蘭勇，王征，李大軍，李擁軍，李鵬，譚樹平，王吉陽，刁永鵬

（1.北京醫(yī)院 血管外科，北京 100730 ；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 血管外科，吉林 長春 130041）

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm , AAA）作為一種嚴(yán)重危害人類生命健康的嚴(yán)重疾患，約有95%的腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生在腎下腹主動(dòng)脈[1]。由于腹主動(dòng)脈瘤的病程呈進(jìn)行性發(fā)展，且不能自愈，患者常常伴有控制欠佳的高血壓病，故隨時(shí)有發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)，其病死率可高達(dá)78%，故應(yīng)盡早的診斷和治療[2]。主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair, EVAR）是近年來出現(xiàn)的介入技術(shù)，尤其適用于腎下型腹主動(dòng)脈瘤，具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)中失血量少等優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究針對(duì)主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）治療腹主動(dòng)脈瘤的臨床效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2016年9手術(shù)治療的97例腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者的治療情況進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式分為主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療43例（EVAR組）和傳統(tǒng)開腹手術(shù)54例（開腹組）。EVAR組43例，男28例，女14例；年齡34～69歲，平均年齡（55.3±10.2）歲；其中瘤體最大徑4.5～8.4 cm，平均直徑（6.2±1.5）cm；合并疾病：高血壓22例，慢性腎功能不全8例，冠心病18例，糖尿病7例，吸煙史19例。開腹組54例，男34例，女20例；年齡37～69歲，平均年齡（57.2±9.7）歲；平均瘤體（6.3±1.7）cm；合并疾?。焊哐獕?4例，慢性腎功能不全10例，冠心病21例，糖尿病6例，吸煙史25例。兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 腹主動(dòng)脈瘤患者的診斷主要依據(jù)術(shù)前彩超、CT血管造影（CTA）、數(shù)字剪影血管造影檢測（DSA）確診；⑵ 根據(jù)患者的全身情況（心肺功能、合并癥）及患者主觀選擇實(shí)施不同的手術(shù)方法治療；⑶ 術(shù)前與患者及其家屬簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 合并肝癌、心肺功能嚴(yán)重障礙的患者；⑵ 既往具有腦血管病史的患者；⑶ 既往具有腹部手術(shù)病史的患者，凝血功能嚴(yán)重障礙的患者；⑷ 手術(shù)期資料及相關(guān)檢查資料不完整的患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 EVAR組 采用主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，患者取仰臥位，麻醉方式為全身麻醉或硬膜外麻醉。建立中心靜脈通道及右側(cè)橈動(dòng)脈有創(chuàng)壓力檢測通道后進(jìn)行左橈動(dòng)脈穿刺，注射肝素5 000 U后行冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈造影以確定冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈瘤體情況。選擇大小合適的支架行腹主動(dòng)脈瘤分叉支架置入術(shù)。選擇左、右腹股溝皺褶上方的股動(dòng)脈處皮膚上作3 cm的切口，暴露股動(dòng)脈，并切開股動(dòng)脈前壁，將導(dǎo)絲順利通過腹主動(dòng)脈瘤至升主動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管交換260 mm支架專用加硬泥鰍導(dǎo)絲（河南博創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)RF*GA35153M），并經(jīng)加壓導(dǎo)絲推送主動(dòng)脈支架至腹主動(dòng)脈瘤處，精確定位后由麻醉師將收縮壓控制在 80～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并逐節(jié)釋放支架，支架主體釋放后可暴露對(duì)側(cè)分支支架，經(jīng)股動(dòng)脈切口取出體外后退出輸送系統(tǒng)，經(jīng)造影明確支架張開是否滿意，滿意后關(guān)閉股動(dòng)脈。術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，行控制血壓、監(jiān)測心率以及抗凝等對(duì)癥觀察治療，術(shù)后1～2 d轉(zhuǎn)入普通病房。

