邵文娟，王家瑛

（大連科技學(xué)院，遼寧大連，116052）

淺析我國失能老人機構(gòu)護理服務(wù)的問題及對策

邵文娟，王家瑛

（大連科技學(xué)院，遼寧大連，116052）

隨著人口老齡化、失能化日趨加劇，我國失能老人的護理需求日益增大。而養(yǎng)老機構(gòu)在失能老人護理服務(wù)中的供給不足、護理等級不統(tǒng)一、醫(yī)養(yǎng)分離、護理服務(wù)人才短缺等問題亟待解決。結(jié)合機構(gòu)失能老人護理問題產(chǎn)生的原因，首先，需要繼續(xù)加強養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)，通過增加床位為更多的失能老人提供護理服務(wù)；其次，要加快養(yǎng)老機構(gòu)的分類，來分流失能老人；最后，機構(gòu)要在政府和社會力量的支持下，通過統(tǒng)一護理等級、解決護理費籌集難、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、建設(shè)護理隊伍等途徑，提高失能老人護理服務(wù)水平。

失能老人；護理服務(wù)；養(yǎng)老機構(gòu)

隨著人均預(yù)期壽命提高、老年人慢性病的出現(xiàn)，失能老人的數(shù)量將不斷增加。目前我國9000萬殘疾人中52%是老年人，達4700萬，失能半失能老人3700萬，［1］如此龐大規(guī)模的失能老人，其養(yǎng)老護理等需求日益增大。

目前，我國失能老人的護理體系以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐。其中，機構(gòu)養(yǎng)老是我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)中重要的一環(huán)，也是為失能老人提供長期護理服務(wù)的重要承擔(dān)者。但2012年我國老年人服務(wù)機構(gòu)約4萬家，270.1萬床位，其中僅有近40萬張床位入住的是失能老人。［2］由此可見，機構(gòu)失能老人護理服務(wù)供給不足等的問題凸顯了出來。

一、失能老人機構(gòu)護理服務(wù)存在的問題

（一）失能老人護理服務(wù)供給不足

由于失能老人護理難度大，養(yǎng)老機構(gòu)往往不愿意接收失能老人，導(dǎo)致機構(gòu)為失能老人提供護理服務(wù)的缺失。從公辦養(yǎng)老機構(gòu)看，政府辦的養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)首先面向“三無”、五保、低保對象等困難老人及失能老人，其次面向其他老年群體。但事實上，由于政府部門沒有明確規(guī)定，機構(gòu)的護理偏好以及信息的不對稱使得入住的多數(shù)是身體健康的老人，這既嚴(yán)重偏離了公辦養(yǎng)老機構(gòu)的福利性，也不利于失能老人享受相應(yīng)的護理服務(wù)。從民辦養(yǎng)老機構(gòu)看，本身的發(fā)展不足，使大部分民辦養(yǎng)老院無法承受失能老人的護理風(fēng)險，難以為失能老人提供護理服務(wù)。

（二）機構(gòu)護理分級和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

由于我國養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)行業(yè)沒有全國統(tǒng)一的護理分級和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，各地養(yǎng)老機構(gòu)基本是各自制定護理分級和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，而護理分級的混亂使護理服務(wù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范和管理。在失能老人護理等級的確定上，很多養(yǎng)老機構(gòu)僅通過醫(yī)護人員與老人的交談和簡單檢查等形式，依靠主觀判斷來判定，而民政部和行業(yè)協(xié)會尚未制定統(tǒng)一的本土化、標(biāo)準(zhǔn)化的“日常生活活動能力量表”來對失能老人的失能狀況進行評估，從而使機構(gòu)對護理對象、護理需求強度認(rèn)知不足，護理等級劃分混亂，不利于機構(gòu)失能老人護理服務(wù)質(zhì)量的提升。

（三）失能老人護理服務(wù)費用負擔(dān)重

從機構(gòu)看，雖然公辦養(yǎng)老機構(gòu)有財政、彩票公益金等資助，但其對失能老人護理服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)較低，使機構(gòu)的負擔(dān)較重，而民辦養(yǎng)老機構(gòu)單靠護理服務(wù)收費更是難以維持；從失能老人及其家庭看，城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員難以通過退休金支付高昂的失能老人護理服務(wù)費用，從而加重了個人及家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。

