陳健　黃永新　黃秀萍　翁明生　林季鑲　徐志雄

[摘要]目的：探討應(yīng)用背闊肌肌皮瓣修復(fù)上肢大面積復(fù)合組織缺損的療效。方法：筆者單位自2006年3月起，用帶蒂背闊肌肌皮瓣修復(fù)上肢皮膚肌肉缺損16例，并重建肱二頭肌和肱三頭肌功能；皮瓣切取面積為9cmx24cm～12cmx36cm。結(jié)果：所有的皮瓣全部存活，4例肌力恢復(fù)至M4，8例恢復(fù)到M3，隨訪2～6年，皮瓣外形練好，功能均達(dá)到重建。結(jié)論：應(yīng)用背闊肌肌皮瓣修復(fù)上肢大面積皮膚、肌肉缺損時(shí)，能更好恢復(fù)伸屈肘關(guān)節(jié)的功能、外形，減少手術(shù)次數(shù)，減低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用，是修復(fù)上肢較大面積復(fù)合組織缺損的較佳方法。

[關(guān)鍵詞]背闊肌肌皮瓣；上肢組織缺損；肘關(guān)節(jié)功能；修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1008-6455（2017）01-0050-03

大面積的上肢復(fù)合損傷往往伴有骨折及血管神經(jīng)、肌肉損傷，臨床修復(fù)困難，嚴(yán)重?fù)p害肢體的功能，甚至造成殘廢，選擇恰當(dāng)?shù)钠ぐ昊蚣∑ぐ暝诩皶r(shí)覆蓋創(chuàng)面的同時(shí)，達(dá)到功能重建的目的是修復(fù)的關(guān)鍵。背闊肌皮瓣供區(qū)隱蔽，主要血供來(lái)自胸背動(dòng)脈，有同名神經(jīng)伴行，解剖恒定，血管口徑粗，血管蒂長(zhǎng)，易于切取。其切取面積大，局部轉(zhuǎn)移覆蓋范圍廣，既可修復(fù)軟組織缺損，又可作為動(dòng)力肌轉(zhuǎn)位替代受區(qū)損害的肌肉。自2006年3月以來(lái)，我院運(yùn)用背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)上肢16例，術(shù)后經(jīng)過(guò)2～6年隨訪，重建了患側(cè)肘關(guān)節(jié)及腕指的全部或大部分功能，均取得滿意的效果。

1.對(duì)象和方法

1.1臨床資料：本組男性11例，女性5例，年齡16～49歲，平均33歲；受傷時(shí)間3h～4d；機(jī)器熱壓傷8例，癲癇后燒傷1例，一氧化碳中毒后燒傷1例，機(jī)器絞傷6例，均為上肢軟組織缺損；其中，上臂較大面積軟組織缺損伴骨質(zhì)裸露與創(chuàng)面感染13例，創(chuàng)面大小7cm×21cm～9cm×35cm，切取背闊肌皮瓣面積為8am×25cm～11cm×37cm。全部一期直接閉合創(chuàng)面。

1.2應(yīng)用解剖與手術(shù)方法

1.2.1皮瓣設(shè)計(jì)：遵循“點(diǎn)、線、面”設(shè)計(jì)背闊肌皮瓣，術(shù)前用彩色超聲多普勒血流探測(cè)儀確定胸背動(dòng)脈的穿出點(diǎn)及走行。術(shù)中在胸背動(dòng)脈的體表投影點(diǎn)，即腋窩下方2.5cm與背闊肌前緣后方1.5～2.5cm垂直線的交叉點(diǎn)，髂后上棘之間作一連線，為背闊肌皮瓣的軸線，軸線上距腋窩頂點(diǎn)7～10cm處為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。依據(jù)受區(qū)的需要，設(shè)計(jì)皮瓣的大小和形態(tài)，并增加1～2cm寬度及長(zhǎng)度。

