潘華，黃俊，羅洪亮，朱正明

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胃腸外科，江西 南昌 330006）

完全腹腔鏡下全胃切除術(shù)（TLTG）相較于腹腔鏡輔助全胃切除手術(shù)（LATG）具有術(shù)中出血量少，切口長(zhǎng)度短、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間短等諸多優(yōu)勢(shì)[1-4]。TLTG消化道重建是決定該手術(shù)成敗關(guān)鍵之一[5]，隨著腹腔鏡下新器械的研發(fā)和吻合方式的改良，TLTG的消化道重建方式層出不窮，各種吻合方式也存在著不同的優(yōu)缺點(diǎn)。本研究回顧性分析南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科成功施行的17例食管懸吊法行TLTG食管空腸手工縫合和17例TLTG傳統(tǒng)手工縫合患者的臨床資料，旨在探討該項(xiàng)技術(shù)的安全、可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2017年1月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科成功施行的17例食管懸吊法行T L T G食管空腸手工縫合（以下簡(jiǎn)稱“懸吊組”）和1 7例T LT G傳統(tǒng)手工縫合（以下簡(jiǎn)稱“傳統(tǒng)組”）患者的臨床資料。食管懸吊組1 7例患者中，男9例，女8例；平均年齡（65.59±5.74）歲；BMI[6]（21.89±2.03）kg/m2；腫瘤臨床TNM分期，I期7例，II期10例；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)，II級(jí)12例，III級(jí)5例。傳統(tǒng)組17例患者中，男7例，女10例；平均年齡（64.32±7.01）歲；BMI（21.74±0.62）kg/m2；腫瘤臨床TNM分期，I期6例，II期11例；ASA分級(jí)，II級(jí)10例，III級(jí)7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均由同一診療小組施行手術(shù)，所有34例患者均在術(shù)前行電子胃鏡及病理活檢明確診斷，結(jié)合全腹部CT、食管造影等影像學(xué)檢查，臨床診斷為食管胃結(jié)合部癌T1N0M0-T2N1M0[7]；術(shù)前完善相關(guān)檢查，無(wú)重大基礎(chǔ)疾病，無(wú)上腹部手術(shù)史、外傷史；術(shù)前均未施行新輔助化療。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及Trocar位置

所有34例患者均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前常規(guī)置入胃管，留置導(dǎo)尿，妥善腸道準(zhǔn)備。體位采取雙腿分開(kāi)仰臥頭高腳低位。主刀站于患者左側(cè)，第一助手站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿之間。Trocar采用傳統(tǒng)“五孔法”，氣腹壓力維持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。常規(guī)探查腹膜及盆腔，排外腫瘤腹膜種植轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。

1.3 胃癌根治及手術(shù)標(biāo)本切除

使用超聲刀按腹腔鏡胃癌根治手術(shù)要求離斷胃周血管同時(shí)清掃淋巴結(jié)，使用直線切割閉合器切斷十二指腸與食管，全胃標(biāo)本經(jīng)由臍上約3～5 cm小切口取出，術(shù)中冰凍確保切緣陰性。

1.4 消化道重建

懸吊組：將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)臍上約3～5 cm小切口脫出體外后行空腸空腸端-側(cè)吻合，近端空腸殘端3～5 cm處開(kāi)切開(kāi)一長(zhǎng)約1.5 cm小口后還納至腹腔。再次建立氣腹，將食管近端左右兩側(cè)分別使用小荷包線懸吊固定至腹壁。超聲刀離斷近端食管殘端，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)由橫結(jié)腸后上提，利用3-0倒刺線自左向右全層縫合食管空腸吻合口后壁達(dá)右側(cè)緣，自右向左全層內(nèi)翻縫合吻合口前壁，縫合完成后剪斷懸吊縫線，順利置入胃管達(dá)遠(yuǎn)端空腸，完成食管空腸吻合（圖1）。

傳統(tǒng)組：將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)臍上約3 cm小切口脫出體外后行空腸空腸端-側(cè)吻合，近端空腸殘端3～5 cm處開(kāi)切開(kāi)一長(zhǎng)約1.5 cm小口后還納至腹腔。再次建立氣腹，超聲刀離斷遠(yuǎn)端食管殘端，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)橫結(jié)腸后上提，用3-0可吸收線將食管斷端左右兩側(cè)分別與遠(yuǎn)端空腸漿肌層先行縫合1針固定，利用3-0倒刺線自左向右全層縫合食管空腸吻合口后壁達(dá)右側(cè)緣，自右向左全層內(nèi)翻縫合吻合口前壁，完成縫合后剪斷縫線，順利置入胃管達(dá)遠(yuǎn)端空腸，完成食管空腸吻合（圖2）。

