王 貞，許朝暉，馬曉露，楊 冬

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.檢驗科；2.消化內(nèi)科，遼寧大連 116011)

·醫(yī)學(xué)教育·

建構(gòu)主義結(jié)合臨床路徑在實驗診斷學(xué)實習(xí)帶教中的應(yīng)用*

王 貞1，許朝暉1，馬曉露1，楊 冬2△

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.檢驗科；2.消化內(nèi)科，遼寧大連 116011)

實驗診斷學(xué)是將受檢者的離體標本通過試劑反應(yīng)、儀器測試、質(zhì)量控制和系統(tǒng)管理而得出的準確的檢驗結(jié)果科學(xué)地應(yīng)用于臨床診斷、鑒別診斷、疾病過程的監(jiān)測、療效判斷、預(yù)后推斷和疾病預(yù)防等方面，為了解疾病發(fā)生、發(fā)展提供信息，為醫(yī)生診斷治療及預(yù)防疾病提供依據(jù)的一門學(xué)科[1]。這一學(xué)科涉及了物理、化學(xué)、生化、病理、免疫、微生物、數(shù)理統(tǒng)計等多門醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，也涉及了內(nèi)、外、婦、兒等多個臨床學(xué)科，是一門連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，因而知識點和信息量非常龐雜。如何將紛繁復(fù)雜的知識有序傳授，讓學(xué)生融會貫通，一直以來都是實驗診斷學(xué)教學(xué)中值得探索的熱點。

建構(gòu)主義是一種認知理論，最早是由瑞士心理學(xué)家讓·皮亞杰于1966年提出，其核心理論是以主體已有的知識和經(jīng)驗為基礎(chǔ)的主動構(gòu)建[2-3]。臨床路徑(Clinical pathway)是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法。二者的有效結(jié)合能讓學(xué)生將疾病發(fā)生、發(fā)展過程與相關(guān)實驗室檢查數(shù)據(jù)有機結(jié)合，從而形成知識體系的合理建構(gòu)，便于理解。本文結(jié)合親身教學(xué)實踐，淺談建構(gòu)主義理論結(jié)合臨床路徑教學(xué)法在實驗診斷學(xué)實習(xí)帶教中的應(yīng)用體會。

1 引入建構(gòu)主義理論的應(yīng)用價值

建構(gòu)主義教學(xué)理論作為認知學(xué)習(xí)理論的一個重要分支，主張學(xué)習(xí)不是被動接收信息刺激，而是主動的建構(gòu)意義。學(xué)習(xí)主體根據(jù)已有的經(jīng)驗背景，對外部信息進行主動地選擇、加工和處理，從而獲得自身建構(gòu)，而非被動的知識傳授。在這種教學(xué)理念中，學(xué)生是主體，是知識的建構(gòu)者；教師是教學(xué)過程的組織者、指導(dǎo)者，意義建構(gòu)的幫助者、促進者，而不是知識的傳授者、灌輸者。建構(gòu)主義理論還強調(diào)結(jié)合學(xué)習(xí)者原有知識經(jīng)驗為背景接受學(xué)習(xí)，以各自背景作為產(chǎn)生新知識的增長點，具有個體化、情境化特點，每個學(xué)習(xí)者從自身角度出發(fā)，建構(gòu)對某一事物的各自看法。

醫(yī)學(xué)檢驗實習(xí)階段除了檢驗技術(shù)的實踐，實驗診斷思維的培養(yǎng)也很重要。大課講授由于時間關(guān)系，不宜滿堂采用討論式教學(xué)，而實習(xí)階段能夠一邊實踐一邊討論，因此尤其適合建構(gòu)主義教學(xué)理念的實施。建構(gòu)主義教學(xué)理念的核心要素，即“以學(xué)生為中心”的教學(xué)方法，強調(diào)學(xué)生對知識的主動探索、主動發(fā)現(xiàn)和對所學(xué)知識的綜合建構(gòu)，將這一理論指導(dǎo)臨床教學(xué)實踐，能避免單純討論式教學(xué)的隨意性、簡單性，通過引導(dǎo)學(xué)生對外部信息進行主動地選擇、加工和處理，從而獲得自身的意義建構(gòu)，通過教學(xué)討論使知識體系更加豐富和全面，能更好地將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)學(xué)倫理等多要素融入討論式實習(xí)帶教過程，達到更理想的教學(xué)效果，尤其適合在醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段應(yīng)用開展。

將建構(gòu)主義理論運用在醫(yī)學(xué)檢驗實習(xí)生臨床實習(xí)階段的培養(yǎng)中，首先要求學(xué)生應(yīng)掌握某種疾病相關(guān)實驗室檢驗項目，在學(xué)生理解疾病的病理病生過程和診斷標準后，鼓勵學(xué)生通過已有知識，認真總結(jié)每一個病例相關(guān)實驗室檢查的特點，注重對實驗室檢驗結(jié)果變化的細致梳理，構(gòu)建自身對疾病及實驗室檢驗結(jié)果的認知體系。在此過程中，引導(dǎo)學(xué)生反復(fù)強化理論知識，注重臨床病例實驗診斷思維的培養(yǎng)，做到循序漸進，舉一反三[4]。

