張秀雯 張逸屏

1 緒論

聽力損失兒童在聽語康復過程中，聽力學管理（audiological management）扮演著重要的角色，Estabrooks[1]認為聽力學管理與聽覺口語康復是自然的伙伴（natural companion）。聽力學管理為持續(xù)且定期的聽能評估，包含運用各種檢查方法評估聽知覺能力的各個層面[2]。然而，現(xiàn)今臨床上例行使用的檢查，缺少評估嬰幼兒語音分辨（discrimination）能力的工具。本研究以2名個案進行初探研究，嘗試提出可供臨床使用的語音聽能分辨評估工具，通過此工具，可在聽損嬰幼兒聽察覺能力矯正后,但聽能辨識能力尚未發(fā)展至可被評估的階段，及早評估其聽能分辨能力是否如預期般發(fā)展。

2 資料與方法

2.1 研究對象

個案1為早產(chǎn)兒（34周），出生時未通過新生兒聽力篩檢，后續(xù)確診為聽神經(jīng)病譜系障礙（auditory neuropathy spectrum disovder，ANSD）。個案1在矯正年齡（自預產(chǎn)期起計算之年齡）8個月時的行為測聽檢查結(jié)果顯示，其雙耳的聽覺敏感度落于30～50 dB HL（依國際標準，兒童正常范圍15 dB HL以下[3]）內(nèi)，詳見圖1。

個案2為早產(chǎn)兒（30周），出生時未通過新生兒聽力篩檢，后續(xù)確診為聽神經(jīng)病。在矯正年齡1個月大時即配戴助聽器，但配戴助聽器期間，家長表示并未觀察到個案對聲音的行為反應呈現(xiàn)明顯差異。個案2在矯正年齡1歲10個月大時的行為聽力圖如圖2，其雙耳裸耳時的聽覺敏感度落于60～85 dB HL。

圖1 個案1在矯正年齡8個月時的行為聽力圖

圖2 個案2在矯正年齡1歲10個月時的行為聽力圖

2.2 研究方法

2.2.1 刺激材料 本研究語音刺激材料的選擇以漢語三大組成要素，即聲調(diào)、元音和輔音，并同時考慮嬰幼兒語音發(fā)展以及生活情境意義。背景音的選擇主要考慮嬰幼兒咿呀學語時期經(jīng)常發(fā)出的音，且對生活情境較有意義的，即/bā/或/mā/，分別代表爸爸與媽媽。而其中由于/m/為鼻音，在漢語組成中相對較少出現(xiàn)，因此選定/bā/為背景音。測試音則以最小差異組的概念分別選定聲調(diào)、元音和輔音的對比語音（見表1）。

聲調(diào)對比選擇的依據(jù)是Tsao[4]研究中差異最大，且10～12個月大健聽嬰兒即可分辨的第一、三聲對比，故測試音為/bǎ/；元音對比則選擇與/ā/同為角落元音（corner vowels）之一,且同樣低頻訊息較多的/ū/，故測試音為/bū/，兩者舌位的前后與高低皆有差異，在聲學上即為第一及第二共振峰的變化；輔音對比選擇發(fā)音位置及發(fā)音方法皆為塞音，差異僅在于送氣/不送氣的/pā/作為測試音，因為在漢語輔音中與其類似的差異組合很多，具有代表性。

2.2.2 研究程序 本研究采取的測驗方法和臨床聽力檢查的視覺強化測聽（visual reinforcement audiometry，VRA）相似，并以Uhler等[5]所提出的視覺強化嬰幼兒語音聽辨（visual reinforcement infant speech discrimination，VRISD）為基礎。VRISD測驗于聽力檢查專用的雙層隔音室內(nèi)進行，刺激音為預先錄制的語音，并透過計算機連接聽力檢查儀，再透過聲場喇叭播放，音量為60 dB HL。首先需進行制約，聽力師透過觀景窗觀察受測者，當受測者視線落于正前方并專注觀看研究助理把玩玩具時，聽力師將刺激音由背景音改變?yōu)闇y試音，并由聽檢室內(nèi)的研究助理引導嬰幼兒轉(zhuǎn)頭看VRA玩具進行增強。切換時，時間間隔并無改變，未有較長停頓，以避免產(chǎn)生提示效果。當受測者在聽到刺激音改變時能自行連續(xù)正確反應（即轉(zhuǎn)頭看VRA玩具）達兩次后，即進入正式施測階段。正式施測時，當受測嬰幼兒視線落于正前方并專注觀看研究助理把玩玩具時，聽力師會將刺激音改變?yōu)闇y試音。實驗結(jié)果依測試情境及個案反應進行正確率的計算。表2說明正確率的計算過程。

