李全義，閆 明

·專家論壇·

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術治療腰椎疾病與創(chuàng)傷的方法與策略

李全義，閆 明

經(jīng)過10余年的發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡手術在國內(nèi)迅速全面開展。本文就目前國內(nèi)外通過脊柱內(nèi)鏡治療腰椎疾病與創(chuàng)傷的主要手術方式，根據(jù)各術式的原理、解剖、特點、適應證、優(yōu)缺點，分析各術式在臨床應用中的策略，以便在臨床工作中能夠合理準確選擇手術方式，為腰椎疾病與創(chuàng)傷的脊柱內(nèi)鏡治療提供一定的思路。

內(nèi)鏡技術； 腰椎疾病； 創(chuàng)傷； 脊柱

隨著可視和內(nèi)鏡技術的發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術日益成為腰椎疾病與創(chuàng)傷治療的主要方法，被醫(yī)患雙方所接受，獲得了快速發(fā)展和廣泛應用[1]。隨著脊柱內(nèi)鏡治療腰椎疾病與創(chuàng)傷手術方法的快速發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡的初學者眼花繚亂，手術的安全性和有效性難以實現(xiàn)，以至于脊柱內(nèi)鏡手術的并發(fā)癥增多、復發(fā)率增高。因此脊椎內(nèi)鏡手術方法的規(guī)范化和合理化的問題亟待解決[2]。本文從YESS(Yeung endoscopy spine system)技術、TESSYS(transforaminal endoscopic surgical system)技術、UlESS(underlarminar endoscopic surgical system)技術三種基本技術及其衍生出來的各種方法入手，分析各技術的原理、解剖、特點、適應證、優(yōu)缺點，以便在臨床工作中能夠合理準確選擇手術方式，為腰椎疾病與創(chuàng)傷的脊柱內(nèi)鏡治療提供一定的思路。

1 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術

1.1 YESS技術 1983年Kambin從椎間孔解剖上提出了“安全三角”概念，開啟了脊柱內(nèi)鏡椎間孔入路新時代。2002年Yeung研發(fā)了脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，集出入水、冷光源、攝像、操作通道于一體的多通道、廣角操作系統(tǒng)，形成了獨特的脊柱內(nèi)鏡理念和操作技術，即YESS技術。Yeung提出選擇性椎間盤摘除(selective endoscopic discectomy，SED)的原則，該技術秉承了inside-out的理念，先行椎間盤盤內(nèi)摘除，再進行盤外摘除。強調(diào)入點穿刺的重要性、穿刺規(guī)范、體位舒適、安全性高。YESS技術強調(diào)工作通道與椎間隙成平行關系，橫斷面上穿刺路徑與兩側關節(jié)突連線成25°～30°。

由于YESS技術的理念，靶點是椎間隙后部分，其適應證是包容性椎間盤突出、年輕患者，常適用于化學融核技術、臭氧治療、射頻消融治療等穿刺微創(chuàng)技術。缺點是顯露硬膜囊神經(jīng)根較差，對椎管及神經(jīng)根的顯露需要做椎間孔成形，磨除部分關節(jié)突，擴大椎間孔可視角度，也可以摘除部分游離椎間盤。

1.2 改良YESS技術(簡式技術) 由于YESS技術顯露硬膜囊神經(jīng)根較差，2006年張西峰等[3]提出了改良YESS技術，將工作通道從椎間孔側方進入椎管，穿刺路徑與兩側關節(jié)突連線成15°，優(yōu)點是越過了小關節(jié)突對工作通道的遮擋，提高了硬膜囊和神經(jīng)根的可視度。

改良YESS技術繼承了YESS技術inside-out的核心技術，不拘泥于穿刺針與椎間隙一定平行的原則，X線正位片上允許向頭側傾斜30°，側位片上允許向頭側傾斜55°，大于以上角度需做小關節(jié)成形。本改良技術兼具多種方法特色，主要特點是簡和變。優(yōu)點：快、準、寬；缺陷：變，新手上手較慢。因為該術式的穿刺角度靈活，需要根據(jù)患者解剖和病理改變的不同，使用不同的穿刺角度。重視醫(yī)師手感和患者感覺回饋是改良技術的核心，術前可在CT或MRI圖像上測量穿刺角度和旁開中線距離，靶向穿刺，基本理念是“面對后縱韌帶邊緣”(face to margin of posterior ligament)，對于處理復雜性和復發(fā)性腰椎間盤突出癥病例優(yōu)勢明顯[4]。

