■尚淑賢 顏 艷 吳曉初

中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所北京協(xié)和醫(yī)學院《中華皮膚科雜志》編輯部，江蘇省南京市蔣王廟街12號 210042

隨機對照臨床試驗(RCT)是臨床決策和制定診療方案最有力的證據(jù)來源，試驗報告的質(zhì)量和透明度是分析一項試驗是否客觀、可靠的基本依據(jù)[1-2]。為了客觀地評估RCT報告的質(zhì)量，1996年，國際著名醫(yī)學和統(tǒng)計學專家組成CONSORT小組合作制定發(fā)布《臨床試驗報告的統(tǒng)一標準》(以下簡稱“CONSORT聲明”)，規(guī)定了RCT報告應該包含的必要條目，2001年和2010年先后兩次修訂。迄今，已有585種醫(yī)學期刊在稿約中聲明遵守CONSORT聲明，要求RCT報告包含CONSORT中的必要條目，占美國《醫(yī)學索引》(IM)收錄的核心醫(yī)學期刊總數(shù)的50%以上[3]。

有調(diào)查顯示，63%的內(nèi)科醫(yī)師僅僅通過閱讀內(nèi)科雜志的摘要獲取醫(yī)學信息[4]。很多文摘數(shù)據(jù)庫僅收錄文章摘要，對于只能通過這些數(shù)據(jù)庫獲取文章內(nèi)容的讀者(例如部分發(fā)展中國家的讀者)而言，摘要意味著文章全部信息的唯一來源。非英文期刊的英文摘要對于母語為其他語言的大部分讀者來說也意味著文章的全部信息來源。可見，摘要是文章內(nèi)容的重要顯示窗口，摘要的質(zhì)量，尤其是RCT摘要的質(zhì)量至關重要，如果摘要報告質(zhì)量低下，誤導文獻質(zhì)量評價，可能會導致臨床決策錯誤，危及患者。針對這一情況，CONSORT小組在CONSORT聲明的基礎上，于2008年制定發(fā)布《期刊與學術會議論文摘要中報告隨機對照試驗的CONSORT聲明》(以下簡稱“摘要CONSORT”)，用于改善期刊和會議論文集中RCT摘要報告的質(zhì)量，幫助讀者快速分析研究的有效性和可用性[5-6]。自摘要CONSORT發(fā)布以來，許多國內(nèi)外學者據(jù)此評估摘要質(zhì)量[1-2，7-14]。其中，國外分析較多的為《美國醫(yī)學會雜志》(JAMA)、《新英格蘭醫(yī)學雜志》(NEJM)、《柳葉刀》(TheLancet)、《英國醫(yī)學雜志》(BMJ)和《內(nèi)科學年鑒》(AIM)發(fā)表的RCT摘要的報告質(zhì)量[1，8-9]。國內(nèi)Chen等[7]曾于2010年依據(jù)摘要CONSORT評價《中華醫(yī)學雜志》《中華內(nèi)科雜志》《中華外科雜志》《中華婦產(chǎn)科雜志》《中華兒科雜志》5種高影響力醫(yī)學期刊1998—2007年刊登的RCT摘要，發(fā)現(xiàn)摘要質(zhì)量偏低。近年來，學者陸續(xù)評估部分醫(yī)學領域內(nèi)的RCT摘要報告質(zhì)量[2，10-14]。2008年以后，針對國內(nèi)優(yōu)秀醫(yī)學期刊RCT摘要的質(zhì)量和改進措施的研究鮮有文獻報道。因此，本文選擇7種優(yōu)秀中文臨床醫(yī)學期刊，依據(jù)摘要CONSORT評估2013(或2011)—2016年發(fā)表的RCT摘要報告質(zhì)量，與國內(nèi)外類似研究比較，以期發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)醫(yī)學期刊RCT摘要報告中存在的共性問題，為改進RCT摘要報告質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在萬方數(shù)據(jù)庫檢索《中華兒科雜志》《中華內(nèi)科雜志》《中華眼科雜志》《中華醫(yī)學雜志》《中華外科雜志》《中華婦產(chǎn)科雜志》《中華皮膚科雜志》7種臨床醫(yī)學雜志2013—2016年發(fā)表的RCT文獻，同時檢索《中華兒科雜志》《中華內(nèi)科雜志》《中華眼科雜志》2011—2012年發(fā)表的RCT文獻。檢索的7種期刊覆蓋了醫(yī)學的主要學科，而且均為相應專業(yè)領域中綜合評價總分最高的期刊[15]。既往研究發(fā)現(xiàn)，97.3%以上的RCT文章在摘要中出現(xiàn) “隨機”字樣[2，9]，因此采用檢索式：刊名(例如“中華皮膚科雜志”) 與 摘要(“隨機”)與發(fā)表時間2013(或2011)—2016。文獻檢出后，逐條閱讀篩選。入選標準：RCT文獻；排除標準：動物實驗、回顧性分析、Meta分析、流行病學調(diào)查、病例對照研究、非隨機對照研究、隊列研究，以及其他非RCT文獻。每種期刊均抽檢6期，評估檢索效率。

