王亮，劉梅寶，張濤

（汕頭大學醫(yī)學院附屬粵北人民醫(yī)院 1.胃腸外科 2.疼痛門診，廣東 韶關 512026）

腹股溝嵌頓疝是普通外科常見的急腹癥，大部分為腹股溝斜疝，如不能及時松解復位，則會導致疝內(nèi)容物絞窄、壞死、穿孔，引發(fā)彌漫性腹膜炎、感染性休克甚至死亡，后果嚴重[1]。腹股溝嵌頓疝通常需急診手術治療，以往常采用傳統(tǒng)疝修補術，術后患者往往臥床時間長、恢復慢、復發(fā)率高。雖然無張力疝修補術在擇期手術中已經(jīng)得到普遍的應用，但對急診腹股溝嵌頓疝是否行無張力疝修補仍存在分歧[2-3]，因為無張力疝修補術治療嵌頓疝會增加術后補片感染的風險，其在嵌頓疝和（或）絞窄疝中的治療效果目前仍缺乏循證學證據(jù)支持。本研究回顧性的分析了無張力疝修補術治療嵌頓性腹股溝疝的療效，并與同期的傳統(tǒng)疝修補術進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年1月—2014年12月間在廣東省粵北人民醫(yī)院胃腸外科就診，確診為腹股溝嵌頓疝并手術治療的60例患者的臨床資料，所有患者均因“腹股溝區(qū)不能還納的包塊”就診入院，經(jīng)體格檢查及必要的影像學檢查診斷為單側腹股溝疝，術前合并腸梗阻患者14例。所有患者均不合并糖尿病、肝硬化腹水、免疫缺陷性疾病以及長期服用免疫抑制劑等情況。所有診斷明確的患者均接受急診手術治療，其中32例行無張力疝修補術（觀察組），28例行傳統(tǒng)疝修補術（對照組），所有嵌頓疝術中均證實為腹股溝斜疝，術中探查見嵌頓疝內(nèi)容物為小腸25例，網(wǎng)膜19例，腸管合并網(wǎng)膜16例。無疝內(nèi)容物缺血、壞死跡象。兩組患者一般資料見表1。

1.2 手術方法

觀察組采用中國華利康公司的聚丙烯網(wǎng)塞行疝環(huán)充填式無張力修補術。常規(guī)采用硬膜外麻醉，患者取平臥位，選擇內(nèi)外環(huán)之間平行于腹股溝韌帶的斜切口，長約5～6 cm，逐層切開皮膚及皮下組織，打開腹外斜肌腱膜顯露腹股溝管，注意保護疝囊周圍組織、精索及腹股溝區(qū)神經(jīng)，切開松解內(nèi)環(huán)口，以解除對嵌頓疝內(nèi)容物的壓迫，切開疝囊，觀察疝囊內(nèi)積液的性狀，吸盡疝囊內(nèi)積液，松解疝囊內(nèi)的粘連并注意探查疝內(nèi)容物，檢查嵌頓組織的活力，將未發(fā)生缺血壞死的疝內(nèi)容物還納入腹腔，荷包縫合關閉腹膜（視疝囊的大小決定是否切除部分疝囊）。進一步游離精索（或子宮圓韌帶）并高位游離疝囊，于疝囊頸部切開腹橫筋膜，以濕紗布充分分離腹膜前間隙，將疝囊還納后，行疝環(huán)充填式無張力疝修補術。對照組采用傳統(tǒng)Bassini疝修補術，將疝囊還納后，縫合內(nèi)環(huán)周圍的腹橫筋膜縮小內(nèi)環(huán)，將聯(lián)合肌腱同腹股溝韌帶用不可吸收的絲線間斷縫合加固腹股溝管后壁。兩組患者圍手術期均未使用抗菌藥物。

表1 兩組患者一般資料Table 1 General data of the two groups of patients

1.3 觀察指標

分析比較兩組患者的術中指標（手術時間、術中出血量）、術后指標（術后住院時間、術后并發(fā)癥的發(fā)生率）和術后隨訪結果。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。實驗結果以均數(shù)±標準差（±s）表示，各組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術中及術后指標比較

兩組手術均順利完成，術中均未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥情況。觀察組32例患者，在手術時間、術中出血量方面與對照組28例患者相當，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

術后，觀察組共出現(xiàn)并發(fā)癥9例，其中切口感染2例，尿潴留2例，陰囊血清腫/積液5例，無術后補片感染病例出現(xiàn)。對照組共出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中尿潴留1例，陰囊血清腫/積液4例。切口感染者經(jīng)敞開傷口、通暢引流以及定期換藥處理后痊愈；尿潴留患者經(jīng)定期導尿并夾閉尿管鍛煉膀胱功能等處理后痊愈；陰囊血清腫/積液的病例經(jīng)紅外線理療促進積液自行吸收或穿刺抽液后痊愈。兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。觀察組住院時間短于對照組，兩者有統(tǒng)計學差異（t=3.47，P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術中、術后各指標的比較Table 2 Comparison of the intra- and postoperative variables between the two groups of patients

