劉春艷, 蘇是蒼 (長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科， 湖北 荊州 434023)

孫遜 (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科， 湖北 武漢 434300)

劉小林 (長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科， 湖北 荊州 434023)

單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像檢查中存在的問題分析及對(duì)策

劉春艷, 蘇是蒼 (長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科， 湖北 荊州 434023)

孫遜 (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科， 湖北 武漢 434300)

劉小林 (長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科， 湖北 荊州 434023)

為了提高單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(SPECT)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，減少輻射水平。總結(jié)分析多年的工作經(jīng)驗(yàn)和上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的體會(huì)。在SPECT檢查的各個(gè)環(huán)節(jié)中均存在不同程度的問題，并針對(duì)這些問題進(jìn)行歸納、分析和總結(jié)，提出相應(yīng)的對(duì)策。在整個(gè)SPECT檢查過程中，只有規(guī)范預(yù)約流程、遵守操作規(guī)程、提高操作技能和診斷水平、加強(qiáng)質(zhì)量控制、注重與臨床和患者之間的溝通，才能提高SPECT檢查質(zhì)量，減少輻射水平。

SPECT檢查； 問題分析； 對(duì)策

單光子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(以下簡(jiǎn)稱SPECT)顯像是采用示蹤技術(shù)將放射性核素引入體內(nèi)，通過探測(cè)受檢者體內(nèi)發(fā)射的γ射線進(jìn)行成像,主要顯示組織器官的功能和代謝等情況，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)Х線顯像只能顯示組織解剖結(jié)構(gòu)的不足[1]。在工作中，為了避免不必要的輻射損傷，保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，以更好的服務(wù)患者，筆者通過多年工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的經(jīng)歷體會(huì)，發(fā)現(xiàn)在SPECT檢查如預(yù)約、顯像劑的給予、圖像采集與處理、報(bào)告書寫等環(huán)節(jié)中均存在不同程度的問題，并針對(duì)這些問題進(jìn)行歸納、分析和總結(jié)，提出相應(yīng)的對(duì)策。

1 存在的問題與分析

1.1 項(xiàng)目預(yù)約

1)檢查申請(qǐng)單方面 主要是申請(qǐng)醫(yī)生的原因：①不了解核醫(yī)學(xué)檢查原理和適應(yīng)癥，開出不合理或不正確的檢查申請(qǐng)，如腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者申請(qǐng)腎上腺髓質(zhì)顯像、多發(fā)骨髓瘤患者申請(qǐng)骨髓顯像、甲狀腺髓樣癌患者申請(qǐng)131I全身顯像等。②相關(guān)檢查項(xiàng)目的注意事項(xiàng)不清楚，如已經(jīng)藥物止血后申請(qǐng)消化道出血顯像、運(yùn)動(dòng)障礙或疑急性心梗的病人申請(qǐng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌血流灌注顯像。③不了解常規(guī)的檢查流程，如在未先行甲狀腺靜態(tài)顯像的情況下直接申請(qǐng)甲狀腺結(jié)節(jié)MIBI陽性顯像及兒童消化道出血未排除異位胃粘膜直接申請(qǐng)消化道出血顯像。④疏忽大意，導(dǎo)致檢查項(xiàng)目選錯(cuò)，如疑腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移卻申請(qǐng)骨髓顯像。

2)工作人員方面 主要是預(yù)約者的原因：①不固定、工作責(zé)任心不強(qiáng)，不能根據(jù)每天的藥量合理地安排檢查人次及檢查項(xiàng)目，導(dǎo)致患者不能如期完成該項(xiàng)檢查；同時(shí)沒有仔細(xì)詢問患者病史，造成患者檢查時(shí)間安排有誤，檢查結(jié)果誤差較大，如先停碘劑再做腎上腺髓質(zhì)顯像、做腎動(dòng)態(tài)顯像前2～3d做了介入造影檢查等。②對(duì)患者檢查前注意事項(xiàng)告知不到位，致檢查前的相關(guān)準(zhǔn)備不充分而影響了檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性或推遲檢查，如檢查前未停用有干擾作用的藥物與食物、需空腹的未禁食水、需要水負(fù)荷的未按要求準(zhǔn)備等。

3)患者方面 部分患者或家屬對(duì)核醫(yī)學(xué)檢查的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)健康教育的依從性較差，出現(xiàn)檢查前的注意事項(xiàng)落實(shí)不到位、甚至預(yù)約后拒絕檢查等。

1.2 顯像劑的給予

顯像劑的給予包括標(biāo)記與注射兩個(gè)過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均可降低檢查結(jié)果的準(zhǔn)確率及增加患者與公眾的輻射。

1)顯像劑標(biāo)記 ①標(biāo)記方法未能嚴(yán)格按照說明書與診療規(guī)范進(jìn)行，忽略反應(yīng)溫度、標(biāo)記劑量、放置時(shí)間等關(guān)鍵要素。②標(biāo)記體積未考慮實(shí)際情況，如淋巴顯像的藥物體積要小、彈丸注射藥物體積不要過大、肺灌注顯像劑體積>1ml等。③由于工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，99Mo-99mTc發(fā)生器的淋洗未能按要求進(jìn)行，如淋洗結(jié)束后未能換新的真空瓶致下一次的洗脫率降低；淋洗時(shí)間超過48h而嚴(yán)重影響藥物的標(biāo)記率等[2]。