1.2 摘要評估量表

以2008年發(fā)布的摘要CONSORT為基礎[5-6]，結合文獻[1，3]，考慮量表評判的客觀性和可重復性，以及萬方數(shù)據(jù)庫中基金項目獨立于摘要標注的情況，最終確定19個評估條目，不包括基金條目(表1)。對于每個條目，摘要中如有相關描述，計1分，否則計0分。對于不能確定的條目，分別請2位統(tǒng)計學專家獨立核定后綜合評估。

表1 RCT文獻摘要中的必備條目[10]

注：a摘要方法中出現(xiàn)平行、組群或者非劣效等關于試驗設計的描述，計1分，否則計0分；b方法中描述干預方案，無論是否具體，均計1分。

1.3 統(tǒng)計分析

采用Excel 2007統(tǒng)計分析，評估各個期刊RCT摘要報告質(zhì)量，分析部分期刊在稿約中加入摘要CONSORT要求前后3年中摘要報告質(zhì)量變化。采用X2檢驗分析不同期刊之間以及摘要CONSORT加入前后期刊RCT摘要條目報告率的差異，顯著性系數(shù)P<0.05代表差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果

采用上述檢索策略，共檢索文獻1054篇，排除動物試驗、回顧性分析、Meta分析、流行病學調(diào)查、病例對照研究、非RCT文獻等770篇，得到RCT文獻284篇，其中，2013—2016年的文獻共248篇，2011—2012年的文獻共36篇。文獻篩選流程見圖1。人工抽檢42期雜志，僅發(fā)現(xiàn)漏檢文獻1篇。

2.2 摘要報告情況

2013—2016年7種期刊248篇摘要條目報告率為41.10%～50.00%，平均報告率為46.03%，比較各期刊之間的條目報告率，差異無統(tǒng)計學意義(X2=8.54，P=0.201)。2013—2016年RCT摘要報告情況如表2所示，從表2可以看出，摘要報告評分上升趨勢緩慢。表3顯示2011—2013年《中華兒科雜志》《中華內(nèi)科雜志》《中華眼科雜志》45篇摘要報告評分8.6，平均報告率為45.38%；2014—2016年35篇摘要評分8.6，平均報告率為45.11%，CONSORT加入前后摘要報告評分未有明顯變化。

圖1 文獻篩選流程圖

年份RCT文獻數(shù)量/篇摘要報告評分平均報告率/%2013688.645.282014678.846.272015648.745.812016498.947.04

2.3 條目報告情況

就不同條目的報告率而言，目的和結論的報告率最高，均為100%，其后依次為研究對象入選標準(96.77%)、干預(96.37%)、結局主要指標(結果部分，94.35%)、結局指標(方法部分，89.92%)，以及隨機分組例數(shù)(75.00%)，報告率最低的為招募狀態(tài)(0)，其他報告率較低的還包括分配隱藏方法(0.81%)、施盲對象(0.40%)、試驗注冊(1.61%)、結局效應量和精確度(2.02%)、標題(14.11%)、試驗設計(14.92%)、分析例數(shù)(14.92%)以及是否采用盲法(15.73%)，詳細的統(tǒng)計結果見表4。

與2011—2013年相比，《中華兒科雜志》《中華內(nèi)科雜志》《中華眼科雜志》3種期刊2014—2016年標題、試驗設計、研究對象入選標準、對象收集地點等的報告率下降，隨機序列產(chǎn)生方法、隨機分組例數(shù)、危害、試驗注冊的報告率上升，但是除隨機序列產(chǎn)生方法(X2=4.90，P<0.05)外，其他條目報告率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳細結果見表3。