1.3.2 開腹組 采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，患者取仰臥位，麻醉方式為全身麻醉或硬膜外麻醉。取腹正中繞臍切開腹部，并縱行切開動(dòng)脈瘤前方的腹膜，并將腹主動(dòng)脈充分暴露，全身肝素化后，在腎動(dòng)脈開口的下方阻斷腹主動(dòng)脈瘤的近端，于腹主動(dòng)脈處阻斷瘤體的遠(yuǎn)端，將瘤體切開后取出腹壁血栓，并結(jié)扎。將直徑適宜的人工血管置入腹主動(dòng)脈病變處，并進(jìn)行縫合，恢復(fù)血流后確定吻合處無出血后關(guān)閉腹膜及腹壁切口，并檢查下肢動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、ICU停留時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、禁食時(shí)間、住院時(shí)間的差異；比較兩組患者的手術(shù)成功率差異（開腹手術(shù)：人工血管及腹主動(dòng)脈血流暢通、人工血管吻合口未出現(xiàn)滲漏或狹窄、人工血管無感染；EVAR：腹主動(dòng)脈瘤被完全隔絕，無內(nèi)漏發(fā)生，支架導(dǎo)入通道及腹主動(dòng)脈瘤未出現(xiàn)破裂，支架置入位置準(zhǔn)確，覆膜支架置入后血流暢通、無血栓形成，不需要進(jìn)行二次手術(shù)）；比較兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)在專業(yè)軟件SAS 9.0軟件包中處理，計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥率比較采用χ2檢驗(yàn)； P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況

術(shù)后24 h觀察，兩組患者97例均手術(shù)成功，無術(shù)中死亡；開腹組實(shí)施單純?nèi)斯じ怪鲃?dòng)脈瘤血管移植（I型）18例，采取腹主-雙髂動(dòng)脈移植（IIa和IIb型）30例，腹主-雙髂股動(dòng)脈移植6例（IIc型）；EVAR組中I型11例選擇直管型支架置入，IIa和IIb型15例選擇主-髂單臂型支架置入，IIa、IIb及IIc型17例選擇分支型支架置入。

2.2 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

EVAR組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、ICU停留時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、禁食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于或優(yōu)于開腹組患者（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

住院時(shí)間（d）EVAR 組 43 147.5±23.0 73.4±28.9 0 0 1.5±0.8 3.2±1.9 12.7±2.2開腹組 54 236.7±36.2 946.0±182.5 280.0±58.5 3.1±0.5 3.4±1.2 10.7±2.4 15.2±4.1 t 14.049 31.013 31.352 40.613 8.919 16.732 3.604 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.003組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)中輸血量（mL）ICU停留時(shí)間（d）禁食時(shí)間（d）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）

2.3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較

術(shù)后30 d內(nèi)，EVAR組發(fā)生內(nèi)漏2例,下肢血管血栓形成1例,傷口感染1例;開腹組發(fā)生肺部感染3例，出現(xiàn)術(shù)后水電解質(zhì)紊亂2例，出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍1例。EVAR組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.30%，開腹組11.11%，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.085，P=0.771）。

2.4 典型手術(shù)操作案例

患者1 男性，59歲。采取傳統(tǒng)開腹腹主動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換手術(shù)（圖1A-D）。

患者2 男性 61歲。采取腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)治療（圖2A-D）。

圖1 開腹腹主動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換手術(shù) A：手術(shù)中暴露瘤體；B：手術(shù)切除動(dòng)脈瘤并清除附壁血栓；C：人工血管置入后與動(dòng)脈進(jìn)行吻合；D：吻合手術(shù)完成后，準(zhǔn)備關(guān)腹

圖2 腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)治療 A:手術(shù)中采用DSA觀察瘤體位置；B-C:覆膜支架經(jīng)過通道進(jìn)入并釋放的過程；D：腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)完成后的DSA復(fù)查情況

3 討 論

腹主動(dòng)脈瘤是指腹主動(dòng)脈擴(kuò)張部分直徑大3 cm以上，即大于正常直徑的1.5倍的動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，其發(fā)病的根本原因在于動(dòng)脈血管壁中的彈力纖維及膠原纖維因各種原因被降解，最終導(dǎo)致血管的機(jī)械強(qiáng)度明顯降低，部分血管壁膨脹最終導(dǎo)致血管瘤的產(chǎn)生[4-6]。由于腹主動(dòng)脈壁局部出現(xiàn)的進(jìn)行性不可逆性的膨脹，如不及時(shí)治療，一旦發(fā)生破裂則嚴(yán)重威脅生命。