2)顯像劑注射 ①未執(zhí)行查對(duì)制度，出現(xiàn)重復(fù)用藥、顯像劑注射錯(cuò)誤等。②對(duì)唾液腺、異位胃粘膜、甲狀旁腺顯像等有時(shí)相要求的檢查項(xiàng)目，未嚴(yán)格按時(shí)相時(shí)間執(zhí)行。③注射部位選擇不合理，如在手術(shù)側(cè)、病灶側(cè)注射，消化道出血顯像PYP(焦磷酸鹽)與99mTcO4-在同一側(cè)注射。③動(dòng)態(tài)顯像注射衣袖過緊，影響藥物在血管內(nèi)的流速。④靜脈注射技術(shù)操作不熟練，導(dǎo)致藥液外滲。⑤經(jīng)Y型留置針注射顯像劑后沖洗不徹底，造成注入體內(nèi)的藥物劑量不足[3]。

1.3 注射后患者的管理

由于工作人員對(duì)患者管理的不到位，在實(shí)際工作中主要存在的問題：①因檢查項(xiàng)目的不同，所等待的時(shí)間不同而遺忘或錯(cuò)過最佳檢查時(shí)機(jī)。②需多時(shí)間點(diǎn)顯像的，顯像間隔時(shí)間內(nèi)的禁忌未交代清楚，如間隔時(shí)間內(nèi)去做影響顯像的診療，如CT增強(qiáng)、有創(chuàng)性檢查等。③注射放射性核素的患者成為可移動(dòng)的放射源，在其注射后放射性藥物至藥物在其體內(nèi)全部衰變完的過程中，可對(duì)周邊工作人員、照顧者和公眾產(chǎn)生輻射[4]，工作人員未能給予適當(dāng)?shù)墓芾?，存在輻射安全隱患。

1.4 圖像采集與處理

1)采集參數(shù) 采集參數(shù)選擇不合理，如準(zhǔn)直器選擇不正確、矩陣不合適、移動(dòng)速度不恰當(dāng)?shù)扔绊憟D像的質(zhì)量，導(dǎo)致結(jié)果判斷不準(zhǔn)確。

2)采集過程 采集過程中，操作人員未能根據(jù)項(xiàng)目及患者的具體情況，作好相應(yīng)的調(diào)整及對(duì)問題圖像作及時(shí)的處理，導(dǎo)致圖像的不清晰、偽影及殘缺。主要表現(xiàn)在：①移植腎用后位采集。②甲狀腺顯示不清者，考慮舌下或胸骨后的異位甲狀腺，未能擴(kuò)大掃描范圍。③在全身骨顯像時(shí)產(chǎn)生的偽影以尿液污染最為常見[5]，未能清潔或去除污染后再局部掃描。④圖像超出掃描野，如全身骨顯像時(shí)顱頂、上肢和足部超出掃描野。

3)圖像處理 圖像后處理不規(guī)范，主要存在的問題：①感興趣區(qū)勾畫不準(zhǔn)確，導(dǎo)致結(jié)果與臨床有誤差，如核素腎動(dòng)態(tài)顯像中，腎積水患者全腎ROI GFR值均高于腎皮質(zhì)ROI GFR值[6]。②顯像劑滲漏或尿液潴留的患者，沒有重做又未將上述部位摳除而影響圖像質(zhì)量。③亮度與本底的調(diào)整不合理，導(dǎo)致靶器官或病變部位顯示不清楚影響結(jié)果判定。

1.5 報(bào)告的出具

由于出具報(bào)告的醫(yī)生工作不細(xì)致、態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)患者的病史了解不全面，對(duì)有疑問的病例不能多方面的查找相關(guān)檢查資料，或向同行請(qǐng)教、報(bào)告的三級(jí)審核不嚴(yán)格等，導(dǎo)致診斷結(jié)果不能準(zhǔn)確回應(yīng)臨床的要求。

2 對(duì)策

2.1 規(guī)范預(yù)約流程

制作簡(jiǎn)單明了的預(yù)約流程：由臨床醫(yī)生開出檢查申請(qǐng)單，注明主要病史和陽性檢查結(jié)果，提前到核醫(yī)學(xué)科預(yù)約；預(yù)約者根據(jù)患者的檢查項(xiàng)目，合理安排好檢查時(shí)間，告知患者檢查前的注意事項(xiàng)，并做好登記工作。

2.2 加強(qiáng)核醫(yī)學(xué)專業(yè)人員操作技能的培訓(xùn)