（四）失能老人護理服務(wù)的養(yǎng)、醫(yī)、護功能分離

一方面，機構(gòu)為失能老人配備的醫(yī)療康復(fù)設(shè)施短缺。根據(jù)中國老齡科研中心2011年3月1日發(fā)布的《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，在養(yǎng)老機構(gòu)中，配備有醫(yī)療室的機構(gòu)不足六成；而配備康復(fù)理療室的機構(gòu)不足兩成，其中民辦機構(gòu)高于公辦機構(gòu)。［3］另一方面，多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)僅對失能老人提供生活照料服務(wù)，而對醫(yī)療康復(fù)、精神慰藉等護理服務(wù)的提供能力不足。因此，機構(gòu)醫(yī)療康復(fù)設(shè)施的缺失和服務(wù)內(nèi)容的單一，導(dǎo)致了失能老人護理服務(wù)養(yǎng)、醫(yī)、護功能的分離。

（五）失能老人護理服務(wù)人才隊伍建設(shè)滯后

從機構(gòu)護理人員隊伍來看，雖然，在護理人員的文化程度、擁有資格證書、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)等方面，公辦與民辦養(yǎng)老機構(gòu)存在差異，但我國機構(gòu)護理人員缺乏專業(yè)性是不爭的事實。另外，由于護理人員的待遇低、工作強度大、工作滿意度低等因素，使機構(gòu)護理人員的流動性大，護理隊伍不穩(wěn)定。從養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才來看，由于國家支持力度不夠、高校培養(yǎng)模式的偏差、養(yǎng)老機構(gòu)的工作性質(zhì)等原因，機構(gòu)對醫(yī)療、護理、心理、營養(yǎng)、管理等方面的專業(yè)人才吸引力不足，不利于失能老人護理服務(wù)人才隊伍的壯大。

二、失能老人機構(gòu)護理服務(wù)問題產(chǎn)生的原因

（一）關(guān)于失能老人護理服務(wù)的法律法規(guī)不健全

目前，我國尚未制定全國性的用于規(guī)范失能老人護理服務(wù)發(fā)展的法律法規(guī)，由此造成了失能老人機構(gòu)護理服務(wù)內(nèi)容的不明晰以及缺乏相關(guān)法規(guī)對服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督和規(guī)范管理，不利于服務(wù)機構(gòu)的護理服務(wù)水平提高。

（二）養(yǎng)老機構(gòu)的二元制存在缺陷

在我國，公辦養(yǎng)老機構(gòu)和民辦養(yǎng)老機構(gòu)同時存在，呈現(xiàn)出明顯的機構(gòu)二元制，這種二元制的缺點主要表現(xiàn)為：公辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)形式單一、封閉運行、床位不足、效率低下，民辦養(yǎng)老機構(gòu)政策扶持力度不夠、運營困難、床位空置率高。在這種狀況下，公辦機構(gòu)接收的失能老人數(shù)量有限，提供的護理服務(wù)質(zhì)量難以保證；而民辦機構(gòu)由于設(shè)施簡陋、養(yǎng)護條件差、抗風(fēng)險弱，無法接收相應(yīng)的失能老人，為其提供護理服務(wù)。

（三）養(yǎng)老機構(gòu)分類標(biāo)準(zhǔn)不明晰

現(xiàn)階段，我國養(yǎng)老機構(gòu)分類標(biāo)準(zhǔn)不明晰主要體現(xiàn)在：公辦養(yǎng)老機構(gòu)、民辦養(yǎng)老機構(gòu)的定位不準(zhǔn)和養(yǎng)老機構(gòu)的劃分不明確。在兩類機構(gòu)的接收對象上，由于公辦養(yǎng)老機構(gòu)的政策扶持力度大、收費較低、養(yǎng)護條件較好，服務(wù)對象應(yīng)以經(jīng)濟困難的失能老人為主，而民辦養(yǎng)老機構(gòu)可以完全按照市場化的原則，既可接收健康老人，也可接收有一定支付能力的失能老人。但是，由于公辦養(yǎng)老機構(gòu)和民辦養(yǎng)老機構(gòu)的責(zé)任不明晰，在公辦養(yǎng)老機構(gòu)中，健康老人擠占了失能老人的床位，而民辦養(yǎng)老機構(gòu)沒有充分發(fā)揮對健康老人的分流以及接收一定數(shù)量失能老人的作用，從而導(dǎo)致了失能老人無法入住養(yǎng)老機構(gòu)、護理服務(wù)供給短缺。另一方面，我國對自理型養(yǎng)老機構(gòu)、助養(yǎng)型養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)護型養(yǎng)老機構(gòu)這三類養(yǎng)老機構(gòu)的劃分不明確，專門為完全失能老人提供護理服務(wù)的養(yǎng)護型養(yǎng)老機構(gòu)短缺。

