佘晨曉

摘 要：企業(yè)補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的重要補充，在滿足企業(yè)員工醫(yī)療保障需要方面發(fā)揮著重要作用。在社會福利需要理論的指導(dǎo)下，通過對X集團內(nèi)部10家機構(gòu)補充醫(yī)療保險政策及實施情況的實證調(diào)研，運用TOPSIS方法，從覆蓋面、保障度、持續(xù)性和高效性四個指標(biāo)維度進行問題分析，提出完善企業(yè)補充醫(yī)療保險的政策建議。

關(guān)鍵詞：福利需要；企業(yè)補充醫(yī)保；TOPSIS方法

中圖分類號：F840 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）03-0057-04

一、理論支持：社會福利需要理論

如果從需要的最本質(zhì)、可以進行操作性研究的角度來看，社會福利中的需要是社會中生活的人在其生命過程中的一種缺乏的狀態(tài)。人們?yōu)榱俗陨砩?、心理、社會的綜合發(fā)展，需要一定的基本資源，因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico認為，共同需要是指那些被全人類所共有的、對他們的生存和發(fā)展來說最為基礎(chǔ)的需要[1]。需要滿足的重要條件是社會福利，一個社會的社會福利制度目標(biāo)就是使社會成員的需要得到滿足。彭華民提出，社會福利制度可以通過以下三個途徑來發(fā)揮需要滿足的作用：其一，社會福利制度提供了人類需要的資源，特別是為那些急需幫助的弱勢群體提供的資源。其二，通過能力建設(shè)社會政策和行動項目，增強社會成員克服困難的能力，更好地滿足需要。其三，減少社會生活的障礙，使社會成員的權(quán)利得到實現(xiàn)，社會制度安排能夠滿足他們的社會需要[2]。

企業(yè)補充醫(yī)療保險主要是在基本醫(yī)療保險不能滿足醫(yī)療保險需要時發(fā)揮作用。員工對補充醫(yī)療保險的需要來源于對健康的需要：一是物質(zhì)的需要，在生病時，能獲得醫(yī)療救治，并得到經(jīng)濟補償；二是精神的需要，一定程度上消除了疾病風(fēng)險，從心理上感到安全；三是發(fā)展的需要，通過醫(yī)療保險提供的康復(fù)和發(fā)展保障，減少了社會生活的障礙，為更好地適應(yīng)社會和提高自身素質(zhì)打下了基礎(chǔ)。

二、政策基礎(chǔ)：國家補充醫(yī)保制度

1998年國務(wù)院頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的決定》，要求：“為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險?！睘榘l(fā)展和建立多層次的醫(yī)療保障體系，為補充醫(yī)療保險制度的建立，提供了堅實的政策基礎(chǔ)。2002年財政部和勞動保障部又聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》，對企業(yè)補充醫(yī)療保險的用途、費用提取比例和列支渠道以及資金使用和管理做了進一步的規(guī)定。財政部、國家稅務(wù)總局于2009年出臺了《關(guān)于補充養(yǎng)老保險費補充醫(yī)療保險費有關(guān)企業(yè)所得稅政策問題的通知》，該通知規(guī)定，補充醫(yī)療保險費在不超過職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計算應(yīng)納稅所得額時準(zhǔn)予扣除。

三、X集團補充醫(yī)療保險情況

（一）X集團情況

X集團是我國主要的綜合性金融服務(wù)提供商之一，致力于建設(shè)多功能協(xié)同的現(xiàn)代金融服務(wù)集團。憑借全面的業(yè)務(wù)組合、龐大的分銷網(wǎng)絡(luò)和領(lǐng)先的技術(shù)平臺，向廣大客戶提供各種公司銀行和零售銀行產(chǎn)品和服務(wù)，同時開展金融市場業(yè)務(wù)及資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)范圍還涵蓋投資銀行、基金管理、金融租賃、人壽保險等領(lǐng)域。截至2015年末，集團共有境內(nèi)外分支機構(gòu)共超過23 000余個，總資產(chǎn)接近18萬億元，全年實現(xiàn)凈利潤超過1 800億元。

（二）X集團補充醫(yī)療保險的規(guī)定

為加強全集團補充醫(yī)療保險管理，提高員工醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家有關(guān)政策，并結(jié)合集團實際，集團總部制定了《X集團補充醫(yī)療保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。主要內(nèi)容如下：

