趙沨，王培斌，胡秋石，劉磊，陸琪，李偉，黃強

（安徽省淮南市第一人民醫(yī)院 普通外科， 安徽 淮南 232007）

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）在膽囊良性疾病的手術(shù)治療中已得到了廣泛應(yīng)用，甚至在一些基層醫(yī)院都已成為了“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。具有手術(shù)創(chuàng)傷小，快速康復(fù)等諸多優(yōu)點[1-2]。但由于肝臟膽道尤其是在肝門部解剖學(xué)上的復(fù)雜性和較多的變異性，作為嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，伴隨著LC手術(shù)膽道損傷的報道也在逐年增加[3-4]。甚至有文獻(xiàn)[5]統(tǒng)計，LC手術(shù)對比開腹手術(shù)術(shù)中發(fā)生膽道損傷的幾率可以是成倍的增加，最高可以達(dá)到0.39%～0.64%，尤其是在一些“困難LC”病例[6-7]中更是如此。因此，在“困難膽囊”患者行LC手術(shù)中如何辨識肝門部肝內(nèi)外膽道位置，精準(zhǔn)解剖出膽囊三角構(gòu)成，對于預(yù)防出現(xiàn)膽管損傷至關(guān)重要。淮南市第一人民醫(yī)院2015年1月—2017年10月對40例“困難膽囊”患者，在手術(shù)操作過程中尋找并分型肝臟表面的Rouviere溝，進(jìn)而尋找到Rouviere溝、其延長線以及膽囊頸部分之間形成的一個三角形“安全窗”，依靠Rouviere溝引導(dǎo)定位聯(lián)合“安全窗”解剖技術(shù)行LC手術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2015年1月—2017年10月在淮南市第一人民醫(yī)院40例“困難LC手術(shù)”患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有入組患者均符合膽囊切除術(shù)手術(shù)指征，且術(shù)中探測時發(fā)現(xiàn)伴隨以下因素：處于急性發(fā)作期的膽囊，三角區(qū)水腫明顯，導(dǎo)致操作易出血、解剖困難；既往有膽囊炎發(fā)作病史，導(dǎo)致三角區(qū)粘連變異嚴(yán)重，與周圍胃、十二指腸界限不清；甚至有膽囊萎縮纖維化、瓷化膽囊；Mirizzi綜合征；膽囊良性腫瘤等情況。諸多因素均導(dǎo)致膽囊三角區(qū)解剖不清，不易明確肝門部肝外膽管走向，手術(shù)操作易出現(xiàn)并發(fā)癥，尤其是膽道損傷的患者。40例患者中男11例，女29例；年齡24～78歲；慢性膽囊炎31例，其中伴發(fā)：膽囊結(jié)石21例，膽囊息肉8例，慢性萎縮性膽囊炎3例，瓷化膽囊1例，Mirizzi綜合征2例，胰腺炎愈后病史2例，伴發(fā)有闌尾炎術(shù)中一并切除2例，手術(shù)時伴發(fā)隱匿性的血液?。ㄐg(shù)后確診）導(dǎo)致手術(shù)嚴(yán)重出血傾向1例；急性膽囊炎9例（均有膽囊結(jié)石），其中伴發(fā)：萎縮性膽囊炎急性發(fā)作期2例，萎縮性膽囊炎伴膽囊結(jié)石1例，伴發(fā)有急性闌尾炎需術(shù)中一并切除1例，膽囊良性腫瘤2例。