（四）失能老人護理服務(wù)費用籌資渠道單一

首先，在失能老人護理服務(wù)費用的籌資上，除需家庭和個人自付的費用外，我國仍然表現(xiàn)為以政府為主導(dǎo)。這主要表現(xiàn)在，我國公辦養(yǎng)老機構(gòu)的補貼（床位補貼，含護理費、床位費、伙食費等）主要來自于財政、彩票公益金，而在養(yǎng)老機構(gòu)二元制下，民辦養(yǎng)老機構(gòu)對失能老人護理服務(wù)的投資熱情低下。因此，隨著我國老齡化的加速，這種以政府為主導(dǎo)、社會資金很少參與的護理服務(wù)費用籌資渠道，是不利于失能老人護理費用的分擔(dān)的。其次，我國護理保險產(chǎn)品不夠完善（社會護理保險尚未建立、商業(yè)護理保險發(fā)展不足），使失能老人的護理費用無法社會共擔(dān)。最后，沒有充分發(fā)揮社會慈善組織的捐贈作用。正是由于籌資渠道單一，沒有足夠的失能老人護理服務(wù)資金與機構(gòu)護理服務(wù)對接，導(dǎo)致了失能老人護理有效需求不足、機構(gòu)運營困難、家庭及個人護理費用負擔(dān)重等一系列問題。

（五）機構(gòu)自身建設(shè)滯后，護理服務(wù)水平低

首先，在養(yǎng)老機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施上，建筑設(shè)計簡單化，無障礙環(huán)境缺失，內(nèi)部設(shè)施設(shè)計不合理，設(shè)施簡陋，配置不足。其次，機構(gòu)對失能老人的需求關(guān)注不夠，將失能老人與健康老人等同，提供的護理服務(wù)單一。最后，機構(gòu)缺乏管理。一方面，對失能老人的安全管理不重視，另一方面，缺乏對人才的管理，主要體現(xiàn)在護理服務(wù)管理人才不足、對護理人員的培訓(xùn)不夠等方面。正是機構(gòu)自身的缺陷，降低了失能老人護理服務(wù)的質(zhì)量。

三、完善失能老人機構(gòu)護理服務(wù)的對策

（一）健全老年護理服務(wù)相關(guān)的法律法規(guī)

國家政府應(yīng)加快老年護理服務(wù)立法，從受益主體的資格條件、服務(wù)項目、服務(wù)提供者、服務(wù)資金籌集與使用、管理部門、服務(wù)評估等方面，規(guī)范各項護理服務(wù)，使機構(gòu)護理服務(wù)的開展有法可依、有章可循，從而提高服務(wù)機構(gòu)對失能老人的護理服務(wù)水平。

（二）加大養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)力度，擴大失能老人護理服務(wù)供給

政府在繼續(xù)加大財政資金和彩票公益金對養(yǎng)老機構(gòu)的補貼力度的同時，還要對民辦非營利性養(yǎng)老機構(gòu)的扶持政策落到實處，可以通過稅收減免，在水電費、土地使用、建筑等方面給予優(yōu)惠和支持。通過建設(shè)補貼和運營補貼推進民辦養(yǎng)老機構(gòu)完善設(shè)施條件，提高床位入住率。［4］

（三）細化養(yǎng)老機構(gòu)的分類標(biāo)準(zhǔn)

細化養(yǎng)老機構(gòu)分類標(biāo)準(zhǔn)，可以將失能老人從健康老人中分離出來，使機構(gòu)更加集中地為不同失能程度的老人提供護理服務(wù)。