表3 3種醫(yī)學期刊a在稿約中加入摘要CONSORT前后RCT摘要中條目報告率比較

注：a包括《中華兒科雜志》《中華內(nèi)科雜志》《中華眼科雜志》。

表4 7種醫(yī)學期刊2013—2016年RCT文章摘要報告質(zhì)量

注：刊名后面括號里的數(shù)值為該期刊的RCT文獻數(shù)量。

3 討論

通過分析2013—2016年7種優(yōu)秀中文臨床醫(yī)學期刊的RCT摘要報告質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)各樣本期刊摘要條目總報告率沒有明顯統(tǒng)計學差異，報告率為41.10%～50.00%，總體平均報告率為46.03%。所有條目中，目的、結論、研究對象入選標準、干預、結局主要指標(方法和結果部分)的報告率較高，均大于或接近90%；隨機分組例數(shù)、對象收集地點、危害的報告率次之，為50%～75%；標題、試驗設計、分配隱藏方法、施盲對象、分析例數(shù)、招募狀態(tài)、結局效應量和精確度，以及試驗注冊的報告率最低，均小于15%。編輯和作者缺乏了解和重視RCT摘要報告標準以及中文摘要的字數(shù)限制是造成部分條目報告率較低的主要原因。對標題簡潔的要求和字數(shù)限制則可能是標題無法判定為隨機的另一個重要原因[2]；由于報告分配隱藏方法、施盲對象、結局效應量和精確度需要具備一定的臨床研究方法學和統(tǒng)計學知識，這些條目的報告率偏低可能在一定程度上反映了研究人員缺乏相關知識[7]；臨床試驗注冊概念不夠普及、試驗人員對此認識不足、期刊對試驗注冊沒有硬性要求等則可能直接導致了試驗注冊報告率偏低。

3.1 國內(nèi)優(yōu)秀醫(yī)學期刊RCT摘要報告質(zhì)量大幅提高

與Chen等[7]的研究比較，除6個條目(即分配隱藏方法、是否采用盲法、施盲對象、分析例數(shù)、結局效應量和精確度、試驗注冊)報告率無明顯變化以外，其他條目報告率均上升，明顯上升的條目分別為研究對象入選標準(由45.00%上升至96.77%)、對象收集地點(由5.00%上升至60.89%)、目的(由33%上升至100%)、結局指標(方法部分，由0上升至89.92%)、隨機序列產(chǎn)生方法(由3.00%上升至42.34%)、結局主要指標(結果，由41.00%上升至94.35%)、危害(由9.00%上升至54.44%)、結論(由7.00%上升至100%)，而標題、試驗設計、干預、隨機分組例數(shù)等條目的報告率也不同程度地提高。上述數(shù)據(jù)說明，國內(nèi)優(yōu)秀醫(yī)學期刊對RCT摘要的報告質(zhì)量較摘要CONSORT發(fā)布前已經(jīng)有了長足的進步。

3.2 國內(nèi)醫(yī)學期刊RCT摘要報告質(zhì)量偏低

Hays等[1]按照摘要CONSORT分析2011—2014年發(fā)表在NEJM、AIM、TheLancet、BMJ和JAMA雜志上的463篇RCT文章摘要，發(fā)現(xiàn)摘要條目總報告率為67%，TheLancet報告率最高，為78%,NEJM最低，為55%；各條目中，招募狀態(tài)、施盲對象、分配隱藏和隨機序列產(chǎn)生方法的報告率最低，分別為0、0、8%和19%。與文獻[1]的研究相比，本研究中標題、試驗設計、是否采用盲法、分析例數(shù)、結局效應量和精確度、試驗注冊的報告率顯著偏低，目的、對象收集地點、結局指標(方法部分)、施盲對象、招募狀態(tài)、危害、結論的報告率沒有明顯變化，但是研究對象入選標準、干預、隨機分組例數(shù)、結局主要指標(結果部分)的報告率小幅升高，隨機序列產(chǎn)生方法顯著升高，由19.00%上升至42.34%。與Hopewell等[8]評估上述5種高影響力英文醫(yī)學期刊2006—2009年發(fā)表的955篇RCT文章摘要的報告質(zhì)量相比，本研究中標題、結局效應量和精確度、試驗注冊的報告率仍然明顯偏低，但是研究對象入選標準和干預的報告率變化不大?？梢?，與國際高影響力醫(yī)學期刊相比，我國醫(yī)學期刊RCT摘要報告的質(zhì)量仍然偏低，尤其是標題、試驗設計、是否采用盲法、分析例數(shù)、結局效應量和精確度、試驗注冊的報告率需要大幅提高。