2.2 兩組術后隨訪結果的比較

出院后，觀察組隨訪30例，隨訪率93.8%，術后隨訪24～36個月；對照組隨訪27例，隨訪率96.4%，術后隨訪24～36個月。隨訪內(nèi)容包括術后慢性疼痛發(fā)生的例數(shù)和術后復發(fā)率。觀察組術后未出現(xiàn)復發(fā)，對照組術后復發(fā)5例（17.9%），觀察組術后復發(fā)率明顯低于對照組（χ2=4.12，P＜0.05），兩組術后均無慢性疼痛病例出現(xiàn)。

3 討 論

目前，無張力修補術是治療腹股溝疝擇期手術的標準術式，臨床上已廣泛開展；但對于腹股溝嵌頓疝，能否施行無張力修補術一直存在爭議[4-6]。有研究[7-8]表明，腹股溝嵌頓疝會引起腸管壁充血水腫，腸管壁通透性增加，腸道黏膜屏障破壞，導致腸道內(nèi)菌群移位，容易發(fā)生術后手術區(qū)域的感染，感染較輕者需充分引流、定期換藥可治愈，而嚴重感染往往需二次手術將補片完整取出，增加患者的住院時間及經(jīng)濟負擔。我國成人腹股溝疝診療指南（2014年版）對嵌頓疝行急診手術亦不推薦使用材料，對有污染可能的手術，不推薦使用不吸收材料進行修補[9]。但是，因傳統(tǒng)修補術后復發(fā)率較高，近年來臨床上一直在嘗試應用無張力修補術治療腹股溝嵌頓疝。國內(nèi)外部分研究[10-15]表明腹股溝嵌頓疝行無張力修補具有良好的臨床療效，術后并發(fā)癥未見明顯增加。而且，我國更有部分研究者[16]采用腹腔鏡無張力修補術治療嵌頓性腹股溝疝，取得了較開放式手術更佳的療效。目前國內(nèi)比較一致的看法是：對于腹股溝嵌頓疝，應當根據(jù)手術中探查的結果，即局部炎癥及創(chuàng)面污染情況決定修補方式[17]。據(jù)此，本中心的經(jīng)驗是，對于疝內(nèi)容物嵌頓時間尚短，嵌頓的疝內(nèi)容物（尤其是腸管）水腫較輕、手術局部創(chuàng)面較為清潔者，使用補片不會明顯增加術后補片感染的風險；而術中腸管發(fā)生嚴重缺血壞死需要切除部分腸管時，發(fā)生菌群移位及腸內(nèi)容物污染創(chuàng)面的可能性較大，會增加術后補片感染的風險。對此，術中應根據(jù)具體情況，采用不同的手術方式，才能夠取得理想的效果。

無張力修補術使用人工材料加強修復腹股溝區(qū)域的缺損，減少了局部張力，患者術后疼痛明顯減輕，臥床時間減少，縮短了住院時間，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，降低了復發(fā)率[18-20]。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，對腹股溝嵌頓疝患者，采用疝環(huán)充填式無張力修補術進行一期修補，在術后住院恢復時間、術后復發(fā)率方面明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，而在手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥方面同傳統(tǒng)修補術無統(tǒng)計學差異。這表明，對腹股溝嵌頓疝患者，使用補片修補腹股溝區(qū)域的缺損安全有效，能夠明縮短住院時間、降低術后復發(fā)率，且不增加手術的創(chuàng)傷，不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究中，并發(fā)癥發(fā)生率最高的均為陰囊血清腫/積液，兩組分別為55.6%（觀察組，5/9）和80.0%（對照組，4/5），其原因可能為部分疝囊較大、水腫明顯，術中剝離遠端疝囊后局部創(chuàng)面較大，術后組織滲出較多，導致陰囊血清腫/積液形成。觀察組所出現(xiàn)的2例感染均為切口感染，未發(fā)生深部組織及補片的感染，經(jīng)敞開切口、通暢引流及定期換藥處理后痊愈。

在臨床工作中，腹股溝嵌頓疝患者的年齡通常較高，合并疾病較多，病情多較復雜，精準的個體化治療是指導臨床工作的宗旨。對此，筆者的經(jīng)驗是：⑴ 如患者情況允許，完善腹部CT檢查明確嵌頓疝內(nèi)容物的性質，做到有的放矢；⑵ 術中仔細探查疝內(nèi)容物的活性，必要時切除缺血壞死組織；⑶ 術中注意保護手術區(qū)域，減少污染；⑷ 使用單絲聚丙烯縫線或抗菌可吸收縫線固定補片，降低縫線內(nèi)藏匿細菌及補片感染的風險；⑸ 對于合并糖尿病血糖控制不佳、免疫功能低下等術后感染風險高的患者，必要時圍手術期應用抗菌藥物。