1.推動公辦養(yǎng)老機構(gòu)的改革發(fā)展。首先，公辦養(yǎng)老機構(gòu)要在是否民營化上進行抉擇，這是養(yǎng)老機構(gòu)分類的一個標(biāo)準(zhǔn)。如果一類機構(gòu)進行民營化改革或公建民營，那么要按照市場化的原則提供老年服務(wù)。其次，要準(zhǔn)確定位公辦養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)對象。機構(gòu)通過對入住老人健康狀況和經(jīng)濟狀況的評估，將服務(wù)對象限定為失能程度高、收入低、經(jīng)濟困難的全部失能、部分失能老人等幾大類型。最后，要回歸公辦養(yǎng)老機構(gòu)的托底功能。政府給予的床位補貼是基礎(chǔ)性的，公辦機構(gòu)的硬件、服務(wù)水平適宜，可以滿足中低收入階層失能老人的護理需求。

2.加快養(yǎng)護型養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)。養(yǎng)護型養(yǎng)老機構(gòu)是專門為失能老人，特別是完全失能老人，提供生活照料和護理服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)。因此，一方面，政府要加強對現(xiàn)階段已有養(yǎng)護型機構(gòu)的扶持，也要通過優(yōu)惠政策鼓勵符合條件的機構(gòu)向養(yǎng)護型轉(zhuǎn)變；另一方面，要充分發(fā)揮社會力量，加快該類機構(gòu)的建設(shè)，專門為失能老人提供護理服務(wù)。

（四）建立全國統(tǒng)一的老年失能評估體系和護理等級標(biāo)準(zhǔn)

在老年失能狀況的評估上，應(yīng)由國家衛(wèi)生計生委和民政部組織有關(guān)專家，在總結(jié)各地區(qū)制定的失能等級評估表的基礎(chǔ)上，建立全國統(tǒng)一的本土化、標(biāo)準(zhǔn)化的“日常生活活動能力量表”，為機構(gòu)根據(jù)老年人的失能狀況確定相應(yīng)的護理等級提供依據(jù)，從而提高機構(gòu)失能老人護理服務(wù)的專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化。

（五）拓寬失能老人機構(gòu)護理服務(wù)費用的籌集渠道

首先，對于失能老人，政府可將護理服務(wù)項目納入公共財政預(yù)算，用固定比例的財政支出，通過購買服務(wù)的方式，加大對機構(gòu)失能老人護理費用的補貼，也可動員社會力量，激發(fā)其對護理服務(wù)投資的熱情。其次，要探索符合我國國情的社會護理保險和商業(yè)保險聯(lián)動的護理保險機制，實現(xiàn)護理資金與機構(gòu)護理費用的無縫連接。最后，充分發(fā)揮慈善機構(gòu)捐贈資金和彩票公益金的作用，設(shè)立專項護理服務(wù)基金，把其中一部分用于支付機構(gòu)的護理服務(wù)費用。

（六）推動機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作

2015年11月，國家衛(wèi)生計生委等八部門共同公示了《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，該《意見》為機構(gòu)推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作指明了方向。為了促進機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，將政府的購買服務(wù)與社會資本的投資相結(jié)合，從而改善機構(gòu)醫(yī)療設(shè)施，提升機構(gòu)醫(yī)療康復(fù)護理的能力，滿足失能老人醫(yī)療康復(fù)需求。另外，要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保障制度對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持，將機構(gòu)失能老人的醫(yī)療康復(fù)項目納入醫(yī)保。

（七）加強機構(gòu)護理服務(wù)隊伍建設(shè)

1.重視機構(gòu)護理人員的培訓(xùn)與工作滿意度的提升。在培訓(xùn)方面，政府要繼續(xù)加強對養(yǎng)老機構(gòu)護理員的培訓(xùn)力度，養(yǎng)老機構(gòu)動員內(nèi)部高層次護理人員，采取傳幫帶的方式，為新入門的護理人員現(xiàn)場演示失能老人生活照料的護理流程，提高其護理服務(wù)業(yè)務(wù)水平。對于培訓(xùn)的內(nèi)容，應(yīng)分為基礎(chǔ)知識和專業(yè)技能的培訓(xùn)。在重視護理人員的職業(yè)道德培養(yǎng)和心理健康輔導(dǎo)等基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，逐步提高新入職護理員的專業(yè)技能，同時建立在職護理員再培訓(xùn)的機制。在工作滿意度的提升方面，國家首先要健全護理人員職業(yè)資格認(rèn)證制度，建立證書等級與待遇聯(lián)動的良好機制。同時，政府要引導(dǎo)高校轉(zhuǎn)變培養(yǎng)模式，鼓勵護理專業(yè)的大學(xué)生向養(yǎng)老機構(gòu)轉(zhuǎn)移，改善機構(gòu)護理人員的年齡結(jié)構(gòu)和提高護理人員的專業(yè)水平。最后，在工作激勵方面，機構(gòu)要動員管理人員、家屬加強與護理人員的溝通，增強他們對護理人員工作的理解和認(rèn)同。

