王平，燕海潮

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 甲狀腺外科，浙江 杭州 310009）

隨著超聲水平的提高和甲狀腺穿刺技術(shù)的推廣，早期甲狀腺癌的檢出率，也大大提高。對(duì)于年輕女性患者，往往對(duì)美容有較高的要求。頸部無(wú)瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)，逐漸滿足了早期甲狀腺癌患者的美容要求；胸乳入路[1]或全乳暈入路[2-5]能完成腺葉切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（central compartment dissection，CCD）。如何規(guī)范化應(yīng)用腔鏡甲狀腺技術(shù)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，并向基層醫(yī)院推廣與應(yīng)用，是臨床急需解決的問(wèn)題[6]。

對(duì)于選擇頸部無(wú)疤痕的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者，術(shù)前需要常規(guī)做頸部增強(qiáng)CT，評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，按照中國(guó)的專家共識(shí)，對(duì)于CN0的PTC，在完成腺葉切除后[7]，推薦常規(guī)行CCD。初學(xué)者，原則上要選擇CN0的病例開展頸部無(wú)疤痕的腔鏡甲狀腺手術(shù)。術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)視為腔鏡下中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的禁忌證：⑴ 淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移；⑵ 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)融合固定；⑶ 轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)位于鎖骨平面以下；⑷ 轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)侵犯周圍器官，如氣管、食管、頸總動(dòng)脈、靜內(nèi)靜脈和喉返神經(jīng)等。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)有上述情況，也應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

腔鏡甲狀腺癌的手術(shù)在臨床上已經(jīng)開展10余年，本文以左側(cè)中央?yún)^(qū)清掃為例，介紹全乳暈入路腔鏡下中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的步驟，為了便于記憶，手術(shù)步驟歸納為以下7步。

圖1 清掃氣管前方的淋巴結(jié) A：甲狀腺專用拉鉤分開左右?guī)罴。籅：切開氣管前方和氣管右側(cè)緣水平的淋巴及脂肪組織Figure 1 Clearance of the pretracheal lymph nodes A: Separation of the left and right strap muscles using a hook specially for thyroid surgery; B: Dissection of the lymphatic and fatty tissues in the front and right side of the trachea

第一步：手術(shù)野的顯露。手術(shù)野的良好顯露是手術(shù)成功的關(guān)鍵。腔鏡下甲狀腺及淋巴結(jié)清掃時(shí)手術(shù)野顯露的方法很多，推薦置入2個(gè)甲狀腺專用拉鉤來(lái)協(xié)助完成CCD。在腺葉切除1個(gè)甲狀腺專用拉鉤的基礎(chǔ)上，需要置入第2個(gè)拉鉤來(lái)維持清掃淋巴結(jié)需要的空間。上拉鉤是在甲狀軟骨下緣水平，下拉鉤在緊貼鎖骨上緣。2個(gè)拉鉤均要緊貼胸鎖乳突肌表面。因?yàn)榧谞钕賹Ｓ美^的尖端較鈍，置入拉鉤時(shí)，需要先用16#粗針頭，垂直經(jīng)皮膚戳孔。然后，再經(jīng)戳孔處置進(jìn)拉鉤。拉鉤的尖端也需要垂直皮膚，然后旋轉(zhuǎn)置入。拉鉤的應(yīng)用注意以下幾點(diǎn)：⑴ 甲狀腺專用拉鉤，分為拉鉤朝上和拉鉤朝下兩個(gè)方向。上拉鉤需要使用拉鉤朝上方向的甲狀腺專用拉鉤，下拉鉤需要置入拉鉤朝下方向的甲狀腺專用拉鉤；這樣更有利于手術(shù)野的顯露。⑵ 置入拉鉤時(shí)，要注意避開血管。拉鉤旋轉(zhuǎn)時(shí)，要注意旋轉(zhuǎn)方向，盡量向甲狀腺專用拉鉤尖端的反方向旋轉(zhuǎn)，避免尖端刺破周圍的血管，如頸前靜脈等。同時(shí)，拉鉤尖端也容易刺入帶狀肌，引發(fā)出血等，術(shù)中要小心操作。⑶ 置入拉鉤盡量緊貼胸鎖乳突肌表面，如果遠(yuǎn)離胸鎖乳突肌表面，常常會(huì)使拉鉤不能水平方向牽拉，進(jìn)而影響手術(shù)野的顯露。⑷ 助手通過(guò)調(diào)整用力方向已達(dá)到最佳的顯露。