1.3 TESSYS內(nèi)鏡技術 2006年Hoogland等[5]在YESS技術基礎上進行擴展，仍然通過椎間孔入路，通過椎間孔成形，在直視下直達椎體后緣突出椎間盤部位，可摘除各型椎間盤突出，同時能處理側隱窩狹窄和神經(jīng)根管狹窄，而且使得神經(jīng)根直視下減壓成為可能，該技術被稱為TESSYS技術，主要理念是outside-in，由盤外到盤內(nèi)。TESSYS技術的穿刺靶點是椎體后緣，該術式分三大步驟：(1)定位、穿刺、椎間孔成形、置入工作套管；(2)纖維環(huán)成型、髓核摘除以后韌帶成型等，神經(jīng)腹側減壓；(3)同時可進行黃韌帶部分切除、增生骨贅切除、側隱窩擴大、神經(jīng)根松解等，神經(jīng)背側減壓。大量臨床研究充分證實該術式療效好、康復快、損傷小，減輕術后疼痛效果明顯優(yōu)于開放手術，術后數(shù)小時可恢復日?；顒?，是最微創(chuàng)的椎間盤摘除手術[6-7]。

1.4 改良TESSYS技術(BEIS技術) 白一冰等[8]2014年經(jīng)過多年臨床研究和經(jīng)驗積累，在TESSYS技術基礎上進行改進，稱為BEIS技術(broad easy immediate surgery)。B：更寬廣的手術視野、適應證和擴展空間；E：易為患者接受并學習；I：立即見效并近距離直接處理病灶；S：可視、解剖清楚的標準化手術。該技術的特點是改變了TESSYS技術水平或略帶頭傾角度的入路，頭傾角度由20°～25°加大到60°～70°，同時強調(diào)擴孔到椎管中央，正位透視到大棘突連線。頭傾角加大的解剖依據(jù)是術中操作遠離上關節(jié)突直接進入椎間孔，避免了出血過多，也易于穿刺置管。該技術的優(yōu)點是神經(jīng)根與硬膜囊腹側減壓，手術目標或靶點是神經(jīng)根及硬膜囊的頭尾背腹和對側探查及減壓，將內(nèi)鏡技術適應范圍拓展到腰椎管狹窄癥，甚至腰椎滑脫等，也可以應用該技術取出在脊柱創(chuàng)傷后掉入椎管的骨折塊，或者擴大創(chuàng)傷后造成的椎管狹窄。

1.5 iLESSYS技術 2006年Ruetten最早報道完全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙入路(interlaminar endoscopy spine system，iLESSYS)摘除突出椎間盤髓核組織。iLESSYS解剖入路為脊柱外科醫(yī)師熟悉，術中透視少，不受高髂嵴、椎間孔周界、背根神經(jīng)節(jié)及出行神經(jīng)根限制等優(yōu)勢，擴大了經(jīng)皮內(nèi)鏡適應范圍。尤其適用于L4～5、L5～S1突出、腋下型椎間盤突出。還適用于游離脫垂型椎間盤突出、復發(fā)型椎間盤突出、突出鈣化、韌帶肥厚、活檢或椎間盤感染清創(chuàng)等。其不足為：因椎板間隙寬度、椎管容積限制，僅適用于L4～5、L5～S1節(jié)段，不能適用于椎間孔型、極外側型椎間盤突出。另外本術式麻醉一般要選擇全麻，而且工作套管進入椎管一定程度干擾椎管內(nèi)結構。越來越多文獻表明，iLESSYS技術能達到與傳統(tǒng)開放手術和顯微內(nèi)窺技術(MED)手術相同的療效，甚至更好，而且大大減少了患者的創(chuàng)傷和經(jīng)濟開支[9]。

