(yī)療損害責(zé)任、統(tǒng)一將醫(yī)療損害責(zé)任作為醫(yī)療糾紛的訴訟案由、確立“以過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則為主、輔之以過(guò)錯(cuò)推定原則和無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則”的醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則體系、確定統(tǒng)一的損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，是一次成功的立法改革。同時(shí)，我們還應(yīng)注意到，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任制度的改革尚存在一些不足，如未規(guī)定科學(xué)的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度、未規(guī)定舉證責(zé)任緩和規(guī)則等，今后應(yīng)以立法修改或者司法解釋等方法進(jìn)一步完善。

［1］衛(wèi)計(jì)委：嚴(yán)重傷醫(yī)和醫(yī)鬧事件總體呈現(xiàn)減少趨勢(shì)［EB/OL］.（2016-02-25）［2017-01-15］.http：//news. xinhuanet.com/yuqing/2016-02/25/c_128749708.htm.

［2］全國(guó)人大常委會(huì)法制工作委員會(huì)民法室.〈中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法〉條文說(shuō)明、立法理由及相關(guān)規(guī)定［M］.北京大學(xué)出版社，2010：225.

［3］艾爾肯.醫(yī)療損害舉證責(zé)任之緩和規(guī)則［J］.北方法學(xué)，2014（5）：29.

［4］范文進(jìn).醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系舉證責(zé)任緩和制度的設(shè)計(jì)構(gòu)想——以〈侵權(quán)責(zé)任法〉第58條為例［J］.河北法學(xué)，2015（1）：175.

［5］艾爾肯，張榆.論醫(yī)療損害責(zé)任的完善——以〈侵權(quán)責(zé)任法〉第七章的規(guī)定為視角［J］.法學(xué)雜志，2010（12）：51.

［6］王利明.侵權(quán)責(zé)任法的中國(guó)特色［J］.法學(xué)家，2010（2）：85-94.

［7］楊立新.〈侵權(quán)責(zé)任法〉改革醫(yī)療損害責(zé)任制度的成功與不足［J］.中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)，2010（4）：12.

D923

A

金錦花（1979-），女，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，吉林大學(xué)政治學(xué)博士后流動(dòng)站研究員，研究方向?yàn)槊裆谭▽W(xué)。