第二步：清掃氣管前方的淋巴結(jié)。用上拉鉤推開右側(cè)帶狀肌，下拉鉤將左側(cè)帶狀肌拉開，顯露氣管前方的淋巴脂肪組織（圖1A）。將氣管前方和氣管右側(cè)緣水平的淋巴及脂肪組織切開（圖1B）。需要注意以下幾點(diǎn)：⑴ 切開氣管前方的淋巴脂肪組織時(shí)，注意不要損傷氣管。超聲刀激發(fā)時(shí)，盡量使功能刀頭遠(yuǎn)離氣管；⑵ 清掃左側(cè)中央?yún)^(qū)時(shí)，其右側(cè)界是在氣管右緣水平；⑶ 在氣管右側(cè)附近清掃時(shí)，注意不要牽拉過(guò)度，導(dǎo)致?lián)p傷被牽拉上提的右側(cè)喉返神經(jīng)；⑷ 此區(qū)域的胸腺盡量保留，如果胸腺對(duì)手術(shù)視野阻擋明顯，影響手術(shù)，可以一并切除。

第三步：顯露左側(cè)頸總動(dòng)脈。用上拉鉤推開氣管。左手持無(wú)創(chuàng)抓鉗將淋巴脂肪組織向右側(cè)牽拉，顯露左側(cè)頸總動(dòng)脈（圖2）。左側(cè)頸總動(dòng)脈是左側(cè)中央?yún)^(qū)清掃的左側(cè)界。清掃時(shí)，注意超聲刀的功能刀頭，盡量遠(yuǎn)離頸總動(dòng)脈。

圖2 顯露左側(cè)頸總動(dòng)脈Figure 2 Exposure of the left common carotid artery

第四步：顯露上段喉返神經(jīng)。左手持無(wú)創(chuàng)抓鉗將淋巴脂肪組織向外下側(cè)牽拉，從喉返神經(jīng)入喉附近處，用直角分離鉗自上向下仔細(xì)分離喉返神經(jīng)（圖3）。在分離過(guò)程中，可能會(huì)遇到出血。這時(shí)候，不要盲目鉗夾止血。可以用藍(lán)色紗條帶覆蓋壓住出血點(diǎn)，吸盡積血后，看清楚神經(jīng)位置后再處理出血的血管。

圖3 用直角分離鉗自上向下仔細(xì)分離喉返神經(jīng)Figure 3 Isolation of the recurrent laryngeal nerve from the upper toward the lower part using a right angle separation plier

第五步：顯露下段喉返神經(jīng)。用直角分離鉗分離下段喉返神經(jīng)時(shí)，會(huì)感覺(jué)分離困難。此時(shí)，可以使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)鉗，自下而上分離下段喉返神經(jīng)（圖4A）。清掃喉返神經(jīng)前方淋巴結(jié)，連同氣管前方淋巴結(jié)一并移除（圖4B）。并監(jiān)測(cè)R2和V2信號(hào)（圖4C）。在分離下段喉返神經(jīng)時(shí)，要盡量原位保留甲狀旁腺組織和胸腺；同時(shí)要注意避免過(guò)度牽拉，造成喉返神經(jīng)的損傷。相比左側(cè)喉返神經(jīng)，右側(cè)喉返神經(jīng)位置較淺，右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，還要注意清掃右側(cè)喉返神經(jīng)后方的淋巴結(jié)，清掃時(shí)要注意勿損傷食道。