1.6 ULESS技術 2014閆明經(jīng)過多年臨床實踐，提出ULESS技術，即經(jīng)椎板下內(nèi)鏡技術，因為靶點就是椎管，也叫椎管鏡技術。該術式通過側后方或椎板下入路，能夠做到俯視神經(jīng)根和硬膜囊。ULESS入路可根據(jù)腰椎疾病的臨床特點決定導桿尖端定位點：(1)導桿尖端位置在關節(jié)突腹側，嵌入關節(jié)骨質(zhì)內(nèi)(針對側隱窩狹窄脫出下移)；(2)導桿尖端位置在關節(jié)突關節(jié)間隙或椎板邊沿(針對中央管狹窄和胸椎椎管狹窄)；(3)導桿尖端位置在下關節(jié)突腹側，上關節(jié)突尖端(針對中央管狹窄和突出上移)；(4)高髂嵴時無視髂骨技術(針對L5～S1各型突出)。無論導桿尖端定位點在何種位置，均是將工作套管置入后側黃韌帶和椎板間隙內(nèi)，充分松解神經(jīng)根和硬膜囊，腹側背側雙側減壓，使神經(jīng)根和硬膜囊能夠得到270°甚至360°減壓。同時該技術靶點為椎管，同樣可以應用該技術取出在脊柱創(chuàng)傷后掉入椎管的骨折塊，或者擴大創(chuàng)傷后造成的椎管狹窄，甚至用于在腰椎內(nèi)固定術后的椎管狹窄的減壓，也就是用于翻修手術。

2 腰椎疾病與創(chuàng)傷內(nèi)鏡技術治療應用策略

脊柱內(nèi)鏡手術的開展為腰椎疾病與創(chuàng)傷的治療帶來了新契機，要獲得與開放手術相同或更好的效果，需要嚴格選擇手術適應證，準確把握疾病的病理因素，應用正確合理的手術方式，精準切除病變組織，才能在微創(chuàng)下獲得滿意的療效。

2.1 扎實的解剖基礎和良好的空間想象力 初學者對椎間孔、神經(jīng)根、硬膜囊、關節(jié)突之間的空間關系要有明確的認識，對脊柱內(nèi)鏡的各結構要熟悉規(guī)格操作，各組織在鏡下的表現(xiàn)也要心中有數(shù)，可以減少誤切損傷和并發(fā)癥發(fā)生。鏡下各組織特點：椎間盤髓核組織為純白色棉花團樣松軟組織，染色后為藍色；黃韌帶為淡黃色致密纖維組織；神經(jīng)根硬膜囊及肌肉組織為粉紅色，有紋理、有彈性、松解可移動。

在切除病變組織時可按一定空間順序進行，首先進行突出椎間盤組織切除，這樣可以快速建立一個大的空間，實現(xiàn)對神經(jīng)根和硬膜壓迫的解除，再減壓黃韌帶及關節(jié)突背部增生組織，最后探查椎管腹側上下空間及椎管游離組織，因出口根一般不受壓，不做常規(guī)探查，除非患者有出口根癥狀或者有輔助檢查陽性提示。

2.2 嚴格掌握手術指征，階梯化逐步學習 內(nèi)鏡技術作為一種相對新型的手術方法，對于致力于脊柱微創(chuàng)治療的醫(yī)生，需要循序漸進地進行學習。掌握技術的初始階段，YESS技術是由外向內(nèi)進行減壓，椎板間入路也是外科醫(yī)生熟悉的入路，相對其他技術要安全易學許多；另外選擇相對簡單的L4～5單純型椎間盤突出入手，逐漸擴展到L5、S1椎間盤突出，或其他節(jié)段椎間盤突出，以上技術熟練掌握后，再逐漸開展腰椎管狹窄癥的內(nèi)鏡治療，多節(jié)段腰椎管狹窄癥、穩(wěn)定型腰椎滑脫癥、腰椎創(chuàng)傷骨折塊減壓、腰椎感染性疾病和創(chuàng)傷等?？傊?，根據(jù)自己對技術的認知和熟練程度選擇合適的患者和自己最拿手的術式，才能取得良好的臨床效果。對于如何選擇以上提到的術式，筆者的經(jīng)驗是根據(jù)致病因素和病例特點選擇技術方法：年輕患者包容性突出或中央型突出，或復發(fā)性腰椎間盤突出再次手術，選擇YESS技術；外側型椎間盤突出、側隱窩狹窄等以神經(jīng)根脊髓腹側致壓因素為主病變，選擇TESSYS技術；椎管狹窄、側隱窩狹窄、黃韌帶骨化、關節(jié)突增生內(nèi)聚等背側壓迫為主要致壓因素病變，選擇ULESS技術方法。選擇合適的適應證，不至于過度醫(yī)療，將不需手術的患者列入選擇內(nèi)鏡手術之列，造成不必要的損傷；也不會將需要開放手術的病例進行微創(chuàng)手術，達不到臨床預期效果，如嚴重的多節(jié)段椎管狹窄、椎體節(jié)段不穩(wěn)定是現(xiàn)階段脊柱內(nèi)鏡技術所不及的，應避免選擇內(nèi)鏡手術[10]。