總之，對腹股溝嵌頓疝，無張力修補術能夠縮短住院時間、降低術后復發(fā)率，并且不會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，安全有效。但本研究納入病例較少、隨訪時間短，仍需進一步研究的開展。

[1]唐健雄.腹股溝疝修補的現(xiàn)狀與進展[J].中華普外科手術學雜志：電子版, 2007, 1(2):1–4.doi:10.3969/j.issn.1674–3946.2007.02.001.Tang JX.Current status of inguinal hernia repair[J].Chinese Journal of Operative Procedures of General Surgery: Electronic Version,2007, 1(2):1–4.doi:10.3969/j.issn.1674–3946.2007.02.001.

[2]周林, 譚群亞, 高國棟, 等.無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝25例[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志, 2009, 15(2):137–138.doi:10.3969/j.issn.1007–6948.2009.02.014.Zhou L, Tan QY, Gao GD, et al.Tension-free herniorrhaphy for incarcerated inguinal hernia: a report of 25 cases[J].Chinese Journal of Surgery of Integrated Traditional and Western Medicine, 2009,15(2):137–138.doi:10.3969/j.issn.1007–6948.2009.02.014.

[3]王國平, 余國慶, 王建峰, 等.無張力疝修補治療老年人嵌頓性腹股溝斜疝42例體會[J].中華疝和腹壁外科雜志:電子版, 2010,4(1):82–84.doi:10.3969/j.issn.1674–392X.2010.01.020.Wang GP, Yu GQ, Wang JF, et al.Tension-free herniorrhaphy for incarcerated oblique inguinal hernia: experience in 42 cases[J].Chinese Journal of Hernia and Abdominal Wall Surgery:Electronic Version, 2010, 4(1):82–84.doi:10.3969/j.issn.1674–392X.2010.01.020.

[4]陳海亮, 王勝, 陶守軍, 等.無張力疝修補在急性嵌頓疝中的應用[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2010, 9(9):667–669.doi:10.3969/j.issn.1671–4695.2010.09.013.Chen HL, Wang S, Tao SJ, et al.Tension-free hernia repair in patients with acute incarcerated hernia[J].Journal of Clinical and Experimental Medicine, 2010, 9(9):667–669.doi:10.3969/j.issn.1671–4695.2010.09.013.

[5]秦國強.腹股溝疝傳統(tǒng)修補和無張力修補療效對比分析[J].中國醫(yī)藥導報, 2007, 4(24):37–37.doi:10.3969/j.issn.1673–7210.2007.24.022.Qin GQ.Efficacy comparison between traditional herniorrhaphy and tension-free herniorrhaphy in treatment of inguinal hernia[J].China Medical Herald, 2007, 4(24):37–37.doi:10.3969/j.issn.1673–7210.2007.24.022.

[6]杜漢朋, 聶向陽, 何永忠, 等.經(jīng)腹腔途徑腹膜前補片置入術和無張力疝修補術治療嵌頓性腹股溝疝的對照分析[J].中國醫(yī)師進修雜志, 2014, 37(23):36–38.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–4904.2014.23.013.Du HP, Nie XY, He YZ, et al.Comparative analysis of transabdominal preperitoneal prosthetic and tension-free hernioplasty in treatment of incarcerated hernia[J].Chinese Journal of Postgraduates of Medicine, 2014, 37(23):36–38.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–4904.2014.23.013.

[7]Xourafas D, Lipsitz SR, Negro P, et al.Impact of mesh use on morbidity following ventral hernia repair with a simultaneous bowel resection[J].Arch Surg, 2010, 145(8):739–744.doi: 10.1001/archsurg.2010.144.

[8]Nieuwenhuizen J, van Ramshorst GH, ten Brinke JG, et al.The use of mesh in acute hernia: frequency and outcome in 99 cases[J].Hernia, 2011, 15(3):297–300.doi: 10.1007/s10029–010–0779–4.

[9]中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組, 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會.成人腹股溝疝診療指南(2014年版)[J].中華外科雜志, 2014, 52(7):481–484.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2014.07.001.Group of Hernia and Abdominal Wall Surgery of Society of Surgery of Chinese Medical Association, Committee of Hernia and Abdominal Wall Surgeons of Chinese College of Surgeons.Guidelines for diagnosis and treatment of adult inguinal hernia(2014 edition)[J].Chinese Journal of Surgery, 2014, 52(7):481–484.doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2014.07.001.