表1 語音差異組合列表

表2 實驗系統(tǒng)計算正確率的判斷過程

3 結(jié)果

3.1 交叉比對確認行為聽力圖的準確性

個案1接受VRISD評估時的生理年齡為25個月，依據(jù)研究方法，研究人員首先以60 dB HL為起始音量施測，然而由于個案1在60 dB HL的施測音量下對于三組刺激音的聽辨正確率均達100%，因此聽力師嘗試降低施測音量，結(jié)果顯示，個案在30 dB HL的音量下仍可正確分辨刺激語音的不同，正確率介于67%～80%，見圖3。

圖3 個案1在30 dB HL的音量下分辨三組對比語音的正確率

由于足以聽辨語音的音量在語音察覺的音量之上[6]，檢視個案1以往的聽力圖呈現(xiàn)雙耳中度聽力損失的狀態(tài)，30 dB HL的施測音量小于其聽閾值，在此音量下個案應無法聽辨語音的差異，此結(jié)果提醒聽力師再次確認行為聽力圖的必要性。當日的行為式聽力檢查結(jié)果顯示，個案左右耳分別能察覺小至15 dB HL的語音。兩個月之后的聽力追蹤亦呈現(xiàn)雙耳的聽覺敏感度落于15 dB HL～25 dB HL范圍內(nèi)（如圖4）。同時間個案1在醫(yī)院所進行的聽覺電生理追蹤結(jié)果依然呈現(xiàn)聽神經(jīng)病的臨床聽力學表現(xiàn)，亦即個案1仍具聽神經(jīng)病，但是其聽覺敏感度落于正常范圍內(nèi)。

圖4 個案1在27個月大時的行為聽力圖

3.2 評估輔具配戴效益

個案2接受VRISD評估時的生理年齡為24個月，考慮其專注力較為短暫，僅采用兩組對比語音（輔音和元音）。結(jié)果顯示，個案2配戴助聽器時，以60 dB HL的音量施測，個案的反應快速且一致性高，正確率達100%，因此聽力師嘗試降低施測音量至40 dB HL。個案2配戴助聽器時，助聽聽閾落于25 dB HL～30 dB HL之間（250 Hz～4000 Hz）。在此音量下個案2聽辨二組語音的正確率介于50%～70%，見圖5。此結(jié)果呈現(xiàn)個案配戴助聽器時，聽辨送氣音差異的能力優(yōu)于聽辨元音的能力，此信息可作為未來聽力師進行助聽器擴音量調(diào)整的參考依據(jù)。家長在VRISD的檢測過程也清楚觀察到個案2使用助聽器聽辨語音的效果，因此后續(xù)較積極為個案建立助聽器的配戴習慣。

4 討論

4.1 聽知覺能力發(fā)展及影響

依Erber[7]定義，嬰幼兒聽能發(fā)展可分為4個階段，依序為察覺（detection）、分辨（discrimination）、辨識（identification）和理解（comprehension）。聽力損失對聽能最明顯的影響是察覺聲音強度的敏感度減弱，即使配戴助聽輔具矯正聽損，個案仍可能受限于聽損程度或助聽輔具設備擴音程度的限制，而無法察覺某些語音。而感音神經(jīng)性聽損者因內(nèi)耳毛細胞受損，其對于聲音頻率的解析能力亦受到影響[8,9]。再者，感音神經(jīng)性聽損者雖可察覺語音的存在，卻仍可能有分辨上的困難。例如，個案可穩(wěn)定察覺頻率組成特性相近的語音（如/i/和/yū/），但分辨兩者的異同卻有困難。Houston等[10]即發(fā)現(xiàn)，相較于6～9個月大的聽常嬰兒，聽損嬰兒的語音聽辨能力較差。此外，已有研究發(fā)現(xiàn)嬰兒早期的語音聽辨能力可預測其幼兒學語時期的語言能力[11]。

圖5 個案2配戴助聽器后在40 dB HL的音量下聽辨二組對比語音的正確率

4.2 臨床聽力檢查的困境

在聽損康復的過程中，聽損幼兒配戴助聽輔具后可立即反應出聽察覺能力提升。然而，在聽損兒尚未發(fā)展出可評估的聽覺辨識能力前，目前臨床上并未有適當?shù)脑u估工具可評估聽損兒的聽能分辨能力。表3依據(jù)聽能發(fā)展四階段[7]，逐項列出目前臨床上相對應的聽檢方式。臨床聽力檢查的目的為診斷聽力損失，其主要評估聽閾值，即檢測受測者對聲音的察覺能力[12]。因此表3灰底處標示是臨床上用于分辨能力的評估所缺少的。