1.2 手術(shù)方式

全部患者手術(shù)均全麻下、采用“四孔法”行手術(shù)操作，建立氣腹且保持壓力為10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，調(diào)整體位為足低頭高。手術(shù)操作中尋找Rouviere溝的解剖位置，并同時給予分型[8]。Rouviere溝分為以下幾種形態(tài)，手術(shù)中需要知道并予以辨識：⑴ 完全分離型，右肝裂全程開放，在溝底可見右肝后葉完整的Glisson鞘；⑵ 部分融合型，右肝裂部分開放，開發(fā)部分溝底可見右肝后葉部分的Glisson鞘，但一般肝門側(cè)Glisson鞘被肝實質(zhì)覆蓋，部分融合部位表面有一條白色融合線；⑶ 完全融合型，在Rouviere溝應(yīng)該存在的地方，完全融合型患者的肝臟膈面表面光滑，右肝后葉的Glisson鞘完全不可見，但若仔細(xì)尋找，仍可在第一肝門右側(cè)緣對應(yīng)Rouviere溝融合處表面可見一凹陷折返點（圖1）。尋及Rouviere溝后，辨識肝門部及三角區(qū)的立體解剖結(jié)構(gòu)及組織關(guān)系。置入腹腔鏡鏡頭后，由助手協(xié)助下向頭側(cè)、內(nèi)側(cè)牽拉膽囊，部分需要鈍性分離才能尋及膽囊頸部位后，首先暴露出膽囊后三角位置，并盡可能同時辨識出膽囊三角的交點，然后選擇Rouviere溝及以腹腔鏡器械形成的延長線同膽囊三角交點，作為辨識困難的膽囊三角區(qū)域分離解剖操作的起始標(biāo)志。如此這般，就能在患者肝臟的表面、Rouviere溝及其延長線以及膽囊頸部分之間形成一個三角形的“安全窗”（圖2）。于Rouviere溝及其假想延長線上，先在緊貼膽囊管靠近膽囊的部位切開腹側(cè)漿膜，在鏡頭下再次探查并確認(rèn)膽囊頸部及膽囊管輪廓，保持原牽拉膽囊頸方向不變，環(huán)繞并弧形切開周圍膽囊前、后三角相連續(xù)的漿膜，切開漿膜緣呈“U”或“V”形。推薦后三角“安全窗”的范圍內(nèi)入路，取腔鏡下操作器械清除膽囊三角的脂肪及結(jié)締組織，盡可能的解剖并暴露出膽囊三角中的膽囊動脈及膽囊管，可靠結(jié)扎并切斷膽囊動脈及膽囊管后，將膽囊銳性游離并取出體外[9]。在以上操作過程中要反復(fù)依靠Rouviere溝辨識三角區(qū)“安全窗”的解剖結(jié)構(gòu)，檢查三角區(qū)各組織結(jié)構(gòu)的立體解剖關(guān)系和分離位置。技術(shù)要點是在膽囊三角解剖分離時，確保所有操作均在Rouviere 溝及其假想延長線平面以上、“安全窗”三角區(qū)之內(nèi)，而不在Rouveire溝及延長線腹側(cè)以下進(jìn)行解剖操作（圖3）。

圖1 Rouviere溝分完全融合型的凹陷對應(yīng)處

圖2 安全三角示意圖

圖3 Rouviere溝及其假想延長線、安全窗及安全三角

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥例數(shù)和中轉(zhuǎn)開腹率及患者術(shù)后恢復(fù)情況的相關(guān)數(shù)據(jù)，如：患者術(shù)后禁食時間、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、住院天數(shù)等指標(biāo)[10]。

2 結(jié) 果

2.1 Rouviere溝在患者手術(shù)中出現(xiàn)的比率及分型

手術(shù)探測時均可見Rouviere溝結(jié)構(gòu)，并進(jìn)而可以依靠Rouviere溝引導(dǎo)定位聯(lián)合“安全窗”解剖技術(shù)進(jìn)行操作。本組40例患者中，Rouviere溝分型為：完全分離性型28例（70.0%）、部分融合型9例（22.5%）、完全融化型3例（7.5%）。

2.2 手術(shù)效果及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

全組平均手術(shù)時間（81.8±13.1）min，術(shù)中出血量（14.5±9.5）mL；術(shù)后禁食時間（26.4±6.2）h，術(shù)后排氣時間（1.28±0.16）d，下床活動時間（15.1±3.5）d，住院天數(shù)（7.5±3.5）d。手術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)死亡者，其中1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部解剖不清為Mirizzi綜合征II型，遂及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，開放手術(shù)中仍然運用“Rouviere溝”定位引導(dǎo)聯(lián)合“安全窗”技術(shù)，歷時4.5 h行膽囊切除+膽總管T管（14號）引流術(shù)，術(shù)后9個月拔除T管，恢復(fù)情況佳，隨診未見異常。其余患者術(shù)中、術(shù)后均未見明顯手術(shù)副損傷表現(xiàn)。