2.3 分析利弊，活學活用 任何方法都有自身的長處和不足，醫(yī)者只有正確認識方法的適應證和優(yōu)缺點，才能揚長補短，正確選擇方法，合理應用內(nèi)鏡技術。YESS技術安全，顯露間盤組織有優(yōu)勢，也可能成為日后內(nèi)鏡下融合技術的合理術式，但對椎管的顯露和病變組織切除療效欠佳。TESSYS技術靶點在椎體后緣，向前可進入椎間盤，向后切除部分關節(jié)突黃韌帶可進入椎管，具有視野寬廣的優(yōu)點，但其對黃韌帶骨化、側隱窩狹窄、嚴重椎管狹窄患者顯露不足。ULESS技術直接進入椎管，減壓充分，可克服以上術式的缺點，但技術要求高，需要具有一定的內(nèi)鏡技術基礎才能掌握。另外本術式切除關節(jié)突及部分骨質(zhì)后是否影響腰椎穩(wěn)定性仍存在爭議，還需臨床中驗證。對于高髂嵴、椎管游離型間盤突出、L5、S1椎間盤突出患者可選擇椎板間入路，可有效減少椎管內(nèi)間盤殘留，獲得滿意療效。沒有最好的術式，只有最好的術者。

總之，脊柱內(nèi)鏡技術治療腰椎疾病及創(chuàng)傷具有廣闊的應用前景，不僅對退變性疾病，而且對腰椎骨折、腫瘤、感染等疾病的診治都具有很大的優(yōu)越性，創(chuàng)傷小，療效可靠。脊柱內(nèi)鏡在未來的發(fā)展不僅只是應用于單純的摘除和減壓，經(jīng)內(nèi)鏡下椎間盤融合、人工椎間盤置換術、干細胞移植、硬膜外腔鏡治療等也將會成為現(xiàn)實。要想成為一名優(yōu)秀的脊柱微創(chuàng)醫(yī)師，必須有較強的理論基礎，對每例患者的病理改變有客觀精確的診斷，不拘泥于術式，靈活運用，才能合理有效地應用脊柱內(nèi)鏡技術治療腰椎疾病和創(chuàng)傷，才能獲得與開放手術同樣滿意或更好的療效。

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(本文編輯： 黃利萍)

Methods and strategies of application of percutaneous spinal endoscopic technology in treatment of lumbar disease and trauma

LIQuan-yi1，YANMing2
(1.Shaanxi Provincial People’s Hospital, Xi’an 710068, China；2.The First Hospital of Jilin University, Changchun 130021, China)

With more than ten years of development, spine endoscopic surgery has been widely launched in China. With main operative methods of endoscopic treatment for lumbar spine disease and trauma at home and abroad nowadays, this study analyzes the operation strategy in its clinical application according to the principle, anatomy, characteristics, indications, advantages and disadvantages of each technique, so that we can accurately select the right surgical method in clinical practice, and provide reference in spine endoscopic treatment for lumbar diseases and trauma.

endoscopic technology; lumbar disease; trauma; spine

710068 西安，陜西省人民醫(yī)院，西安交通大學第三

附屬醫(yī)院(李全義)； 130021 長春，吉林大學第一醫(yī)院(閆明)

1009-4237(2017)07-0481-03

R 681.5

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.001

2017-04-17；

2017-06-14)