表3 與聽能發(fā)展四階段相對應的臨床聽力檢查項目

4.3 嬰幼兒語音聽辯工具介紹

嬰幼兒語音聽辨評估工具早在1970年代已被使用[13～15]，近期研究人員持續(xù)進行研發(fā)，有研究團隊采用習慣化派典（visual habituation），量測受測嬰兒的凝視時間（looking time），以了解嬰兒對于測試語音的敏感度變化[10]。另外，Eisenberg等以轉(zhuǎn)頭測試派典（head-turn paradigm）的語音聽辨測試方式為基礎，發(fā)展視覺強化語音對比感知評估（visual reinforcement assessment of the perception of speech pattern contrast，VRASPAC）[16～18]。Uhler等[5]采用類似VRASPAC的方式，并將其方法稱為VRISD。兩者的方法很類似，原則上應用行為聽檢的VRA，將刺激音的出現(xiàn)更改為變化，如此即能觀察個案的聽辨能力。在臨床應用上，由于要確定個案可分辨的語音特性，因此刺激音的選擇采用最小差異組（minimal pairs），即背景音和測試音只有一項語音特征（phonetic feature）的差異，例如/du/和/tu/的元音相同且輔音發(fā)音位置相同，唯一的差異是輔音的發(fā)音方法不同。VRASPAC的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)個案能夠分辨元音的最小差異組，但輔音最小差異組的分辨卻無法達到統(tǒng)計上的可信水平。由于VRISD的實驗所得結(jié)果相較于VRASPAC較為可信，故本研究采取與Uhler等人[5]同樣的方法進行聽損幼兒的語音聽辨評估，并將刺激音修改為華語語音，以適用于評估以漢語為母語的聽損幼兒。

4.4 VRISD應用于嬰幼兒聽力學管理

本研究所提出的方法，是排除詞匯發(fā)展的限制，應用現(xiàn)行聽力檢查的模式，評估嬰幼兒對于語音對比差異（phonetic contrast）的感知能力?？晒┡R床使用于聽能發(fā)展正處于分辨階段的聽損嬰幼兒，在聽損嬰幼兒康復的初期，及早評估其聽能分辨能力是否如預期般發(fā)展。若能在臨床上使用VRISD程序，則可能提早在嬰兒能配合VRA聽力檢查時，亦即大約在受測嬰兒發(fā)展年齡6個月大左右[19]，聽力師即能一探其語音聽辨能力。先行研究顯示，嬰兒時期的語音知覺能力與其在學齡前階段的語言發(fā)展表現(xiàn)有關[20]，Tsao[11]等研究更明確指出，6個月大的嬰兒對語音的聽辨能力與日后在2歲時的語言能力呈現(xiàn)顯著的正相關。因此若能及早了解聽損幼兒的語音知覺能力，將可作為早期助聽輔具適用性的評估指標，進而提供適當?shù)穆犇軇?chuàng)建與復健規(guī)劃，最終協(xié)助聽損兒發(fā)展適齡的（age-appropriate）口語及語言能力。

行為聽閾值僅能呈現(xiàn)個案察覺能力的訊息，對于具有聽力損失特征，但卻未使用助聽輔具的個案，例如輕度聽損或聽神經(jīng)病，確認助聽輔具使用的必要性與急迫性為現(xiàn)階段聽力學管理過程的難題。以個案1為例，透過VRISD的施測，有助于了解聽力損失對語音聽辨能力的影響，并在必要時進行助聽器或其它聽覺輔具的選配。VRISD的結(jié)果亦能協(xié)助聽力師確認行為聽力圖的準確性，個案1具聽神經(jīng)病，但其聽覺敏感度接近正常范圍，及早了解聽神經(jīng)病對其語音聽辨能力的影響，將能協(xié)助聽力師提供早期康復的建議，包括是否進行助聽器選配以及是否需要聽能訓練的干預等。

然而聽神經(jīng)病個案配戴助聽器的成效不一，甚至可能有害而無益[21]。因此，針對配戴助聽器的個案2，聽力師須分別評估聽神經(jīng)個案配戴助聽器前后在語音聽辨能力的差異，以確認助聽器使用的必要性，并須審慎評估助聽器的配戴是否對個案的語音聽辨能力發(fā)展呈現(xiàn)負面的影響。VRISD語音聽辨評估若能普遍應用在臨床上將能協(xié)助聽力師及早在嬰幼兒個案選配助聽器的初期即確定助聽器的成效。

5 結(jié)論

本文提出可運用于臨床上的方法，及早評估聽損嬰幼兒的語音聽辨能力，補足聽能評估于發(fā)展階段的缺口，可使專業(yè)人員及聽損嬰幼兒家長及早了解聽力損失及助聽輔具對其語音聽辨能力的影響及幫助。因此，筆者將以本文提出的VRISD程序建立健聽常兒童語音聽辨能力的歷程，并收集更多不同條件的聽損兒童資料，以便于聽損干預實務工作的進行。

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