1.2.2皮瓣的切?。夯颊邆?cè)臥，患側(cè)在上，臂外展、前屈，參照受區(qū)的形狀和需要覆蓋的面積來(lái)設(shè)計(jì)肌皮瓣的形狀和大小，沿術(shù)側(cè)腋后壁向下方順背闊肌前緣下lcm處作切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，直達(dá)肌膜表面，暴露背闊肌上端的前緣，鈍性分開(kāi)背闊肌和前鋸肌間隙，可捫及胸背動(dòng)脈搏動(dòng)，探查胸背動(dòng)、靜脈及胸背神經(jīng)，結(jié)扎細(xì)小交通支，向近端分離直到肩胛下血管或腋血管的長(zhǎng)度可以滿足手術(shù)需要的血管蒂長(zhǎng)度，分離過(guò)程動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免暴力牽拉所致的不必要的血管及神經(jīng)損傷，以提高手術(shù)成功率。然后分離肌皮瓣遠(yuǎn)端，橫斷背闊肌時(shí)應(yīng)仔細(xì)止血，一邊切斷肌肉一邊分層固定，避免肌肉與皮下組織分離。行伸肘及屈肘功能重建者需根據(jù)肌肉缺損的長(zhǎng)度切取所需的背闊肌并盡量向遠(yuǎn)端多切取腰背筋膜，近端游離至背闊肌腱性止點(diǎn)。背闊肌前緣前外側(cè)即為皮瓣前外側(cè)，至背闊肌前緣下分離，將背闊肌附著于皮瓣上，并確保所切取的肌肉組織內(nèi)包含胸背動(dòng)脈的主干和外側(cè)支，保留皮瓣內(nèi)的胸背動(dòng)靜脈的主干和外側(cè)支、胸背神經(jīng)的主干及內(nèi)側(cè)支，此過(guò)程應(yīng)注意保護(hù)胸背神經(jīng)主干入肌點(diǎn)的完整性，結(jié)扎切斷胸背動(dòng)靜脈的內(nèi)側(cè)支、胸背神經(jīng)外側(cè)支，皮瓣轉(zhuǎn)位時(shí)注意避免蒂部受壓扭曲。11例供區(qū)可以直接拉攏縫合，5例供區(qū)中央部不能閉合，采取皮膚游離移植覆蓋裸露區(qū)域。自遠(yuǎn)端提起皮瓣，逆行于背闊肌肌膜下切取皮瓣，最終完成了背闊肌肌皮瓣的切取。

1.2.3受區(qū)創(chuàng)面準(zhǔn)備：徹底清創(chuàng)或切除病灶，切除污染、失活組織、炎性肉芽組織，包括壞死的肌腱及壞死的表層骨質(zhì)，創(chuàng)面用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復(fù)清洗。

1.2.4背闊肌皮瓣移植：所有病例均采用帶血管神經(jīng)蒂背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，妥善安排血管蒂的徑路，潛行分離切口兩側(cè)皮膚，避免縫合的張力壓迫。其中5例合并肱二頭肌缺損者，術(shù)中縫合背闊肌近端與喙突，將背闊肌遠(yuǎn)端腰背筋膜卷成管狀后與肱二頭肌腱止點(diǎn)處縫合，以此達(dá)到重建屈肘功能的目的；2例伸肘功能重建者，保留了背闊肌在肱骨的止點(diǎn)，皮瓣遠(yuǎn)端腰背筋膜在鷹嘴處與肱三頭肌縫合。將肌皮瓣邊緣與創(chuàng)面皮緣間斷縫合固定，縫合創(chuàng)面。皮瓣下常規(guī)放置引流，無(wú)菌紗布包扎，注意血管蒂部的松緊度，壓力過(guò)大可能導(dǎo)致血運(yùn)障礙，并在肌皮瓣處預(yù)留觀察窗，高分子夾板制動(dòng)。

1.2.5術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢，減少術(shù)區(qū)活動(dòng)。根據(jù)引流物的多少，逐一拔除術(shù)中留置的引流條，若持續(xù)有較多血性引流液，則存在肌皮瓣（肌瓣）下血腫可能，應(yīng)立即清除血腫，若引流液持續(xù)呈膿性，則考慮感染，可能嚴(yán)重影響移植物的存活，盡早敞開(kāi)、充分引流。敏感抗生素抗感染治療，同時(shí)聯(lián)合抗凝、抗痙攣、擴(kuò)容、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜止痛治療，皮瓣受區(qū)予以保溫儀照射，患者絕對(duì)禁煙，密切觀察皮瓣顏色、溫度、彈性及毛細(xì)血管反應(yīng)，術(shù)后2～3周拆線；功能重建術(shù)后6周拆除高分子夾板，在醫(yī)生指導(dǎo)下早期開(kāi)展康復(fù)功能訓(xùn)練。

1.2.6結(jié)果：皮瓣成活情況：所移植的皮瓣全部存活，受區(qū)飽滿，不僅覆蓋了創(chuàng)面，兼具美觀性和功能性，未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪2～6年，術(shù)區(qū)修復(fù)效果良好，無(wú)明顯肌萎縮發(fā)生，有6例患者從美觀角度要求修整。供區(qū)瘢痕相對(duì)隱蔽，對(duì)患者局部外觀及功能影響較小。一年后肌皮瓣感覺(jué)大部分恢復(fù)，4例肌力恢復(fù)至M4，8例恢復(fù)到M3，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)3例，良10例，可3例，優(yōu)良率81.25%，所有病例均能從事日常生活及輕度勞動(dòng)工作。典型病例如圖1～7。