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)作用一種治療腹主動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)、安全的手術(shù)方式，其手術(shù)目的是應(yīng)用支架型人工血管將動(dòng)脈瘤體與血流進(jìn)行隔離，以達(dá)到阻斷血流對(duì)瘤壁的沖擊力，防止瘤體不斷增大和破裂目的[7]。目前普遍認(rèn)為腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)手術(shù)的適應(yīng)證為：⑴ AAA瘤體直徑≥5 cm，女性≥4.5 cm；⑵ AAA瘤體直徑迅速增大，且隨時(shí)有破裂可能的高?；颊?；⑶ 無論瘤體大小，腹部可觸及明顯的波動(dòng)性包塊以及腹部疼痛癥狀[8-9]。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，腔內(nèi)治療腹主動(dòng)脈瘤的創(chuàng)傷較小，因此部分高齡患者以及伴有重要臟器功能不全的患者獲得了救治機(jī)會(huì)[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h觀察，兩組患者97例全部手術(shù)成功，無手術(shù)死亡；開腹組18例實(shí)施單純?nèi)斯じ怪鲃?dòng)脈瘤血管移植（I型），30例采取腹主-雙髂動(dòng)脈移植（IIa和IIb型），腹主-雙髂股動(dòng)脈移植6例（IIc型）；EVAR組中I型11例選擇直管型支架置入，IIa和IIb型15例選擇了主-髂單臂型支架置入，IIa、IIb及IIc型17例選擇分支型支架置入。因髂動(dòng)脈主要供給盆腔臟器組織以及盆底及臀部的血流，因此可以導(dǎo)致下腹部疼痛、臀部疼痛、便血甚至肌肉壞死等嚴(yán)重后果[11]。由于雙側(cè)髂動(dòng)脈之間有豐富的側(cè)支循環(huán)，因此在EVAR手術(shù)過程中應(yīng)盡量保持一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的通暢。腔內(nèi)技術(shù)封堵髂內(nèi)動(dòng)脈瘤的方法較多，因此可以采用主動(dòng)脈覆膜支架將其開口直接進(jìn)行封堵，由于成角嚴(yán)重難以完全被覆膜支架封堵的髂內(nèi)動(dòng)脈，可直接采用彈簧圈栓塞技術(shù)，以徹底將髂內(nèi)動(dòng)脈封堵，避免出現(xiàn)內(nèi)漏[12]。內(nèi)漏是EVAR常見并發(fā)癥，其誘因與瘤腔高內(nèi)壓有關(guān)，也可能與術(shù)中支架結(jié)合不適或支架口徑選擇不佳有關(guān)。內(nèi)漏血可來源于支架近血管、遠(yuǎn)端結(jié)合區(qū)域，腸系膜下動(dòng)脈血反流等。術(shù)前嚴(yán)格觀察結(jié)合區(qū)域血供狀況，并選擇恰當(dāng)?shù)闹Ъ芟到y(tǒng)是內(nèi)漏防控的核心內(nèi)容。本組研究僅2例內(nèi)漏，但出血量均較少，隨訪顯示術(shù)后6個(gè)月均消失，但對(duì)于內(nèi)漏血的處理方式我們尚無明確結(jié)論，這有待我們隨后的研究。

本研究中，EVAR組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、ICU停留時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、禁食時(shí)間、住院時(shí)間均顯著的短于或優(yōu)于開腹組患者。EVAR組的術(shù)后并發(fā)癥率與開腹組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)開放性手術(shù)被認(rèn)為是腹主動(dòng)脈瘤經(jīng)典的治療方式，具有較好的遠(yuǎn)期效果，但由于患者多見于年齡較差且手術(shù)耐受能力較差者，因此多數(shù)患者更傾向于微創(chuàng)的主動(dòng)脈EVAR治療，且EVAR組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、ICU停留時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、禁食時(shí)間、住院時(shí)間均短于或優(yōu)于開腹組患者。但主動(dòng)脈EVAR治療存在內(nèi)漏以及支架異位等中遠(yuǎn)期相關(guān)并發(fā)癥，因此要在術(shù)前進(jìn)行精確的評(píng)估，尤其是選擇規(guī)格合適的覆膜支架（口徑大于瘤頸直徑的15%～20%）這樣可使支架與腹主動(dòng)脈瘤頸部緊密結(jié)合，進(jìn)而預(yù)防術(shù)后內(nèi)漏的產(chǎn)生[2]。同時(shí)需定期進(jìn)行隨訪檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏等并發(fā)癥，并予以積極處理，進(jìn)而提升主動(dòng)脈EVAR的中遠(yuǎn)期療效。有研究[13]對(duì)比AAA外科手術(shù)與EVAR短期療效發(fā)現(xiàn)，EVAR在失血量、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間及全身并發(fā)癥率上顯著優(yōu)于外科手術(shù)，這與本組研究結(jié)論近似。國外的一項(xiàng)研究表明[14]，EVAR手術(shù)30 d病死率顯著低于外科手術(shù)，并且手術(shù)療效結(jié)果相似，提示EVAR在提高患者生存率上更具優(yōu)勢。

綜上所述，主動(dòng)脈EVAR治療腹主動(dòng)脈瘤較開腹手術(shù)的主要優(yōu)勢是手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)手術(shù)效果可靠。

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