1.覆蓋范圍。與集團簽訂勞動合同且參加了屬地基本醫(yī)療保險的合同制員工、內(nèi)退員工及退休人員均參加所在機構(gòu)補充醫(yī)療保險。

2.管理架構(gòu)。各級機構(gòu)成立補充醫(yī)療保險管理辦公室，成員由人事、財務(wù)等相關(guān)部門人員組成，主要負責(zé)補充醫(yī)療保險管理實施細則的制定、資金的管理、日常醫(yī)療費用的審核報銷以及相關(guān)重大事項的審議決策等。

3.資金籌集。補充醫(yī)療保險費可根據(jù)實際情況，實行按季計提或據(jù)實列支，年籌集資金總額不超過本單位上一年工資總額的4%，當(dāng)年未使用完的資金可留作以后年度繼續(xù)使用。

4.資金使用。補充醫(yī)療保險資金支付原則上要符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。按規(guī)定比例主要支付下列醫(yī)療費用：在本人定點醫(yī)療機構(gòu)門診、急診和住院治療的醫(yī)療費用；在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)急診的醫(yī)療費用；員工因公外出、探親期間，在屬地行政區(qū)域外當(dāng)?shù)乜h級以上定點醫(yī)療機構(gòu)急診發(fā)生的醫(yī)療費用等。

5.資金管理。補充醫(yī)療保險資金不得劃入基本醫(yī)療保險個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。重點解決資金分散問題，加強資金管理。為充分發(fā)揮補充醫(yī)療保險大數(shù)法則作用，解決資金分散、使用效率低下，欠缺公平性等問題，《辦法》規(guī)定各分支機構(gòu)應(yīng)提高補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。

四、X集團補充醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況TOPSIS分析

（一）問題提出

為了檢驗集團內(nèi)部各分支機構(gòu)補充醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況，保證集團補充醫(yī)療保險政策充分落地實施，對集團分支機構(gòu)補充醫(yī)療保險執(zhí)行情況進行了抽樣調(diào)查。本研究隨機挑選集團內(nèi)10家單位補充醫(yī)療保險方案和執(zhí)行情況作為研究對象（按照字母A-J表示），較好地代表了集團補充醫(yī)療保險政策和執(zhí)行情況。

（二）TOPSIS分析法

本研究選用TOPSIS法對補充醫(yī)療保險政策進行評價。TOPSIS法的基本原理是通過對原始數(shù)據(jù)進行歸一化處理，然后運用余弦法找出最優(yōu)的方案和最劣的方案，其中最優(yōu)方案的各項指標(biāo)值都是各評價指標(biāo)中最好的，最劣方案的各項指標(biāo)都是各評價指標(biāo)中最差的。具體方法如下：

一是建立數(shù)據(jù)矩陣，設(shè)有n個評價單元，每一評價單元有m個評價指標(biāo)，則可建立矩陣X：

X=■n×m

二是對數(shù)據(jù)矩陣進行同趨勢性和歸一化處理，具體為：

X=■n×mZ=■n×m

其中，元素Zij=■，i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

三是確定指標(biāo)最優(yōu)值和最劣值，分別構(gòu)成最優(yōu)值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=（Z1+，Z2+，...，Zm+），Z-=（Z1-，Z2-，...，Zm-），Z+j=max{Z1j，Z2j，…，Znj}，Z-j=min{Z1j，Z2j，…，Znj}，j=1，2，…，m。

四是計算各評價單元指標(biāo)值分別與最優(yōu)值和最劣值的距離。D+i=∑（Zij-Z+i）2；D-i=∑（Zij-Z-i）2，其中i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

五是計算各評價單元指標(biāo)值與最優(yōu)值的相對接近程度，Ci=D-i/（D+i+D-i） i=1，2，…，n。其中，按接近程度大小對各評價單元優(yōu)劣進行排序，C值越大，表明越接近最優(yōu)水平。

