陶崇翥，陳衛(wèi)華，劉彥

（遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院 普通外科，遼寧 撫順113005）

甲狀腺手術(shù)相比于其他普外科手術(shù)，需要有精準(zhǔn)的技術(shù)和精細(xì)的操作[1]，腔鏡手術(shù)正好契合這種要求。自1997年Hüscher等[2]報(bào)道首次以腹腔鏡完成甲狀腺手術(shù)以來(lái)，經(jīng)過(guò)了近20年的臨床研究及論證，頸部無(wú)瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)在世界范圍內(nèi)逐步被認(rèn)可[3]，因?yàn)樵诒ＷC可靠的療效同時(shí)能夠達(dá)到很好的美容效果。腔鏡甲狀腺手術(shù)具有安全有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[4]，但由于腔鏡下難以完成標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃，甲狀腺癌的腔鏡手術(shù)一直都有一定的爭(zhēng)議。根據(jù)甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的治療原則，筆者分析總結(jié)2015年1月—2017年1月我院23例應(yīng)用腹腔鏡經(jīng)全乳暈入路行單側(cè)甲狀腺微小病灶乳頭狀癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn),報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年1月—2017年1月應(yīng)用腹腔鏡經(jīng)全乳暈入路行單側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌根治術(shù)23例。術(shù)前行高分辨率超聲及增強(qiáng)CT檢查，均為甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，腫瘤直徑均≤1.0 cm，均未提示有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前彩超提示（TI-RADS分級(jí)）：4A類5例， 4B類10例，4C類8例?；颊呔g(shù)前經(jīng)FNAB檢查證實(shí)乳頭狀癌，其中女18例，男5例；年齡22～55歲，平均年齡（37.13±9.71）歲。

1.2 手術(shù)方法

取氣管插管全麻方式，患者仰臥位，肩部墊高，雙腿分開，術(shù)者位于患者兩腿之間，扶鏡手位于患者右側(cè)。取右乳暈上方3點(diǎn)鐘位1.0 cm切口至淺筋膜層，做觀察孔，以穿刺器或鈍頭剪刀在淺筋膜淺面穿刺建立通道，進(jìn)入10 mm Trocar及30°10 mm腔鏡，另分別于左、右乳暈上方11點(diǎn)鐘位切口0.5 cm并向胸骨角方向穿刺插入5 mm Trocar，作為操作孔。腔鏡監(jiān)視下胸骨柄前建皮下空間，超聲刀游離皮瓣，解剖出胸鎖乳突肌，胸骨切跡上沿頸闊肌深面游離至甲狀軟骨上緣，兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，建好操作空間（圖1A）。超聲刀切開頸白線，縫線或拉鉤經(jīng)外側(cè)刺入牽拉舌骨下肌群，顯露患側(cè)甲狀腺組織（圖1B）。游離甲狀腺，由下向上、由外至內(nèi)分別顯露切斷甲狀腺下靜脈及中靜脈，離斷甲狀腺峽部，解剖出喉返神經(jīng)予以保護(hù)，緊貼腺體處超聲刀離斷下動(dòng)脈，繼續(xù)向上切斷懸韌帶，操作過(guò)程中確認(rèn)保護(hù)甲狀旁腺及其血供，結(jié)扎或超聲刀凝斷甲狀腺上動(dòng)靜脈，將患側(cè)腺葉切除，由觀察孔取出標(biāo)本，送冷凍病理。待病理結(jié)果與術(shù)前FNAB檢查結(jié)果符合后，行甲狀腺峽部切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（圖1C），沖洗術(shù)野，止血確切，縫合頸白線，放置引流管（圖1D）。

圖1 術(shù)中照片 A：建立皮下空間；B：顯露甲狀腺；C：淋巴結(jié)清掃后；D：縫合頸白線Figure 1 Intraoperative views A: Creation of subcutaneous space; B: Exposure of the thyroid gland; C: View after lymph node dissection;D: Closing the linea alba

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后恢復(fù)

23例全部成功實(shí)施腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)者。手術(shù)時(shí)間為155～221 min，平均（183.83±17.87）min，其中女性為（178.33±14.14）min，男性為（203.6±16.77）min；女性患者前9例手術(shù)平均時(shí)間為（184.56±14.54）min，后9例平均時(shí)間為（172.11±11.25）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。平均術(shù)后引流管拔出時(shí)間2～3 d，平均（2.17±0.39）d。術(shù)后出院時(shí)間為2～5 d，平均（2.39±0.78）d。

2.2 術(shù)后治療及隨訪

所有患者出院后口服優(yōu)甲樂，定期復(fù)查并調(diào)整用藥量，隨訪過(guò)程至今未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。術(shù)后隨訪觀察患者切口瘢痕小，美容效果好（圖2）。

3 討 論

腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證從最初的局限于良性疾病已經(jīng)擴(kuò)展至分化型甲狀腺癌，尤其是PTMC，因?yàn)樾g(shù)前沒有提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC患者往往不需要行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，手術(shù)困難較小。經(jīng)過(guò)多年的臨床探索，腔鏡甲狀腺手術(shù)入路已經(jīng)趨于多元化，包括腋胸入路[5]、胸乳入路[6]以及全乳暈入路等。每種入路方式均有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，腹腔鏡甲狀腺手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是其有很好的美容效果，但是手術(shù)入路的不同決定者美容效果的差異。如何使腹腔鏡甲狀腺手術(shù)更加完美，正確的選擇手術(shù)入路，是醫(yī)生必須面對(duì)的問(wèn)題[7]。臨床需要根據(jù)患者的病情及手術(shù)范圍等原因而選擇合適的入路。