制定顯像劑標(biāo)記流程及彈丸注射的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。定期對(duì)科內(nèi)人員進(jìn)行注射技巧的培訓(xùn)，提高注射技術(shù)，保證注射效果，如在使用直接注射法注射SPECT顯像劑時(shí)，抽回血能顯著減少注射器內(nèi)放射性顯像劑殘留放射性活度[7]；彈丸注射時(shí)，建議首選肘靜脈[8]，并囑患者穿著寬松衣袖，注射完后抬高注射側(cè)的肢體，加快靜脈回流速度并防止"彈丸"分散[9]。SPECT設(shè)備操作人員必須經(jīng)過核醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)和考核，取得大型設(shè)備上崗證后才能獨(dú)立操作機(jī)器。并根據(jù)設(shè)備的性能，制定相應(yīng)的檢查項(xiàng)目作業(yè)指導(dǎo)書及流程。

2.3 加強(qiáng)患者的健康教育和管理

檢查的全程都應(yīng)做好健康教育，讓患者和家屬能夠正確了解SPECT檢查的特點(diǎn)、檢查前后的注意事項(xiàng)，以及對(duì)核輻射的正確認(rèn)知，主動(dòng)配合檢查。合理安排患者注射放射性藥物后的等待時(shí)間，避免人員聚集和相互照射[10]，向注射后患者詳細(xì)交代放射防護(hù)要求，在一定時(shí)間內(nèi)避免與公眾長時(shí)間接觸，尤其是孕婦和兒童[11]，并為其提供專用衛(wèi)生間。同時(shí)核醫(yī)學(xué)科工作人員應(yīng)加強(qiáng)與患者和臨床醫(yī)生的溝通，核醫(yī)學(xué)檢查盡量避免與其他檢查相沖突，避免不必要的輻射安全隱患。

2.4 加強(qiáng)核醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的普及和診斷醫(yī)師專業(yè)能力的提升

核醫(yī)學(xué)相對(duì)其他學(xué)科起步較晚，許多臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)核醫(yī)學(xué)專業(yè)不了解。核醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)經(jīng)常下病房與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通交流，充分利用醫(yī)院的各個(gè)宣傳平臺(tái)，從不同渠道向臨床醫(yī)務(wù)人員普及核醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，讓臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)核醫(yī)學(xué)?？浦R(shí)有充分的認(rèn)識(shí)，從而開出合理的檢查申請(qǐng)單。同時(shí)，核醫(yī)學(xué)檢查涉及到臨床多個(gè)學(xué)科，為了提高核醫(yī)學(xué)顯像報(bào)告與臨床的符合率，診斷醫(yī)師必須對(duì)多學(xué)科專業(yè)知識(shí)有一定的了解，經(jīng)常參加國內(nèi)外各種學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，了解最前沿的醫(yī)學(xué)信息。對(duì)疑難病例組織全科討論，必要時(shí)與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行網(wǎng)上遠(yuǎn)程閱片，對(duì)于不確定的報(bào)告,短期內(nèi)必須進(jìn)行臨床隨訪，從而不斷提高自己全面分析問題的能力和診斷水平。

2.5 加強(qiáng)質(zhì)量控制

科室成立SPECT檢查質(zhì)量控制小組，分別對(duì)檢查中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制。質(zhì)控內(nèi)容：預(yù)約人員必須具備一定的核醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)知識(shí)且相對(duì)固定，并根據(jù)每天的藥物量及患者檢查項(xiàng)目的不同，合理的安排檢查人次、檢查項(xiàng)目及檢查順序，嚴(yán)格落實(shí)患者檢查前的健康教育。在藥物注射過程中，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，做到“5R” (即正確患者、正確藥物、正確劑量、正確時(shí)間、正確途徑)[12]；建立完善的藥物核對(duì)、注射制度[13]，保證注射質(zhì)量。圖像采集和處理過程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)設(shè)備的質(zhì)量控制，保證圖像優(yōu)良率，對(duì)問題圖像有分析和持續(xù)改進(jìn)措施。診斷報(bào)告的書寫規(guī)范依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床技術(shù)操作規(guī)范——核醫(yī)學(xué)分冊(cè)》的要求[14]，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師審核制。

隨著核素示蹤技術(shù)的飛快崛起，SPECT檢查在臨床上的應(yīng)用越來越普及，已經(jīng)成為重要的影像學(xué)診斷方法。在臨床實(shí)際工作中，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均有可能影響檢查結(jié)果或?qū)е聶z查重做，不可避免地增加對(duì)患者和公眾的輻射。因此在SPECT檢查中，必須規(guī)范預(yù)約流程、遵守操作規(guī)程，提高操作技能和診斷水平，加強(qiáng)質(zhì)量控制，注重與臨床和患者之間的溝通，為確保檢查質(zhì)量、減少輻射水平奠定良好基礎(chǔ)。

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[編輯] 何勇

2017-04-13

劉春艷(1976-)，女，副主任護(hù)師，主要從事核醫(yī)學(xué)專科護(hù)理和技術(shù)操作工作；通信作者：蘇是蒼，0sscone@163.com。

R814.42

A

1673-1409(2017)12-0044-03

[引著格式]劉春艷, 蘇是蒼,孫遜,等.單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像檢查中存在的問題分析及對(duì)策[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版) ,2017,14(12):44～46.