（三）模型構(gòu)建

參考褚福靈《中國社會保障發(fā)展指數(shù)報告（2012）》[3]中對醫(yī)療保險評價指標(biāo)的四個維度，對X集團補充醫(yī)保政策的執(zhí)行情況從覆蓋面指標(biāo)、保障度指標(biāo)、持續(xù)性指標(biāo)和高效性指標(biāo)四個維度進行評價，權(quán)重分別為25%。具體定義如下：覆蓋面指標(biāo)為參保人員范圍，按照《辦法》要求，能有效覆蓋在職、退休、內(nèi)退員工的為1，覆蓋離休和家屬的，分別扣減0.05；保障度指標(biāo)為資金的有效使用率，有效使用率為補充醫(yī)療保險支出占補充醫(yī)療保險基金收入的比例；高效性指標(biāo)為補充醫(yī)保覆蓋項目，按照《辦法》要求和需求輕緩程度，能覆蓋門診、住院、重大疾病保障、其他項目的分別賦值0.2、0.3、0.3和0.2；持續(xù)性指標(biāo)為統(tǒng)籌層次和資金計提情況，統(tǒng)籌層次越高，資金就越集中，資金積累就越多，風(fēng)險保障性和持續(xù)性越好，資金在省級、市區(qū)級和縣級統(tǒng)籌的分別賦值0.5、0.4和0.3，按在職工資和內(nèi)退生活費分別計提4%的分布賦值0.25，未計提的該項為0，具體指標(biāo)（見表1）：

1. 根據(jù)上述指標(biāo)，按照TOPSIS模型，建立數(shù)據(jù)矩陣，歸一化后的數(shù)據(jù)矩陣記為Z：

Z=■

2.確定指標(biāo)最優(yōu)值和最劣值分別構(gòu)成最優(yōu)值向量和最劣值向量，具體最優(yōu)和最劣向量分別如下：

Z+=（0.085648589，0.085761906，0.14014331，0.094423697）

Z-=（0.068518871，0.064321429，0.01529351，0.056654218）

3.計算各評價單元指標(biāo)值分別于最優(yōu)值和最劣值的距離。按接近程度大小對各評價單元優(yōu)劣進行排序，C值越大，表明越接近最優(yōu)水平，具體情況（見表2）。

從上述數(shù)據(jù)可以看出，Ci最大值為C方案，該方案四個維度的指標(biāo)相對均衡，因而在方案的設(shè)計上是最合理的，也是最值得推廣的方案。

（四）福利需要理論下的補充醫(yī)療保險數(shù)據(jù)分析

1.關(guān)于覆蓋面指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析。《辦法》規(guī)定，補充醫(yī)保參保人員為與勞動合同制員工、內(nèi)退人員，以及退休人員。全部分支機構(gòu)都將在職人員、內(nèi)退人員和退休人員納入了補充醫(yī)保的參保人員范圍。因此，覆蓋面指標(biāo)的福利需要得到了較好的滿足。同時，分別還有6家和2家分支機構(gòu)將離休人員和家屬人員也納入了補充醫(yī)保范圍。經(jīng)分析，將離休人員納入補充醫(yī)保參保范圍，主要是由于統(tǒng)籌外醫(yī)療費不足以支付離休人員的相關(guān)醫(yī)療費用；而職工家屬是否能納入補充醫(yī)療保險參保范圍，國家相關(guān)法律法規(guī)尚未明確。因此，將家屬人員納入補充醫(yī)保參保范圍是否合法合規(guī)存在爭議。將離休人員和家屬納入補充醫(yī)保范圍，在工資趨緊的情況下，補充醫(yī)療保險資金也會日益緊張，政策長期開展，必將影響現(xiàn)有員工的福利需要滿足情況。

2.關(guān)于保障度指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，只有2家分支機構(gòu)的補充醫(yī)療保險資金得到了充分利用，最大限度地滿足了員工補充醫(yī)療保險需要，部分機構(gòu)商業(yè)保險理賠率大于100%。但同時也發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)機構(gòu)資金利用率較低，普遍低于50%。分析原因，一方面主要是新員工較為年輕，身體較好，醫(yī)藥費較少；另一方面是在保障項目設(shè)置的合理性上有所欠缺，導(dǎo)致節(jié)余情況較多。因此，員工補充醫(yī)療保險的保障度指標(biāo)福利需要滿足狀況較好。