3 討 論

LC是在近十年來逐漸普及的微創(chuàng)外科技術(shù)，在實際臨床應(yīng)用上，LC手術(shù)已經(jīng)成了無絕對手術(shù)禁忌證的結(jié)石性膽囊炎的首選治療方法。既往認(rèn)為手術(shù)禁忌證的“困難膽囊切除”不斷被突破[11]，甚至在許多較大的腹腔鏡治療中心，在許多腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師手中，已經(jīng)被廣泛用來行“急性結(jié)石性膽囊”的治療[12]。但是也應(yīng)該看到，包括急性炎癥期手術(shù)的“困難膽囊”患者，隨著病程的發(fā)展，造成膽囊周圍局部組織充血、水腫、粘連嚴(yán)重，會使膽囊周圍的大網(wǎng)膜、胃壁、十二指腸及橫結(jié)腸腸腔等組織粘連于膽囊上，或者膽囊三角增厚形成瘢痕及胼胝樣組織，并且粘連相對比較牢固，膽囊三角區(qū)遭到嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致解剖層次變異，會使手術(shù)操作難度顯著增大[13]。在此情況下，如果沒有明確的手術(shù)操作導(dǎo)航標(biāo)志，勉強行手術(shù)切除誤傷到肝外膽管及血管等重要結(jié)構(gòu)的可能性極大。文獻(xiàn)[14]提示，行“困難膽囊LC手術(shù)”患者，在手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均顯著高于膽囊三角區(qū)解剖清晰的“常規(guī)膽囊切除手術(shù)”患者。本組40例“困難膽囊”患者依靠Rouviere溝引導(dǎo)定位聯(lián)合“安全窗”解剖技術(shù)行LC手術(shù)，除1例中轉(zhuǎn)開腹外，其余均完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后均未見明顯手術(shù)副損傷及嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時間也未明顯長于常規(guī)LC手術(shù)。

因此在微創(chuàng)手術(shù)之下，困難膽囊LC手術(shù)中如何更好的進(jìn)行解剖定位，減少并發(fā)癥的發(fā)生，就成為了當(dāng)前亟待解決的問題。目前已知的“困難膽囊LC手術(shù)”中的定位方式包括以下幾種，如：Calot三角淋巴結(jié)[15]、后三角入路手術(shù)[16]、膽道造影[17]等。但是Calot三角淋巴結(jié)多出現(xiàn)在病理情況下，不屬于固有的解剖標(biāo)志，并非每位患者均會出現(xiàn)，這導(dǎo)致在臨床上實用性受限；在困難膽囊手術(shù)中，因種種疾病原因可觀察到膽囊后三角往往變形，甚至完全無間隙進(jìn)入；而術(shù)中膽道照影的方法不僅繁瑣，且只能在術(shù)中操作完成后用于發(fā)現(xiàn)是否有膽管損傷，而不能在手術(shù)操作中起到指引、預(yù)防膽管損傷的作用。

而Rouviere溝是右后葉Glisson鞘走行的肝臟切跡，是右肝唯一的表面解剖標(biāo)志，其出現(xiàn)在絕大多數(shù)人之中，是一種良好的解剖定位標(biāo)志[8]。本組Rouviere溝分型發(fā)現(xiàn)完全分離性型28例（70.0%）、部分融合型9例（22.5%）、完全融化型3例（7.5%），與韓宇等[18]統(tǒng)計了812例LC患者中開放型78.6%，融合型17.8%，缺失型3.6%的統(tǒng)計后數(shù)據(jù)相似。以Rouviere溝為導(dǎo)航聯(lián)合“安全窗”技術(shù)的解剖方法，主要強調(diào)以Rouviere溝及其延長線作為定位參照線，手術(shù)操作中對于Rouviere溝延長線的處理上，可將腹腔鏡手術(shù)器械頭端置于Rouviere溝上，以細(xì)長的腹腔鏡器械身體視作為Rouviere溝延長線來強化視野。要求在右肝表面Rouviere溝及其延長線以上，即Rouviere溝的腹側(cè)、“安全窗”內(nèi)切開膽囊周圍漿膜；要求不能在Rouviere溝及其延長線以下，即在肝十二指腸韌帶側(cè)、“安全窗”之外進(jìn)行分離和操作。這樣可以避免肝十二指腸韌帶和十二指腸造成損傷。