筆者曾用經(jīng)胸乳入路手術(shù)，但患者術(shù)后胸前正中切口處往往形成明顯瘢痕增生，影響美容效果。后選擇經(jīng)全乳暈入路手術(shù)，由于乳暈周圍顏色深，術(shù)后基本上看不出明顯手術(shù)瘢痕，本研究23例中僅有3例患者仔細(xì)觀察時(shí)可見到乳暈處小瘢痕，其美容效果最佳。但全乳暈入路難點(diǎn)之一就是右乳暈觀察孔與操作孔之間距離近，影響操作，尤其是顯露喉返神經(jīng)及行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，從而至手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大[8]，所以右乳暈觀察孔及操作孔位置的選擇尤為重要。王中林等[9]報(bào)道右乳暈的切口選擇在4點(diǎn)和11點(diǎn)方向，使觀察孔與操作孔之間距離達(dá)到最大。筆者選擇3點(diǎn)、11點(diǎn)位置做觀察孔及操作孔，兩孔之間距離稍小，但兩個(gè)Trocar更能保持平行，更能避免腔鏡與操作器械相互碰撞干擾，減少不必要的鏡頭擦拭，使得術(shù)中操作更加方便，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。在不同性別患者手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，男性經(jīng)全乳暈入路手術(shù)難度明顯大于女性，因男性乳暈皮膚較緊，手術(shù)時(shí)Trocar活動(dòng)度小，特別是在顯露神經(jīng)及血管時(shí)比較困難，本研究病例中男性患者平均手術(shù)時(shí)間比女性患者多32.56 min。

腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)需要行腺葉切除，顯露和保護(hù)喉返神經(jīng)至關(guān)重要。因目前高清腔鏡有放大效果，尋找神經(jīng)本應(yīng)比開刀手術(shù)更加容易，但由于腔鏡手術(shù)時(shí)可視空間狹窄，術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)損傷的情況并不少見。其中一個(gè)重要的原因是超聲刀使用不當(dāng)，超聲刀引起的副損傷多是因?yàn)楣δ鼙墼斐傻淖茻醾?，所以手術(shù)時(shí)要求功能臂保持在視野范圍內(nèi)，并且離重要組織要有一定距離，建議＞3 mm。置入干紗條于神經(jīng)表面也能減少副損傷的發(fā)生[10]。甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)位置交集，在處理下動(dòng)脈時(shí)往往會(huì)損傷神經(jīng)，所以在顯露并保護(hù)好喉返神經(jīng)后離斷下動(dòng)脈更加安全。手術(shù)中清掃淋巴結(jié)時(shí)，要注意牽拉力度和鉗夾位置，盡管對(duì)神經(jīng)予以保護(hù)，但牽拉的力度過(guò)大或者不當(dāng)?shù)你Q夾，仍然會(huì)造成神經(jīng)的損傷，術(shù)后還是可能出現(xiàn)短暫性的聲音嘶啞，本研究病例通過(guò)上述幾種處理方法和保護(hù)措施術(shù)中未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。

王平等[10]認(rèn)為針對(duì)PTMC患者，腔鏡首選全乳暈入路手術(shù)，筆者認(rèn)為尤其是女性患者更加適合，但此種手術(shù)方式難度大，需要有一定的腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師才能完成，同時(shí)術(shù)中顯露是否清晰到位尤為重要。由于其操作空間狹小，經(jīng)常會(huì)造成扶鏡手碰撞或阻礙術(shù)者的操作，導(dǎo)致手術(shù)連續(xù)性的降低，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，這就對(duì)扶鏡手有很高的要求，需要其熟悉術(shù)者的手術(shù)方式及習(xí)慣，術(shù)中適時(shí)的調(diào)整角度，規(guī)避術(shù)者器械，所以術(shù)者與扶鏡手的默契配合更是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。胡主友等[11]認(rèn)為在有經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)豐富經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，全乳暈入路學(xué)習(xí)曲線為20例。本研究中女性患者前9例手術(shù)平均時(shí)間為（184.56±14.54）min，而后9例平均時(shí)間為（172.11±11.25）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相信隨著操作的嫻熟和配合的默契，以后手術(shù)時(shí)間會(huì)有進(jìn)一步縮短的空間。

全乳暈入路目前已經(jīng)被研究證實(shí)是一種安全可靠、美容滿意度高、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短[12-13]的手術(shù)方式，甲狀腺外科醫(yī)生可很好的利用腔鏡優(yōu)勢(shì)，不僅治愈疾病，還為患者提供更好的美容效果[14]。相對(duì)于開放手術(shù)，其在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面甚至表現(xiàn)更優(yōu)[15]，隨著患者對(duì)美容要求的增高，相信以后會(huì)被更多的患者所接受。至于全乳暈入路下更大范圍的腔鏡甲狀腺手術(shù)已經(jīng)在很多醫(yī)院實(shí)施及研究中。

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