梁興斌，李 榮

·經驗交流·

小斜T形鎖定鈦板治療鎖骨內側骨折并胸鎖關節(jié)脫位

Small oblique T shaped locking plate for the treatment of clavicle fractures and dislocation of the chest joint

梁興斌，李 榮

對筆者醫(yī)院收治的18例鎖骨內側端骨折并胸鎖關節(jié)脫位患者行切開復位小斜T形鎖定鈦板內固定術。隨訪時間9個月～3年，按Rockwood評分法均為優(yōu)秀。該方法操作簡單、安全，創(chuàng)傷小、固定牢固，可早期功能鍛煉，其外觀恢復滿意。

胸鎖關節(jié)脫位； 鎖骨骨折； 鎖定鋼板； 內固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.021

鎖骨內側骨折并胸鎖關節(jié)脫位在臨床上較為少見，多為高能量損傷，多為不穩(wěn)定型骨折脫位。同時多合并其他部位損傷，處理上極為棘手。筆者2005年以來采用小斜T鎖定鈦板內固定治療此類患者共18例，取得了滿意效果，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組18例，男性12例，女性6例；年齡16～62歲，平均32.0歲。致傷原因：道路交通傷7例，高處墜落傷5例，拳擊傷2例，重物砸傷2例，爆炸傷1例，行走摔傷1例，合并傷：肋骨骨折、肺挫裂傷、血氣胸4例，急性閉合性顱腦損傷3例，腹部閉合傷2例，頸椎骨折脫位1例，四肢骨折3例，肩胛骨骨折1例。

2 臨床癥狀、體征 鎖骨內側端胸鎖關節(jié)處腫脹、壓痛明顯，可觸及骨折端、骨擦音明顯。前脫位時鎖骨端突出向前移位，有時可見異?；顒?。兩側關節(jié)不對稱，畸形明顯。后脫位由于鎖骨近端位于胸骨后方，畸形可不明顯。胸鎖關節(jié)前側觸及為空虛感，后脫位嚴重時平臥位肩胛部不能接觸床面，并可能導致壓迫氣管、食管、縱隔血管引起相應的呼吸困難、吞咽困難及血循環(huán)受阻等癥狀。

3 影像學檢查 常規(guī)胸部X線片容易漏診，最好行40°頭傾位攝片。CT平掃三維重建及骨成像是診斷鎖骨內側端骨折并胸鎖關節(jié)脫位的首選方法，能詳細顯示鎖骨內側端三維平面的解剖關系，明確骨折及前后脫位情況，有時還可觀察到血管、神經、肺部等損傷受壓情況。

4 治療方法

4.1 手術方法 采用全身麻醉或頸叢神經阻滯麻醉，取患側肩胛部墊高平臥位。取患側骨折處弧形切口，越過胸鎖關節(jié)，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌。切開鎖骨骨膜，切斷胸鎖乳突肌胸鎖關節(jié)囊附麗處和胸大肌的鎖骨附麗處，切開鎖骨骨膜，小心行骨膜下分離，盡可能保留后側骨膜，剝離胸骨柄骨膜，清除骨折斷凝血塊、肉芽組織和關節(jié)間隙內破碎組織，檢查關節(jié)面、關節(jié)盤損傷情況，盡可能用可吸收線縫合修補損傷的關節(jié)盤，整復骨折脫位，小巾鉗暫時固定，盡可能修復關節(jié)囊及胸鎖前韌帶或胸鎖乳突肌抵止端轉移重建，選用小斜T形橈骨遠端鎖定鈦板塑形后放置于鎖骨近端及胸骨柄上，依次鉆孔并置入相應螺釘固定，胸骨柄均需鉆透另一側皮質骨，用骨膜剝離器擋在胸鎖關節(jié)后方防止損傷。

4.2 合并傷的處理 4例合并肺挫裂傷、血氣胸的患者急診行胸腔閉式引流術；腹部閉合傷為肝包膜下血腫和腎挫傷，均非手術治療成功；急性閉合性顱腦損傷2例采用非手術治療成功，1例行開顱去骨瓣減壓血腫清除術。頸椎骨折脫位無合并神經癥狀經顱骨牽引后復位。本組病例手術時間為傷后2～14d。

5 結果 患者療效評定標準參照Rockwood治療胸鎖關節(jié)脫位的療效標準：優(yōu)秀13～15分；良好10～12分；一般7～9分，差<7分。全部病例臨床隨訪9個月～3年，根據上述標準，臨床療效均為優(yōu)秀。術后評分10.3～14.7分，平均(12.5±0.34)分。在隨訪結果中通過X線檢查顯示所有骨折已愈合。僅有1例術后3個月復查X線時發(fā)現鈦板斷裂，但骨折端已有明顯骨痂生長，無移位且患肢活動正常，繼續(xù)隨訪，最后骨性愈合，術后1年順利取出內固定物。無切口感染，神經、血管損傷等并發(fā)癥，功能良好。所有病患均有較好的外觀，對治療效果相對滿意。