3.3 摘要CONSORT的條目評分標準有待完善統(tǒng)一

除摘要報告質(zhì)量本身的差異造成不同研究之間報告率的不同外，不同研究者對于部分“模糊”條目的評估標準不一致也可能導致報告率不同。所謂“模糊”條目，是指摘要CONSORT中要求不具體，容易導致研究者在評估中出現(xiàn)困惑的條目。例如研究對象入選標準條目，僅給出研究對象的診斷能否認為給出了入選標準，還是一定要給出年齡、性別、合并癥等；又如干預條目，有很多摘要僅列出了藥物或者治療方法的名稱，沒有提供具體的劑量、頻率或者治療的具體步驟等，這樣能否認為報告了干預條目。這類“模糊”條目的計分標準應當在摘要CONSORT的進一步完善中予以統(tǒng)一，以便提高該聲明的可操作性，促進RCT摘要的透明度和客觀性[1]。

3.4 編輯直接引導作者完善摘要報告是提高RCT摘要報告質(zhì)量的關鍵

如何盡快提高RCT摘要報告的質(zhì)量是我國醫(yī)學作者、編者共同面臨的一個問題。Hopewell等[8]將5種高影響力醫(yī)學期刊分為3類，即在稿約中未提及摘要CONSORT(JAMA、NEJM)、提及摘要CONSORT但是沒有提出具體措施(BMJ)，以及提及摘要CONSORT并且有具體實施細則(AIM和TheLancet)，比較評估摘要CONSORT發(fā)布前后(2006年1月至2009年12月)3類期刊發(fā)表的RCT文章摘要的報告質(zhì)量。結果表明，提及摘要CONSORT并且有具體實施細則的期刊在摘要CONSORT刊出后23個月中，9個主要條目的報告率較刊出前預計上升53%，然而其他2類期刊的摘要報告條目總數(shù)和變化趨勢在摘要CONSORT刊出前后未發(fā)生明顯變化。該研究表明，只有在稿約中提及摘要CONSORT并且給出具體實施細則才可能提高RCT摘要的報告質(zhì)量，僅在稿約中提及摘要CONSORT無法提高摘要的報告質(zhì)量。本研究的7種期刊中，3種期刊自2014年開始在稿約中規(guī)定“前瞻性臨床試驗研究的論著摘要應含有CONSORT聲明 (http：∥www．Consort-statement．org/home)列出的基本要素”，該規(guī)定中提到的網(wǎng)址可以鏈接到CONSORT網(wǎng)站，查詢RCT摘要應該包含的報告條目。比較3種期刊在稿約中刊出CONSORT聲明前后的摘要報告質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)CONSORT刊出后3年(2014—2016年)較CONSORT刊出前3年(2011—2013年)摘要報告總體質(zhì)量沒有明顯變化。這一結果與Hopewell等[8]的分析一致，即僅在稿約中提及摘要CONSORT對提高摘要報告質(zhì)量并沒有幫助。因此，為了提高摘要的報告質(zhì)量，有必要提出普及和實施的具體策略。具體實施方案可參考AIM和TheLancet在退修階段向作者發(fā)送電子郵件，要求作者按照摘要CONSORT的規(guī)定完善摘要報告條目，必要時在后期加工階段由編輯進一步完善摘要。通過分析本研究與國外研究報告率差距較大的6個條目，認為報告標題、試驗設計、是否采用盲法、分析例數(shù)可以在退修階段通過編輯要求作者完善實現(xiàn)，報告結局效應量和精確度需要作者與統(tǒng)計學專業(yè)人員合作，報告試驗注冊則需要期刊盡快執(zhí)行試驗注冊標準，即僅報告已經(jīng)注冊的試驗，不予報告未注冊的試驗，從而加速普及我國臨床試驗注冊的進程。

4 結語

通過分析7種期刊RCT文章摘要的報告質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)學期刊RCT摘要報告質(zhì)量較摘要CONSORT發(fā)布前已經(jīng)大幅提高，但是與國際優(yōu)秀英文期刊相比仍有待提高，尤其應當加強報告標題、試驗設計、是否采用盲法、分析例數(shù)、結局效應量和精確度、試驗注冊等條目，建議作者、審稿人和編輯共同重視、規(guī)范撰寫RCT摘要。作為期刊編輯，應該主動承擔規(guī)范RCT摘要報告的責任，積極采取措施宣傳普及摘要CONSORT標準，不僅將其作為規(guī)定放入稿約中，同時應當在稿件的修改和加工過程中執(zhí)行摘要CONSORT要求，最終提高RCT摘要報告的質(zhì)量。

致謝感謝蘭州大學循證醫(yī)學中心陳耀龍老師和中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所龔向東老師在本研究過程中給予的指導。

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