2.討論

背闊肌為人體最大的闊肌，位于背部，部位較隱蔽，其營(yíng)養(yǎng)血管胸背動(dòng)脈為肩胛下血管的直接延續(xù)，血管蒂長(zhǎng)，口徑粗，解剖恒定，切取方便，同時(shí)可以滿足帶蒂轉(zhuǎn)移與游離移植，切取范圍大，多數(shù)可直接縫合供區(qū)，切除后供區(qū)功能影響小。胸背神經(jīng)來(lái)自臂叢神經(jīng)后束，與胸背血管走形一致，為背闊肌的支配神經(jīng)，直徑較粗，可與受區(qū)神經(jīng)縫合。所以，在修復(fù)皮膚軟組織缺損的同時(shí)，可帶升級(jí)血管蒂轉(zhuǎn)移或作游離移植，以重建受區(qū)的肌肉功能。擬行功能重建者，術(shù)前根據(jù)肌肉缺損的情況精確計(jì)算攜帶背闊肌的肌量，同時(shí)盡量多地?cái)y帶腰背筋膜以利于術(shù)中行肌肉止點(diǎn)的重建，并要確保勿損傷神經(jīng)血管蒂，術(shù)中肌張力的調(diào)整是影響術(shù)后患肢功能重建效果的關(guān)鍵。

有的學(xué)者報(bào)道了應(yīng)用帶血管神經(jīng)蒂背闊肌肌皮瓣移位重建屈肘功能。也有將背闊肌肌皮瓣移位用于臂叢神經(jīng)損傷后屈肘功能重建的報(bào)道。大面積的皮膚、肌肉缺損可導(dǎo)致受傷肢體的運(yùn)動(dòng)功能障礙，運(yùn)用背闊肌肌皮瓣在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)，可以一期重建運(yùn)動(dòng)功能。術(shù)前務(wù)必確認(rèn)受區(qū)動(dòng)力神經(jīng)一定要完好，術(shù)中解剖背闊肌皮瓣的血管蒂時(shí)，注意攜帶“肌門(mén)”周圍部分組織，避免損傷血管神經(jīng)入肌處，保留胸背神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)縫合后以恢復(fù)感覺(jué)功能。對(duì)肱二頭肌功能重建，可將背闊肌肱骨附著點(diǎn)切下，縫合固定在喙突，以保持重建肌肉的正常力線，再將背闊肌近端調(diào)整到合適張力，卷成管狀縫合固定在肱二頭肌止點(diǎn)處，術(shù)后高分子夾板制動(dòng)于屈肘位。在重建伸肘功能時(shí)我們保留了背闊肌在肱骨的止點(diǎn)，同時(shí)參照肱三頭肌的長(zhǎng)度，來(lái)確定背闊肌的切取長(zhǎng)度；將背闊肌近端在伸肘位和肱三頭肌止點(diǎn)處縫合。術(shù)后高分子夾板制動(dòng)于伸肘位。拆除高分子夾板后即可行功能鍛煉，肌力可達(dá)4級(jí)以上，效果滿意。

背闊肌皮瓣距離上肢最近，血管恒定，口徑大，肌腹長(zhǎng)而寬，收縮幅度大移位效果好，早期合理的組織修復(fù)及功能重建可有效地縮短治療周期并降低二期手術(shù)的難度，使患者得到較好的功能康復(fù)。同時(shí)背闊肌皮瓣血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，可有效地填塞死腔促進(jìn)創(chuàng)面愈合。傳統(tǒng)的手術(shù)方法完全切斷了胸背神經(jīng)，雖然對(duì)肩部的后伸功能影響不大，但因?yàn)楸Ａ舻谋抽熂√幱谑窠?jīng)支配狀態(tài)，一定程度影響其內(nèi)收、內(nèi)旋功能，對(duì)已有脊柱側(cè)彎者或兒童，會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)肌力不對(duì)稱，從而引起側(cè)彎加重或出現(xiàn)側(cè)彎，所以兒童及殘障人士為該術(shù)式的相對(duì)禁忌癥。因此在切取背闊肌肌皮瓣時(shí)，保留大部分背闊肌并保留胸背神經(jīng)的支配，減少背闊肌功能的損失，使供區(qū)的代價(jià)盡可能的降低，使之更符合皮瓣供區(qū)選擇和切取原則。

綜上所述，背闊肌肌皮瓣能有效地覆蓋上肢大面積復(fù)合組織缺損的創(chuàng)面，雖然有一定的局限性，但是其重建上肢功能的優(yōu)點(diǎn)，也是許多其他皮瓣無(wú)可替代，可有效地縮短治療周期，降低二期手術(shù)的難度及概率，使患者得到較好的功能康復(fù)。