2 臨床路徑教學(xué)法

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為的作用。臨床路徑是一種現(xiàn)代管理模式，是醫(yī)療工作者針對某種疾病的診斷、治療、檢查和護理所制定的一個有嚴格順序的、有準確時間要求的診療計劃，以減少治療恢復(fù)的延遲和醫(yī)療資源的浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)[5]。將臨床路徑引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程，即稱為臨床路徑教學(xué)法，該教學(xué)方法最早由美國哈佛醫(yī)學(xué)院實施[6]，國內(nèi)已經(jīng)有不少醫(yī)科院校將其應(yīng)用于內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等臨床學(xué)科的教學(xué)過程中[5,7-8]，近幾年才逐漸應(yīng)用到實驗診斷學(xué)的教學(xué)改革中[9]。

由于檢驗醫(yī)學(xué)分為臨床基礎(chǔ)檢驗、骨髓細胞學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)、分子生物學(xué)等亞專業(yè)，理論學(xué)習(xí)階段由各亞專業(yè)老師授課，基本模式是以實驗室檢驗項目為中心，重點講授檢驗項目的原理、實驗方法及臨床意義。在闡述臨床意義時，通常涉及很多臨床疾病，比如中性粒細胞增多，常見于急性感染或炎癥、廣泛組織損傷或壞死、急性大出血、急性失血、惡性腫瘤及白血病等疾病[1]，學(xué)生在學(xué)習(xí)時由于并未接觸內(nèi)科學(xué)知識，對這些疾病并沒有深入的認識，因而只能死記硬背。而在實習(xí)階段，學(xué)生已經(jīng)具備內(nèi)外婦兒等臨床課程的知識基礎(chǔ)，再從臨床路徑入手，邊實踐邊講解，更加有利于學(xué)生掌握檢驗項目的臨床意義。

應(yīng)用該理論的主要步驟應(yīng)根據(jù)所選用病種的臨床路徑表單來設(shè)計，不同病種的臨床路徑表單內(nèi)容各不相同，所涉及的實驗室檢查項目也大相徑庭。比如慢性粒細胞白血病，入院第一天即應(yīng)完成血常規(guī)，尿常規(guī)，肝、腎功能，血型等基本檢查，以明確患者的各臟器功能是否受損，重點啟發(fā)學(xué)生分析外周血血象變化：白細胞數(shù)增多，主要為中性中晚幼粒和桿狀核粒細胞，原始細胞5%～10%，嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞增多，可有少量有核紅細胞[10]。入院第2天應(yīng)該進行骨穿骨髓形態(tài)學(xué)、細胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查，若檢出Ph染色體(費城染色體)及BCR-ABL融合基因，則是慢粒的完整診斷，從而引出慢粒的MICM(細胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué))分型診斷標準，讓學(xué)生融會貫通曾經(jīng)學(xué)過的白血病實驗室診斷相關(guān)知識。應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法的要點，一定要選取和實驗室檢查結(jié)果聯(lián)系緊密的病種，這樣在臨床路徑表單中，才會反復(fù)出現(xiàn)相關(guān)的實驗室檢查項目，才有利于老師在帶教過程中啟發(fā)學(xué)生分析該項目的臨床意義及其與某種或某類疾病的關(guān)聯(lián)。

3 建構(gòu)主義結(jié)合臨床路徑的教學(xué)實施方法和應(yīng)用實例

將建構(gòu)主義與臨床路徑教學(xué)法相結(jié)合的新方法應(yīng)用于實習(xí)生教學(xué)中，主要有3個步驟，首先需要建立某種疾病的相關(guān)“情境”，可以通過列舉臨床病例或者以呈現(xiàn)化驗單的形式讓學(xué)生身處其中，由淺入深設(shè)問，循循善誘，充分發(fā)揮學(xué)生建構(gòu)知識的主動性，提高其分析問題、解決問題的能力，從而促進實驗診斷思維的培養(yǎng)。其次，在“情境”教學(xué)過程中，應(yīng)結(jié)合衛(wèi)計委頒布的臨床路徑表單，在設(shè)問環(huán)節(jié)考慮各知識點的難易程度，逐步深入，讓學(xué)生通過知識的建構(gòu)與整合，自行選擇正確合理的實驗室檢驗項目，以達到掌握這些檢驗項目臨床意義的教學(xué)目的。最后，教師總結(jié)分析整個流程，提煉精要內(nèi)容，強化知識要點，以利于學(xué)生進一步消化吸收。

在實施建構(gòu)主義與臨床路徑教學(xué)法相結(jié)合的新教學(xué)方法時，有兩點需要帶教老師事先關(guān)注：(1)在挑選帶教病例時，應(yīng)明確衛(wèi)計委頒布的臨床路徑病種是否適合帶教過程，也就是其疾病診治及轉(zhuǎn)歸的過程中是否與某項或某幾項實驗室檢查密切相關(guān)，只有關(guān)系密切，才能更好地結(jié)合實驗室檢查結(jié)果設(shè)計病例過程。(2)教師應(yīng)具有較全面的診斷學(xué)知識儲備，不僅僅局限于實驗室診斷領(lǐng)域，還應(yīng)熟悉臨床診斷學(xué)、影像學(xué)診斷的相關(guān)知識，這樣在分析病例的臨床過程時，所涉及的相關(guān)知識才能運用自如。

