林星星 盧華蘋

浙江大學附屬第二醫(yī)院 浙江省杭州市 310009

一例以耳部癥狀為首發(fā)的恙蟲病患者的護理

林星星 盧華蘋

浙江大學附屬第二醫(yī)院 浙江省杭州市 310009

探討臨床少見的以耳部癥狀為首發(fā)的恙蟲病病人的護理，進行癥狀的觀察、藥物治療及護理、預防并發(fā)癥、心理護理。早期確診、積極對癥治療、嚴密病情觀察、細致護理是治療恙蟲病的關鍵。同時使護理人員了解恙蟲病疫情，提高護理質(zhì)量。

恙蟲病；護理

恙蟲病 (tsutsugamushi disease)又名叢林斑疹傷寒 (scrub typhus)，是由恙蟲病立克次體(rickettsia tsutsuga- mushi，Rt)引起的急性傳染病，系一種自然疫源性疾病，嚙齒類為主要傳染源，傳播媒介為恙螨幼蟲。本病起病急，有高熱、毒血癥、皮疹、焦痂和淋巴結(jié)大等臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)多樣、復雜，并發(fā)癥多，臨床誤診率高達47%[1]。臨床表現(xiàn)一般為突然起病、發(fā)熱、叮咬處有焦痂或潰瘍、皮疹、局部淋巴結(jié)及肝脾腫大等。其中以耳部癥狀為首發(fā)癥狀的病例,臨床上容易誤診為耳科系統(tǒng)疾病。很多部分地區(qū)因醫(yī)務人員的認識不足而使該病成為“發(fā)熱待查”的常見病因[2]?，F(xiàn)將1例反常癥狀出現(xiàn)的恙蟲病報告如下：

1 臨床資料

患者，女，54歲。因無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)右耳三角窩一水泡樣物，稍痛，水泡裂開后出現(xiàn)耳痛6天，加重1天后發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，當?shù)蒯t(yī)院就診，予以住院治療，予以頭孢曲松抗感染、甲強龍抗炎等治療，右耳痛稍好轉(zhuǎn)，體溫仍反復升高40℃，患者為求進一步診治來我科急診就診，急查血常規(guī)(全血)：白細胞計數(shù)4.7×109/L、中性粒細胞百分比89.6%， C反應蛋白(血清)：C-反應蛋白88.7mg/L，門診擬“右耳痛待查”收入院?；颊卟〕痰?天出現(xiàn)散在紅色皮疹，累積胸腹部、背部及四肢，隱蔽處有焦痂伴破潰。查體：心肺聽診無異常，顏面潮紅，咽充血，扁桃體無腫大。入院后患者自訴一直居住在當?shù)剞r(nóng)村且在半個月前曾在田間作業(yè)，而后出現(xiàn)耳部不適癥狀，后經(jīng)感染科會診，考慮恙蟲病原體感染，予以舒普深2g Q8H聯(lián)合米諾環(huán)素100mg Q12h抗感染，其中米諾環(huán)素首量加倍，同時監(jiān)測血、尿常規(guī)，血生化。病程中患者神志清、精神較差，飲食、睡眠較差，大小便正常，體重無明顯變化?；颊咦≡捍_診后給予對癥處理，及時用藥，精心護理。同時注意保護肝、腎、心等重要臟器,維持水、電解質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥。經(jīng)過治療患者住院時間12天，痊愈出院。

2 護理

2.1 高熱的護理

患者入院后要立即妥善安置協(xié)助臥床休息，嚴密觀察體溫變化，觀察熱型及伴隨癥狀，正確記錄，及時報告。指導患者飲水3000mL/d，如出汗較多，體液丟失過多，及時報告主管醫(yī)生予及時補充電解質(zhì)，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的情況。另外，高熱后出汗多者要及時更換衣服，注意保暖。根據(jù)病情酌情采取物理降溫或藥物降溫。密切觀察患者用藥反應、脈搏、呼吸、血壓和面色的變化，如有異常，立即通知醫(yī)師處理。

2.2 皮膚的護理

焦痂和潰瘍的護理關鍵是預防繼發(fā)感染。由于焦痂多出現(xiàn)在身體比較隱蔽的部位，因此，每班交接班時及處理焦痂前都要動態(tài)評估傷口及全身皮膚情況，觀察皮疹的性質(zhì)、形態(tài)、分布及消長情況，焦痂與潰瘍的形狀、部位、大小，以及是否繼發(fā)感染等。指導患者在皮膚瘙癢時可用手輕輕拍打皮膚，而不可用力搔抓。焦痂周圍每日用2%碘酒燒灼后再用75%酒精脫碘，潰瘍面以過氧化氫溶液清洗后用慶大霉素濕敷或遵醫(yī)囑給予爐甘石涂擦。同時要保護焦痂周圍皮膚的清潔干燥，保持床單位清潔干燥，穿著柔軟純棉的衣服，每日用溫水擦身。做好宣講告知患者不可強行撕脫痂皮，讓痂皮自行脫落。此個案患者，出院時焦痂均已脫落，無并發(fā)傷口感染。