3.關(guān)于高效性指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)機構(gòu)高效性指標(biāo)較好，能涵蓋門診、住院和重大疾病保障等項目，分別有1家分支機構(gòu)未設(shè)置門診報銷項目和重大疾病保障項目，沒有兼顧補充醫(yī)保的“以人為本”和“針對性”原則，使得年輕員工和重大疾病患者救助不足，甚至出現(xiàn)“因病致貧，因病返貧”的情況。因此，員工補充醫(yī)療保險的高效性指標(biāo)福利需要滿足狀況較好。

4.關(guān)于持續(xù)性指標(biāo)的福利需要和福利滿足分析。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，共有9家分支機構(gòu)都能做到省級機構(gòu)統(tǒng)籌，只有1家分支機構(gòu)在地市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌調(diào)劑使用的程度直接決定了補充醫(yī)保的保障能力和風(fēng)險分散范圍，統(tǒng)籌層次越高，越有利于分散風(fēng)險，越能增強資金的保障能力，促進補充醫(yī)保各項功能的發(fā)揮，對降低制度管理的成本也有積極作用。同時，分析發(fā)現(xiàn)，所有機構(gòu)都按要求對在職員工進行了補充醫(yī)療保險的計提，有2家機構(gòu)由于政策把握不準(zhǔn)確，未計提內(nèi)退人員補充醫(yī)療保險。因此，員工補充醫(yī)療保險的持續(xù)性指標(biāo)福利需要滿足狀況較好。

五、補充醫(yī)療保險福利需要滿足的政策建議

第一，合理確定參保人員范圍。各機構(gòu)必須將應(yīng)保員工納入保障范圍，在資金較為充足的情況下，可以適度以適當(dāng)?shù)男问綄T工家屬等納入了補充醫(yī)療保險的保障范圍，雖然此種做法存在爭議，但可以減輕員工家庭醫(yī)療負擔(dān)，提高員工滿意度。

第二，科學(xué)設(shè)定保障標(biāo)準(zhǔn)。在確定各保障項目的支付標(biāo)準(zhǔn)時，要進行科學(xué)的測算，對門診、住院、重大疾病等不同保障項目應(yīng)設(shè)置不同的支付標(biāo)準(zhǔn)和限額，確保合理的保障力度。

第三，切實設(shè)計保障項目。保障項目要盡可能覆蓋門診、急診、住院、重大疾病等，讓每位員工得到全方位的補充醫(yī)療保障，特別是必須將重大疾病納入保障范圍，切實防止員工“因病致貧、因病返貧”，并且不對同一保障范圍重復(fù)投保。

第四，逐步提高補充醫(yī)保統(tǒng)籌層次。按照“大數(shù)”法則統(tǒng)籌運用補充醫(yī)保資金，可通過資金上劃的方式提高資金的統(tǒng)籌層次，即補充醫(yī)保資金在支行計提后，將資金上劃至上級機構(gòu)統(tǒng)籌管理。無論是從制度層面還是資金層面均應(yīng)該逐步提高統(tǒng)籌層次，能夠規(guī)范資金使用，確保資金?？顚Ｓ?，提高資金使用效率。

參考文獻：

[1] Whitaker W.H.&Federico R.C.，Social welfare in todays world[M].New York：McGraw-Hill，1997.

[2] 褚福靈.中國社會保障發(fā)展指數(shù)報告（2012）[M].北京：經(jīng)濟科學(xué)出版社，2013.

[3] 彭華民.社會福利與需要滿足[M].北京：社會科學(xué)文獻出版社，2008.

An Empirical Study on the Enterprise Supplementary Medical Insurance under the Theory of Welfare Needs

——Based on the TOPSIS method

SHE Chen-xiao

（Central University of Finance and Economics，Beijing 100086，China）

Abstract：As an important supplement of the basic medical insurance，enterprise supplementary medical insurance plays an important role in meeting the needs of employee medical insurance. Under the theory of welfare needs，through the empirical research of supplementary medical insurance policy and implementation on the 10 institutions within X group，based on the TOPSIS method，analysis from the dimensions of coverage，security，sustainability and efficiency，put forward to perfect the enterprise supplementary medical insurance policy.

Key words：welfare needs；enterprise supplementary medical insurance；TOPSIS method

[責(zé)任編輯 陳丹丹]