圖1 食管懸吊法食管空腸吻合 A：腹腔鏡下穿入荷包縫線；B：牽拉食管殘端；C：荷包線縫合左側(cè)食管殘端；D：固定左側(cè)食管殘端；E：超聲刀離斷遠(yuǎn)端食管殘端；F：檢查近端食管殘端；G：倒刺線縫合食管-空腸吻合口后壁；H：倒刺線縫合食管-空腸吻合口前壁；I：食管-空腸吻合結(jié)束；J：剪斷兩側(cè)荷包線；K：順利置入胃管Figure 1 Esophageal suspension manual esophagojejunostomy A: Placement of the purse string under laparoscope; B: Pulling the esophageal stump; Figure C: Purse suturing of the left side of the esophageal stump; D: Fixation of the left side of the esophageal stump; E: Division of the distal esophageal stump by ultrasonic knife; F: Checking the proximal esophageal stump; G: Suturing the posterior wall of the esophagojejunal anastomosis with barbed suture; H: Suturing the anterior wall of the esophagojejunal anastomosis with barbed suture; I: Completion of esophagojejunostomy; J: Snipping off both sides of lines for purse suturing; K: Placement of the stomach tube

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間（從置入第1枚Trocar至關(guān)腹完成）、吻合時(shí)間（從手工縫合第1針至吻合結(jié)束剪斷縫線）、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度等。術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后肛門排氣時(shí)間、疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥（包括十二指腸殘端瘺、吻合口瘺、術(shù)后出血、輸入輸出襻梗阻、切口并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥等）發(fā)生情況，是否出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一采用數(shù)字評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），該方法將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10代表最痛。0分，無(wú)疼痛；3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給予臨床處置；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。記錄患者術(shù)后第1天的疼痛評(píng)分。

圖2 傳統(tǒng)食管空腸吻合 A：腹腔鏡下行食管-空腸吻合；B：倒刺線縫合食管-空腸后壁；C：倒刺線縫合食管-空腸前壁；D：完成食管-空腸吻合；E：剪斷縫線；F：檢查吻合口Figure 2 Traditional manual esophagojejunostomy A: Laparoscopic anastomosis between esophagus and jejunum; B: Suturing the posterior wall of the esophagojejunal anastomosis with barbed suture; C: Suturing the anterior wall of the esophagojejunal anastomosis with barbed suture; D: Completion of esophagojejunostomy; E: Snipping off the sutures; F: Checking the anastomosis

2 結(jié) 果

2.1 懸吊組和傳統(tǒng)組術(shù)中情況比較

34例患者手術(shù)過(guò)程均順利。與傳統(tǒng)組比較食管懸吊組的手術(shù)時(shí)間和吻合時(shí)間明顯縮短（均P=0.000）、術(shù)中出血量明顯減少（P=0.001）；兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.142）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較（n=17，±s）Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (n=17, ±s)

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較（n=17，±s）Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients (n=17, ±s)

組別 手術(shù)時(shí)間（m i n）吻合時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m L）切口長(zhǎng)度（c m）懸吊組 1 9 8.3 5±1 1.3 0 2 7.8 2±2.5 3 4 9.6 8±3.9 7 3.7 5±0.3 2傳統(tǒng)組 2 1 1.6 5±1 1.0 5 4 8.7 4±2.6 7 5 0.8 5±4.0 8 3.7 9±0.2 7 t 6.4 8 3 2.5 6 3.8 5 1.5 0 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 1 0.1 4 2

2.2 懸吊組和傳統(tǒng)組術(shù)后情況比較

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，順利好轉(zhuǎn)出院；患者術(shù)后排氣時(shí)間、疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間兩組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較（n=17，±s）Table 3 Comparison of the postoperative variables between the two groups of patients (n=17, ±s)

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較（n=17，±s）Table 3 Comparison of the postoperative variables between the two groups of patients (n=17, ±s)

組別 排氣時(shí)間（d） 疼痛評(píng)分 術(shù)后住院時(shí)間（d）懸吊組 2.61±0.49 3.21±0.60 9.77±0.70傳統(tǒng)組 2.78±0.39 3.89±0.10 10.32±0.39 t 2.23 6.70 5.86 P 0.032 0.000 0.000

3 討 論

TLTG的胃癌根治方式已較為成熟[8]，并且微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)較LATG更強(qiáng)[9-10]。完全腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃技術(shù)已基本成熟，TLTG術(shù)后的消化道重建是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵步驟之一，TLTG術(shù)后的食管空腸吻合方法眾多[11-13]，各種吻合方式也存在著不同的優(yōu)缺點(diǎn)：圓形吻合器吻合方法包括：⑴ 反穿刺法；⑵ 釘砧座側(cè)方置入法；⑶ 釘砧座直接置入法；⑷ 荷包縫合法；⑸ 經(jīng)口釘砧座置入裝置（OrVil）法。直線切割閉合器吻合方法包括：⑴ 食管空腸順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合（overlap）法；⑵ 食管空腸功能性端端吻合（FETE法）。圓形吻合器吻合法適用于Siewert II、III型[14-15]患者；直線切割閉合器吻合法適用于Siewert III型患者。圓形吻合器需要放置釘砧座；直線切割閉合器的使用費(fèi)用較高，使用直線切割閉合器需要游離更多的食管，且操作空間有限，容易損傷膈肌。