在絕大多數(shù)情況之下，對Rouviere溝的識別相對較為容易。但是在患者因急、慢性炎癥或因種種原因?qū)е履懩胰菂^(qū)周圍組織粘連，解剖不清而將Rouviere溝表面覆蓋的情況下，此時需要分離粘連部分，才可能暴露Rouviere溝及“安全窗”。但是大部分患者的粘連是相對較為疏松易于操作分離，因粘連致密導(dǎo)致難以暴露右肝表面Rouviere溝的情況較為罕見的。此外，部分患者的Rouviere溝出現(xiàn)缺失的情況，一方面，此類缺失型的患者比例較少，本組未發(fā)現(xiàn)1例此類患者；另一方面，在患者的右后肝蒂進(jìn)入肝實處，也往往可以發(fā)現(xiàn)小切跡，有經(jīng)驗的醫(yī)師也可以有意識的據(jù)此構(gòu)建起“假想Rouviere溝”。換而言之，在手術(shù)中基本上所有的患者都可以在右肝表面識別出Rouviere溝結(jié)構(gòu)來[19]，有助于進(jìn)行困難膽囊LC手術(shù)的引導(dǎo)定位，從而分辨手術(shù)區(qū)域三維立體關(guān)系，解決手術(shù)醫(yī)師“哪里能切、哪里不能切”的難點。

當(dāng)然，若患者確實存在Rouviere溝闕如及無法建立“安全窗”，如：嚴(yán)重的膽囊炎或者出現(xiàn)局部致密的胼胝樣粘連，會導(dǎo)致肝臟表面的Rouviere溝顯示不清，則此時堅持選用Rouviere溝引導(dǎo)定位LC，效果并不是非常的好，容易造成膽管損傷，反倒不如選擇中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，不能夠因為其存在的一些優(yōu)勢，而完全排斥選用開腹手術(shù)[20]。實際上，在一些特定的情形之下，開腹手術(shù)往往是最為保險的一種術(shù)式，尤其是在Rouviere溝確實缺如，或者出現(xiàn)Rouviere溝部位無法暴露等問題的時候，更是如此。需要有“必要時的中轉(zhuǎn)開腹不是手術(shù)失敗，而僅僅是一種手術(shù)方法改變”的理念。本組中有1例患者因Mirizzi綜合征，周圍組織粘連異常明顯，腹腔鏡手術(shù)因無明顯的手部精細(xì)感覺，在分離時容易導(dǎo)致膽道及血管的誤損傷，為安全分離而中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)開腹后，手術(shù)操作難度依然較大，但最終安全的完成手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)情況佳。

筆者科室推廣Rouviere溝定位導(dǎo)航聯(lián)合“安全窗”解剖技術(shù)，在“困難膽囊LC手術(shù)”中的應(yīng)用時，發(fā)現(xiàn)此技術(shù)還可以加快低年資醫(yī)師在學(xué)習(xí)LC手術(shù)的曲線進(jìn)程，減少低年資腹腔鏡醫(yī)生在開展腹腔鏡膽囊切除手術(shù)早期的醫(yī)源性膽道損傷[21]?？梢岳谂囵B(yǎng)腹腔鏡技術(shù)在最基層醫(yī)院的進(jìn)一步推廣，這也符合新醫(yī)改“分級診療、小病不出縣”的基本初衷。

綜上所述，在困難膽囊L C手術(shù)中應(yīng)用Rouviere溝引導(dǎo)定位、聯(lián)合“安全窗”解剖技術(shù)是切實可行的，確實能夠有效的減少手術(shù)時間與并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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