[10]Lohsiriwat V, Sridermma W, Akaraviputh T, et a1.Surgical outcomes of Lichtenstein tension-free hemioplasty for acutely incarcerated inguinal hernia[J].Surg Today, 2007, 37(3):212–214.

[11]Topcu O, Kurt A, Soylu S, Akgol G, et al.Polypropylene mesh repair of incarcerated and strangulated hernias: a prospective clinical study[J].Surg Today, 2013, 43(10):1140–1144.doi:10.1007/s00595–012–0397–0.

[12]Sawayama H, Kanemitsu K, Okuma T, et al.Safety of polypropylene mesh for incarcerated groin and obturator hernias: a retrospective study of 110 patients[J].Hernia, 2014, 18(3):399–406.doi: 10.1007/s10029–013–1058-y.

[13]羅文, 王斌, 王勇, 等.Lichtenstein無張力疝修補手術治療成人腹股溝嵌頓疝[J].中華普通外科雜志, 2016, 31(7):557–560.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2016.07.009.Luo W, Wang B, Wang Y, et al.Lichtenstein tension-free hernioplasty repair in adult patients with inguinal incarcerated hernia[J].Zhong Hua Pu Tong Wai Ke Za Zhi, 2016, 31(7):557–560.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2016.07.009.

[14]戴春, 譚明, 耿興榮.無張力疝修補術在腹股溝嵌頓疝治療中應用體會[J].中國醫(yī)藥導刊, 2011, 13(3):431–432.doi:10.3969/j.issn.1009–0959.2011.03.037.Dai C, Tan M, Geng XR.The Application Experience of Tensionfree Herniorrhaphy in Treatment of Incarcerated Inguinal Hernia[J].Chinese Journal of Medical Guide, 2011, 13(3):431–432.doi:10.3969/j.issn.1009–0959.2011.03.037.

[15]王明剛, 申英末, 楊碩, 等.經(jīng)腹膜前腹股溝疝無張力修補術治療嵌頓疝和(或)絞窄疝效果分析[J].中華普通外科雜志, 2016,31(8):650–653.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2016.08.012.Wang MG, Shen YM, Yang S, et al.Tension-free herniorrhaphy for incarcerated/strangulated inguinal hernia[J].Zhong Hua Pu Tong Wai Ke Za Zhi, 2016, 31(8):650–653.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2016.08.012.

[16]宋斌, 劉棟, 劉思達, 等.采用生物補片進行腹腔鏡與開腹無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝的療效對比[J].中華胃腸外科雜志, 2015, 18(11):1088–1091.doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2015.11.006.Song B, Liu D, Liu SD, et al.Efficacy comparison of laparoscopic versus open tension-free hernia repair using biologic mesh for inguinal strangulated hernia[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2015, 18(11):1088–1091.doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2015.11.006.

[17]盧業(yè)才, 李啟信, 林珺珺, 等.成人嵌頓性腹股溝疝的個體化治療:附130例臨床分析[J].中國普通外科雜志, 2016, 25(10):1475–1479.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.10.018.Lu YC, Li QX, Lin JJ, et al.Individualized treatment of incarcerated inguinal hernia in adult patients: a clinical analysis of 130 cases[J].Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(10):1475–1479.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.10.018.

[18]黃育青, 楊揚震.嵌頓性腹股溝疝無張力修補的臨床治療觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2012, 50(16):138–139.doi:10.3969/j.issn.1673–9701.2012.16.065.Huang YQ, Yang YZ.Clinical observation of incarcerated inguinal hernia tension-free repair[J].China Modern Doctor, 2012,50(16):138–139.doi:10.3969/j.issn.1673–9701.2012.16.065.

[19]尹會義, 劉瑾琨.無張力修補術對腹股溝疝的療效預后研究[J].中國醫(yī)藥導報, 2011, 8(30):38–39.doi:10.3969/j.issn.1673–7210.2011.30.017.Yin HY, Liu JK.The clinical research of the efficacy and prognosis of tension-free repair in the treatment of inguinal hernia[J].China Medical Herald, 2011, 8(30):38–39.doi:10.3969/j.issn.1673–7210.2011.30.017.

[20]嚴勝利, 黃定蒙.傳統(tǒng)法與無張力修補法治療腹股溝嵌頓疝的療效比較[J].中國藥物與臨床, 2012, 12(1):75–76.doi:10.3969/j.issn.1671–2560.2012.01.030.Yan SL, Huang DM.Comparison between traditional procedure and tension-free herniorrhaphy for incarcerated inguinal hernia[J].Chinese Remedies & Clinics, 2012, 12(1):75–76.doi:10.3969/j.issn.1671–2560.2012.01.030.