2.建設(shè)失能老人護理服務(wù)專業(yè)團隊。失能老人護理服務(wù)是集醫(yī)、養(yǎng)、護于一體的專業(yè)服務(wù)，因此，政府不僅要加強對康復(fù)專業(yè)、護理專業(yè)、社會工作等專業(yè)人才的培養(yǎng)，而且要促進人才與機構(gòu)的對接。而隨著養(yǎng)護型養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)，對護理員、醫(yī)生、護士、康復(fù)師、社會工作者等專業(yè)人才的整合能力將日益增強，因此，機構(gòu)要擅于留人，并加強不同服務(wù)人員之間的溝通與配合，建設(shè)一支專業(yè)的失能老人護理服務(wù)團隊。

（八）加強機構(gòu)自身能力建設(shè)，提高失能老人護理服務(wù)質(zhì)量

養(yǎng)老機構(gòu)，特別是養(yǎng)護型機構(gòu)，一方面，要不斷完善與失能老人生活息息相關(guān)的基礎(chǔ)設(shè)施，比如在老人經(jīng)常出入的場所安裝扶手、開設(shè)無障礙通道、配置監(jiān)控器等。同時，機構(gòu)要以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為契機，提高已有醫(yī)務(wù)室、康復(fù)室的醫(yī)療服務(wù)水平或加強與就近醫(yī)療機構(gòu)的合作，從而完善醫(yī)療康復(fù)設(shè)施，提高失能老人的醫(yī)療康復(fù)護理水平。另外，機構(gòu)要不斷提高自身的管理水平，著重關(guān)注失能老人的人身安全，通過配備相應(yīng)的護理員、繪制失能老人護理流程圖等途徑，加強失能老人護理安全的管理。

在農(nóng)村，要改進敬老院的房屋設(shè)施，規(guī)范農(nóng)村養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展。對于農(nóng)村失能老人護理服務(wù)，可以通過新農(nóng)合定點醫(yī)療或敬老院與衛(wèi)生院兩院一體的方式，來增加敬老院的康復(fù)護理服務(wù)功能。此外，政府可以通過補貼的形式，鼓勵農(nóng)村的剩余勞動力在照顧自家的失能老人之外，能夠深入敬老院，照顧其他失能老人，并撥專項資金對其進行護理培訓(xùn)。

養(yǎng)老機構(gòu)作為失能老人護理服務(wù)的重要提供者，明確其在護理服務(wù)提供過程中的問題，進而提出對策，是解決我國失能老人護理難題、促進機構(gòu)護理服務(wù)向社區(qū)和家庭輻射以及發(fā)展我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的重要突破口。

從擴大失能老人護理服務(wù)供給、分流失能老人、提高機構(gòu)護理服務(wù)質(zhì)量三個方面，筆者提出以下對策：第一，繼續(xù)加強養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)，通過增加床位為更多的失能老人提供護理服務(wù)。第二，要加快養(yǎng)老機構(gòu)的分類，來分流失能老人。第三，機構(gòu)要在政府和社會力量的支持下，通過統(tǒng)一機構(gòu)護理等級、解決護理費用籌集難、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、建設(shè)護理隊伍等途徑，提高失能老人護理服務(wù)水平。

［1］馬力.“十三五”期間加快建立和完善我國養(yǎng)老服務(wù)體系及照料保障制度［EB/OL］.中央政府門戶網(wǎng)站.2016-03.

［2］王帥.個案工作方法在敬老院失能老人服務(wù)中的應(yīng)用——以上海市X敬老院為例［D］.沈陽:遼寧大學(xué)，2014.

［3］穆光宗.我國機構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展的困境與對策［J］.華中師范大學(xué)學(xué)報，2012(03).

［4］佚名.沈陽新建20個居家養(yǎng)老中心，30個日間照料站［N］.沈陽日報，2016-04.

C913.7

A

2016年國家級、遼寧省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目“我國失能老人護理服務(wù)體系研究”（201613207010）

邵文娟（1981-），女，博士研究生，副教授，研究方向為養(yǎng)老服務(wù)。