討 論

1 治療 由于鎖骨內側骨折并胸鎖關節(jié)脫位、不論是前脫位，還是后脫位，均為不穩(wěn)定型骨折脫位。胸鎖關節(jié)顯著的不穩(wěn)定結構也造成關節(jié)盤在損傷后肩部無法承受重力，通過手法對其復位存在較大的困難。目前治療上多主張切開復位內固定術，可達到良好的解剖復位和可靠的固定作用。手術方法有交叉克氏針固定術、張力帶固定術、小T形鋼板內固定術、鎖骨內側端切除穩(wěn)定術、成形術等[1-3]?？耸厢樄潭ㄒ欢ǔ潭绕茐年P節(jié)面、纖維軟骨面，且穿刺固定的難度大。易損傷周圍組織臟器，導致關節(jié)活動疼痛、僵硬等。還可發(fā)生克氏針松脫、滑出、游走、滑囊炎、感染等，克氏針向心包、縱隔、肺部及大血管游走引起臨床癥狀甚至死亡時有報道，且目前醫(yī)療環(huán)境下，主張逐漸放棄這一方法。鎖骨內側端切除穩(wěn)定術以及常用的成形術在治療過程中將鎖骨內側端全部切除，自然在很大程度上損傷了骨的結構。在手術過程中還會將胸鎖以及肋鎖相關韌帶進行切除，直接導致兩者的穩(wěn)定性下降。手術完成后不良反應很大，出現持續(xù)性疼痛的可能性很大。普通小T型鋼板固定胸骨柄時需鉆透兩層皮質，危險性大，且用全螺紋松質骨螺釘固定后強度較差，特別是合并有骨質疏松者，術后易松動、脫出、制動時間較長。作者采用小斜T型鎖定鈦板內固定治療鎖骨內側端骨折并胸的關節(jié)脫位具有損傷小、操作簡單安全、固定牢固，并且對關節(jié)囊等解剖組織的修復效果顯著，可永久維持復位。早期功能鍛煉，功能恢復佳。

小斜T型鎖定鈦板是專門設計用于治療橈骨遠端骨折，其厚度薄、容量小、解剖設計、平整貼服、好預彎、符合胸鎖關節(jié)的解剖特點[4]，不會引起術后胸鎖關節(jié)部的隆起，從而影響美觀。鎖定螺釘固定就具有良好的錨合作用，且釘板之間形成較高成角穩(wěn)定性。釘板系統(tǒng)形成為一剛性整體，構成一個皮下骨膜外的外固定支架。這種內置式外固定支架固定模式降低了鋼板對骨的壓力，減少了對骨膜、血管的損傷，骨折愈合塊。此外鈦板近端有縫合孔，有利于關節(jié)囊、韌帶等軟組織縫合及修復。增強了骨折復位和斷端穩(wěn)定性，尤其對骨質疏松患者。更好地防止了螺釘松動、拔出及骨折復位的丟失，具有對抗彎曲和扭轉應力的特點。

2 注意要點 切開復位時要小心將鎖骨近端周圍組織分離清楚，骨膜剝離要緊貼胸骨后、鎖骨后，巾鉗夾住鎖骨內側端、要鉗緊防滑脫，以免再次損傷修復的關節(jié)囊及韌帶，鉆孔時可不鉆透后側皮質或用骨膜剝離器予后方阻擋保護。

在所有隨訪病例中，患者均早期順利康復，功能滿意，僅1例術后3個月復查時發(fā)現鋼板斷裂，螺釘未松出，分析原因可能患者合并急性重型閉合性顱腦損傷，早期較煩躁，活動弧度大，后期智力低，無法配合治療有關，其余均無任何并發(fā)癥發(fā)生，其療效是肯定的。這是因為除了以上其他手術不具備的優(yōu)勢以外，小斜T型鎖定鈦板的治療還有其獨特的一面[5-6]，首先是在整個手術過程中操作非常簡單，并且顯露徹底，有利于手術的進行，且術中無需其他器械的加入也減少了感染的概率。再者，使用的螺釘在手術過程中只需進行單皮質的固定。這樣減少了對皮質的傷害，同樣降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生概率。最后是術后不需要外加其他固定物，有利于病患在早期進行及時的恢復性鍛煉。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

1009-4237(2017)02-0147-02

366300 福建 龍巖，福建省汀州醫(yī)院骨科

R 684.7

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2016-01-16；

2016-01-25)