2.3 并發(fā)癥的護理

恙蟲病可損害肝、肺、腎、腦、心臟從而引起相關臟器的并發(fā)癥[3]。發(fā)病時間越長，有效抗病原治療時間越長，并發(fā)器官功能損害越明顯，發(fā)生多器官功能損害以至衰竭的機會越大，病死率越高[4]。如出現(xiàn)肝功能損害時，盡量臥床休息，避免下床活動，進食清淡易消化飲食，禁煙禁酒，避免服對肝臟有損害的藥物，并按醫(yī)囑使用降酶、護肝、抗感染等藥物。如出現(xiàn)心肌損害時，絕對臥床休息，在床上解大小便，嚴格控制補速度和補液總量，防止心力衰竭的發(fā)生；對呼吸困難的患者應半臥位休息，給予吸氧。如出現(xiàn)支氣管肺炎，要保持病房內(nèi)空氣流通，控制輸液速度，避免肺水腫的發(fā)生，給予霧化吸入,定時翻身扣背，鼓勵咳嗽咳痰，必要時給予吸痰。同時在護理病程中做好有效的溝通，主動傾聽患者的主訴，有無咳嗽咳痰、呼吸困難，頭痛頭暈等癥狀，觀察心率，心律的變化，并及時復查肝功能，腎功能等實驗室指標。

2.4 用藥護理

在用藥過程中，要密切觀察患者有無消化道癥狀，如惡心、嘔吐等。恙蟲病原體在不同地區(qū)、不同區(qū)間的抗原性有較大差異,對人的致病力也不相同,故各區(qū)域的發(fā)病率、復發(fā)和病情輕重也很不一致[5]。因此要根據(jù)實際情況選擇抗生素，在用藥過程中注意滴速不宜過快，避免空腹用藥，防止胃腸道反應；嚴重肝病患者不能使用，用藥期間定期檢查肝功能；其他反應如厭食,陰道炎,頭暈或呼吸困難，皮疹，瘙癢等要及時匯報醫(yī)生，對癥處理。

2.5 心理護理

護理過程中醫(yī)務人員提供心理支持，有利于病情康復。由于患者突然急性起病，且對恙蟲病防治知識缺乏了解，對疾病的未知、擔心預后，在確診病情后應立即向患者介紹恙蟲病有效的治療方案和成功病例，樹立患者及家屬的信心。因患者同時伴有發(fā)燒、皮疹、焦痂，精神偏軟，比較焦慮，責任護士應及時解釋安慰和鼓勵，告知患者及家屬該病治愈后可獲得持久的免疫力，消除患者的焦慮情緒，同時在護理的過程中向患者講解每項化驗、治療、護理的目的，可使患者積極配合治療。

3 討論

通過對此個案的學習可以發(fā)現(xiàn)人們普遍存在對恙蟲病知識的缺乏，田間勞作時因未能扎緊衣袖及褲口，甚至將小孩帶到田間，使恙螨得以在人體較隱蔽的部位生長繁殖。臨床上應做好宣教避免在草地上坐臥及在雜草灌木上晾曬衣服，野外作業(yè)時，應束緊袖口、領口及褲腳口，身體外露部位涂擦避蚊劑，野外作業(yè)回來后，應立即更衣洗澡。恙蟲病在臨床上多數(shù)病人就診被延誤。所以在臨床上護士可以通過護理而進一步的學習，從而正確掌握該病的特點，用豐富的知識和技能對患者進行有針對性的護理，能有效的促進患者的康復。

[1]趙春菱,楊振,饒麗霞等.誤診疾病數(shù)據(jù)庫2005-2012年單病種誤診文獻研究：恙蟲病[J].臨床誤診誤治,2015,28(04):1-4.

[2]肖二輝,康誼,魏君鋒等.374例不明原因發(fā)熱患者病因分析[J].中華傳染病雜志,2014,32(06):349-352．

[3]李奕龍.恙蟲病致多系統(tǒng)多臟器損害48例臨床分析[J].廣西醫(yī)學,2011,33(11):1529-1530.

[4]廖云珍，葉曉光，卓樹洪.恙蟲病200例的臨床救治[J].廣東醫(yī)學,2013,34(05):735-737．

[5]BraberA,van Zanten AR.Unravelling post-ICU mortality：predictors and causes of death[J].Eur J Anae sthesiol,2010,27(05):486-490.

（通訊作者：盧華蘋）

文章來源2191035@zju.edu.cn