對于建構(gòu)主義與臨床路徑教學(xué)法相結(jié)合的新教學(xué)方法的評價，可以采用分組教學(xué)并比較各組學(xué)生的考試或考核成績。將進入醫(yī)院檢驗科的檢驗醫(yī)學(xué)實習(xí)生隨機分為兩組，一組采用建構(gòu)主義與臨床路徑教學(xué)法相結(jié)合的新教學(xué)方法進行實習(xí)帶教，另一組則按檢驗科工作程序常規(guī)帶教。實習(xí)階段結(jié)束后，進行檢驗各專業(yè)知識的綜合考試，比較兩組學(xué)生考試成績有無統(tǒng)計學(xué)差異；或者組織檢驗科負責(zé)實習(xí)帶教的各專業(yè)專家，準備各專業(yè)面試試題，對入組的所有學(xué)生進行集體考核，統(tǒng)一打分，取專家組的平均分為學(xué)生的考核成績，比較兩組學(xué)生的面試考核成績差異有無統(tǒng)計學(xué)意義。

以自身免疫性溶血性貧血(后簡稱溶貧)為例，重點闡述新教學(xué)方法的實施過程。首先給學(xué)生描述一典型溶貧病例，呈現(xiàn)一張血常規(guī)+網(wǎng)織紅細胞的化驗單，提示貧血和網(wǎng)織紅細胞顯著增高，白細胞和血小板均正常。此時可設(shè)問：網(wǎng)織紅細胞升高反映什么問題，常見于什么樣的貧血？學(xué)生回答后，可簡要概括總結(jié)(反映骨髓紅系生成旺盛，最常見于溶貧)，為下一個問題做好鋪墊：溶貧有哪些類型，各自的診斷實驗是什么？這個知識點較上一個復(fù)雜，需要教師適當提示，待學(xué)生充分回憶起之前所學(xué)過的關(guān)于溶貧分類的相關(guān)內(nèi)容后，總結(jié)歸納，最后將落腳點指向自免溶貧，引出抗人球蛋白試驗(coomb′s test)，重點講解其原理及臨床意義。學(xué)生實習(xí)過程中已操作過該實驗，因而更加容易理解并掌握。第3層次設(shè)問可結(jié)合衛(wèi)計委自免溶貧臨床路徑表單，患者入院前兩天應(yīng)該做何檢查，住院期間應(yīng)監(jiān)測什么指標，為什么？在教師的提示下，學(xué)生基本能回答出血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞、血漿游離血紅蛋白和結(jié)合珠蛋白、膽紅素、尿膽原、尿含鐵血黃素等溶貧篩查試驗，以及抗人球蛋白試驗、單價抗體測紅細胞膜附著的免疫球蛋白G(IgG)和補體C3、冷凝集素試驗及冷熱溶血試驗。此時教師需要進一步解釋冷凝集素試驗及冷熱溶血試驗，前者用來診斷冷凝集素綜合征，后者用于診斷陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥，但需要結(jié)合患者病史，如前者可出現(xiàn)寒冷環(huán)境下出現(xiàn)耳廓、鼻尖及手指發(fā)紺，加溫后消失；后者受涼后血紅蛋白尿發(fā)作，發(fā)作時出現(xiàn)貧血且進展迅速，讓學(xué)生理解任何疾病的診斷都不能完全依賴實驗室結(jié)果，需要結(jié)合各方面臨床資料，綜合分析判斷。住院期間應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)和網(wǎng)織紅細胞，目的在于觀察治療是否有效，貧血是否改善。最后，教師歸納總結(jié)自免溶貧的實驗室診斷路徑加強學(xué)生理解記憶。

綜上所述，將建構(gòu)主義與臨床路徑教學(xué)法相結(jié)合，讓學(xué)生在某種疾病的相關(guān)“情境”中，以臨床路徑表單為設(shè)問基礎(chǔ)，通過對知識點的細致梳理，學(xué)生在老師的引導(dǎo)下，自行對知識進行建構(gòu)與整合，對實驗室檢驗項目做出正確合理的判斷選擇，并將實驗室檢驗項目結(jié)果的變化與疾病發(fā)生、發(fā)展過程相聯(lián)系，對于學(xué)生實驗診斷思維的培養(yǎng)能起到良好的促進作用。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.045

2015年度大連醫(yī)科大學(xué)本科教學(xué)改革研究項目(DYLX15064)。 作者簡介：王貞(1978-)，副主任技師，博士，主要從事臨床基礎(chǔ)檢驗、血液學(xué)檢驗及實驗診斷學(xué)教學(xué)方面研究?！?/p>

G424.1

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2016-10-15)