李 芳 高婧揚(yáng) 晉 釗 馮 斌

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都 610000）

新醫(yī)改從2009年正式拉開帷幕，新政在醫(yī)療管理制度、醫(yī)院服務(wù)體系、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制和藥品價(jià)格管控等方面都提出了更嚴(yán)格的要求。2015年又出臺(tái)了相關(guān)意見，新政有望進(jìn)一步擴(kuò)大。可以說，隨著醫(yī)改政策的逐步推行和實(shí)施，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革又迎來了一個(gè)關(guān)鍵的時(shí)期，面對(duì)新醫(yī)改提出的一系列目標(biāo)，醫(yī)院更應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)。

高校附屬醫(yī)院是社會(huì)、學(xué)校以及在校學(xué)生的需要，肩負(fù)著醫(yī)療、教學(xué)和科研三大重任，是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的搖籃。在醫(yī)療改革不斷深化的背景下，醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，要使高校附屬醫(yī)院在新形勢(shì)下站穩(wěn)腳跟，必須建立科學(xué)有效的經(jīng)營(yíng)管理模式，尤其在財(cái)務(wù)管理這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)上，高校附屬醫(yī)院更需要實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理的創(chuàng)新。

一、新醫(yī)改形勢(shì)下財(cái)務(wù)管理凸顯的問題

財(cái)務(wù)管理對(duì)醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)和持續(xù)發(fā)展具有重要的作用，但在新醫(yī)改政策的實(shí)施過程中，高校附屬醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的一些問題也逐漸凸顯出來。

1.財(cái)務(wù)管理模式相對(duì)落后

長(zhǎng)期以來，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理主要是醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的記錄和監(jiān)控，包括對(duì)預(yù)算、核算、績(jī)效考核等內(nèi)容的管理和控制，是一種較為簡(jiǎn)單的財(cái)務(wù)管理模式。在我國(guó)醫(yī)療改革的關(guān)鍵時(shí)期，高校附屬醫(yī)院更應(yīng)該提高對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的適應(yīng)性，其財(cái)務(wù)管理模式更需要與時(shí)俱進(jìn)，在不斷發(fā)展自身的同時(shí)努力節(jié)約資源，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為社會(huì)公眾提供更好的服務(wù)。但是，目前大多數(shù)高校附屬醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理質(zhì)量不盡如人意，不能有效的應(yīng)對(duì)和順應(yīng)市場(chǎng)與醫(yī)改政策的變化。

2.“以藥養(yǎng)醫(yī)”較為突出

傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，政府允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品進(jìn)行加成獲取資金。醫(yī)院的主要收入來源是財(cái)政資金補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品加成三個(gè)方面。通過對(duì)多家大型高校附屬醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)收入和藥品加成收入帶動(dòng)了醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的增長(zhǎng)，其中，藥品加成收入已經(jīng)超過總收入的50%甚至更多。還有些醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療收支結(jié)余為負(fù)數(shù)，但是藥品收支結(jié)余為正數(shù)的現(xiàn)象。種種跡象顯示，目前很多醫(yī)院業(yè)務(wù)收入還主要來源于藥品加成收入，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象較為突出。

3.預(yù)算管理體系不健全

預(yù)算管理是財(cái)務(wù)管理中不可或缺的環(huán)節(jié)，預(yù)算編制的準(zhǔn)確、預(yù)算執(zhí)行的程度都直接影響財(cái)務(wù)管理工作的效果和效率。目前，很多高校附屬醫(yī)院缺乏對(duì)預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)，對(duì)預(yù)算編制的目標(biāo)理解不到位，加上編制工作涉及內(nèi)容廣、工作量大、時(shí)間緊等因素，使得預(yù)算編制沒有嚴(yán)格按照醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和實(shí)際需要進(jìn)行匹配，財(cái)務(wù)支出沒有得到嚴(yán)格審核和可行性論證，項(xiàng)目沒有按照輕重緩急的順序進(jìn)行合理排序，這樣編制的預(yù)算通常缺乏科學(xué)性和準(zhǔn)確性，可操作性也不高。同時(shí)，一些高校附屬醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行力不夠，使得預(yù)算和實(shí)際支出差距也較大，預(yù)算編制缺乏合理性。

4.成本核算不夠精細(xì)

成本管理也是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要部分，其中，成本核算是其主要內(nèi)容。成本核算的精細(xì)化程度直接影響了成本管理工作的效果，成本核算結(jié)果的合理性也直接影響醫(yī)院經(jīng)營(yíng)模式的轉(zhuǎn)變。目前，大多數(shù)高校附屬醫(yī)院的成本核算仍停留在以科室為層級(jí)的核算上，并將科室核算結(jié)果作為績(jī)效分配的重要依據(jù)。