TLTG食管空腸手工縫合較傳統(tǒng)器械閉合具有視野良好、吻合安全性、成功性高[16-17]、對(duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小[18]、術(shù)后梗阻發(fā)生概率小等優(yōu)點(diǎn)；2011年，韓國(guó)學(xué)者So等[16]研究發(fā)現(xiàn)，食管空腸手工縫合安全可行；同時(shí)也具有操作復(fù)雜、手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)[19-20]、對(duì)術(shù)者腹腔鏡下縫合技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等缺點(diǎn)。但Kim等[21]研究發(fā)現(xiàn)，完全腹腔鏡胃癌根治手術(shù)在渡過(guò)20～40例學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)曲線后，手術(shù)時(shí)間得到明顯的縮短。

本研究中，食管懸吊組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)組，手術(shù)切口與傳統(tǒng)組相比并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步突顯了完全腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的微創(chuàng)觀念。本次研究中所有34例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后并未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，痊愈出院。對(duì)于已經(jīng)掌握腹腔鏡下縫合技術(shù)的術(shù)者，手工縫合法行腹腔鏡下食管空腸吻合是安全可行的。

結(jié)合筆者的經(jīng)驗(yàn)，食管懸吊法行食管空腸手工縫合較傳統(tǒng)食管空腸手工縫合則具有更為明顯的優(yōu)勢(shì)：⑴ 近端食管兩側(cè)懸吊固定，具有更為穩(wěn)定的手術(shù)視窗及更為良好的手術(shù)顯露，有效減少了術(shù)中反復(fù)翻折食管空腸對(duì)組織的二次損傷及消耗無(wú)謂的時(shí)間，對(duì)于肥胖患者更甚；⑵ 近端食管兩側(cè)懸吊固定，對(duì)術(shù)者腹腔鏡下縫合的技術(shù)要求更少，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短，有效縮短了手術(shù)時(shí)間；⑶ 食管懸吊法對(duì)食管殘端的游離長(zhǎng)度要求較傳統(tǒng)縫合技術(shù)更低，減少了組織出血發(fā)生概率；⑷ 懸吊法行食管空腸手工縫合術(shù)后患者恢復(fù)較快，疼痛感較輕，進(jìn)一步縮短了住院時(shí)間，加速了患者的快速康復(fù)。

食管懸吊法行食管空腸手工縫合尚需要注意以下幾點(diǎn)：⑴ 使用小荷包線行食管殘端懸吊固定后，助手需密切配合主刀提拉線尾，一方面助于顯露，另一方面可以有效避免縫線滑脫；⑵ 術(shù)中合理使用“倒刺線”進(jìn)行食管-空腸吻合更有助于降低腹腔鏡下縫合難度，節(jié)約了縫合時(shí)間；Facy等[22]認(rèn)為，采用倒刺線進(jìn)行手工縫合行腹腔鏡食管空腸吻合是安全可行的，而且更容易操作，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。⑶ 縫合結(jié)束后應(yīng)常規(guī)送入胃管至遠(yuǎn)端空腸，檢測(cè)縫合是否存在狹窄；⑷ 胃管注入美藍(lán)溶液可有效檢測(cè)縫合的密閉性，進(jìn)一步保障了患者的安全[12]。

本次研究尚存在一些不足：⑴ 食管懸吊縫線是否容易導(dǎo)致食管壁撕裂存在爭(zhēng)議。本次研究并未出現(xiàn)食管壁撕裂病例，暫無(wú)有效統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)支持該結(jié)論，需要更為大量的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)為此提供有效的證據(jù)；⑵ 本次研究臨床資料較少，文獻(xiàn)參考數(shù)據(jù)少，尚無(wú)大樣本數(shù)據(jù)支持；⑶ 本次研究納入了兩組患者術(shù)中、術(shù)后數(shù)據(jù)，食管懸吊法行完全腹腔鏡下全胃切除食管空腸吻合的的遠(yuǎn)期療效尚需要進(jìn)一步隨訪數(shù)據(jù)提供技術(shù)支持。

綜上所述，TLTG食管懸吊法行食管空腸手工縫合安全、有效，與傳統(tǒng)手工縫合相比具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛感輕、住院天數(shù)少等優(yōu)勢(shì)，近期效果顯著。相信隨著腹腔鏡器械、廣大外科醫(yī)師的腹腔鏡技術(shù)及理念的不斷革新，腹腔鏡胃外科領(lǐng)域?qū)⑷〉酶鼮檠该偷陌l(fā)展。

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