圖4 顯露下段喉返神經(jīng) A：使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)鉗，自下而上分離下段喉返神經(jīng)；B：清掃喉返神經(jīng)前方淋巴結(jié)，連同氣管前方淋巴結(jié)一并移除；C：監(jiān)測(cè)V2信號(hào)Figure 4 Exposure of inferior portion of the recurrent laryngeal nerve A: Separation of the inferior portion of the recurrent laryngeal nerve with an upper-to-lower direction using neuromonitoring separation probe forceps; B: Clearance of the lymph nodes anterior to the recurrent laryngeal nerve and pretracheal lymph nodes; C: V2 signal monitoring

第六步：將清掃出的淋巴脂肪組織，使用標(biāo)本袋取出。并仔細(xì)尋找甲狀旁腺。如果找到甲狀旁腺，冷凍切片證實(shí)后，將甲狀旁腺切碎后，與生理鹽水1～2 mL混合，制成甲狀旁腺混懸液，用注射器的粗針頭經(jīng)皮膚注入胸鎖乳突肌內(nèi)。

第七步：將喉前組織（椎狀葉和喉前淋巴結(jié)）一并切除（圖5）。因?yàn)榧谞钕馘F狀葉的位置較高，通常需要助手將錐狀葉上方的皮膚用手指捏緊上提，可以更好的顯露椎體葉，方便切除干凈。

圖5 將喉前組織（椎狀葉和喉前淋巴結(jié)）一并切除Figure 5 Excision of the prelaryngeal (vertebral lobe and prelaryngeal lymph nodes)

最后，徹底止血后，用蒸餾水沖洗手術(shù)野，同時(shí)麻醉師鼓肺，仔細(xì)檢查無(wú)活動(dòng)性出血。然后縫合頸白線后，放置引流管，縫合皮膚切口。需要注意以下幾點(diǎn)：⑴ 腔鏡甲狀腺術(shù)后出血，多來(lái)自頸前的小靜脈，以及隧道出血。因此，止血的重點(diǎn)是在頸前的小血管和隧道。Trocar拔出后，要仔細(xì)檢查隧道內(nèi)口有無(wú)出血流出。如果止血不滿意，需要在頸部和胸部加壓包扎。⑵ 縫合頸白線時(shí)，頸白線下段，要留1個(gè)1 cm左右的縫隙，放置引流管。不要把頸白線完全縫合。頸部留下這個(gè)1 cm的縫隙很重要。一旦甲狀腺窩內(nèi)出血，出血可以通過(guò)這個(gè)縫隙流出到頸前的操作空間里，避免發(fā)生窒息；同時(shí)，頸部可以早期出現(xiàn)“面包形狀”的隆起，讓臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)頸部出血，早期處理。⑶ 患者在術(shù)后拔氣管插管的時(shí)候，常常會(huì)在劇烈咳嗽后，引發(fā)頸部出血。麻醉醫(yī)師鼓肺，主要是提高頸胸部靜脈的靜脈壓，相當(dāng)于提前讓患者“咳嗽”，從而提早干預(yù)處理潛在的出血點(diǎn)，避免術(shù)后二次手術(shù)止血。⑷ 縫合乳暈切口時(shí)，要特別注意右乳暈3點(diǎn)左右的觀察孔皮下及皮膚的縫合。由于乳房的重力作用，觀察孔皮膚切口相對(duì)容易裂開。要注意此處的皮膚需要嚴(yán)密縫合，并術(shù)后早期帶胸罩，避免切口裂開。⑸ 一般情況下，術(shù)后3 d左右，引流量＜30 mL，可以考慮拔出引流管出院。

總之，PTC合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是復(fù)發(fā)的主要原因，經(jīng)過(guò)術(shù)前仔細(xì)評(píng)估選擇合適的病例在腔鏡下完成CCD已經(jīng)有很多的文獻(xiàn)報(bào)道，其療效與開放相似。初學(xué)者，要嚴(yán)格掌握腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證，通過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)疾病根治、功能保護(hù)與美容的相統(tǒng)一。

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