面對(duì)財(cái)政撥款逐年減少、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的客觀現(xiàn)實(shí)，現(xiàn)有成本核算層級(jí)僅至科室一級(jí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。這種核算既不能準(zhǔn)確地反映出醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本，也不能實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)成本，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格測(cè)算與補(bǔ)償、提高醫(yī)院相關(guān)資源使用效益以及提升醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力方面均不能作為參考依據(jù)，這使得高校附屬醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，處于被動(dòng)局面，無法突破困局。

5.績(jī)效考核不夠科學(xué)

李克強(qiáng)總理指出，“撬動(dòng)醫(yī)改必須調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性”。通過改革人事制度完善分配激勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)以服務(wù)質(zhì)量和崗位工作量為主的綜合績(jī)效考核和崗位績(jī)效工資制度，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。目前，多數(shù)高校附屬醫(yī)院績(jī)效分配采用以收支結(jié)余加綜合考核指標(biāo)為基礎(chǔ)的模式，這種考核不夠科學(xué)：①僅以科室收支結(jié)余作為績(jī)效分配依據(jù)，忽視醫(yī)療質(zhì)量等相關(guān)指標(biāo)，容易造成各科室乃至整個(gè)醫(yī)院層面出現(xiàn)過度醫(yī)療乃至逐利的局面，更是與堅(jiān)持醫(yī)院公益性背道而馳。②院內(nèi)各科室績(jī)效提成比例選擇較為主觀，不具合理性。③僅以收支結(jié)余為主要依據(jù)會(huì)導(dǎo)致各科室績(jī)效考核結(jié)果差距較大，不具公平性。

高校附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生具有醫(yī)師與教師的雙重身份，在完成醫(yī)療本職工作的同時(shí)，還必須兼顧教學(xué)和科研的任務(wù)。然而，由于以下三個(gè)方面的原因，導(dǎo)致臨床醫(yī)生普遍存在重醫(yī)療科研、輕教學(xué)的現(xiàn)象。一是教學(xué)工作壓力大，但績(jī)效分配制度不合理，教學(xué)占比極少。二是科研工作收益大，見效快，同時(shí)也占用醫(yī)生大量精力，導(dǎo)致在取舍上存在輕視教學(xué)的現(xiàn)象。三是教學(xué)方面沒有科學(xué)合理的獎(jiǎng)懲體系，導(dǎo)致醫(yī)生普遍教學(xué)積極性不高，教學(xué)質(zhì)量不如任意。以上問題如不加以控制，將影響臨床醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍的建設(shè)與培養(yǎng)。因此，建立健全有效的績(jī)效激勵(lì)機(jī)制尤為重要。

二、新醫(yī)改形勢(shì)下財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新模式的研究

1.重新審視財(cái)務(wù)管理模式

目前很多高校附屬醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入還主要來源于藥品加成收入，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象較為突出。新醫(yī)改對(duì)藥品加成作出了明確限制，2017年，衛(wèi)計(jì)委再次強(qiáng)調(diào)要全面深化醫(yī)改、全部取消藥品加成。因此，在新政下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”將不復(fù)存在，財(cái)務(wù)管理必須另辟蹊徑以適應(yīng)醫(yī)改的變化。新的醫(yī)療模式下，高校附屬醫(yī)院的主要收入來源于財(cái)政資金補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收入。由于財(cái)政資金補(bǔ)助主要是政府行為，高校附屬醫(yī)院唯有提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療業(yè)務(wù)成本才能在激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中生存和發(fā)展。高校附屬醫(yī)院應(yīng)審視財(cái)務(wù)管理模式，提高資金使用效率，加快資金周轉(zhuǎn)次數(shù)，降低醫(yī)療服務(wù)成本，從而解決患者“看病難、看病貴”的問題，緩解醫(yī)患矛盾，樹立醫(yī)院良好形象，使其在新醫(yī)改背景下屹立不倒。

2.實(shí)施全面預(yù)算管理，提高科學(xué)性和合理性

新的預(yù)算法總則中強(qiáng)調(diào)了要“建立健全全面規(guī)范、公開透明的預(yù)算制度，保障經(jīng)濟(jì)社會(huì)的健康發(fā)展”，還加強(qiáng)了對(duì)預(yù)算的審查監(jiān)督，這就要求預(yù)算編制更具科學(xué)性和合理性。原有的預(yù)算管理模式已經(jīng)不能適應(yīng)新醫(yī)改的發(fā)展，建立全面預(yù)算管理考評(píng)體系是促進(jìn)高校附屬醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵。因此，高校附屬醫(yī)院應(yīng)該重視全面預(yù)算管理考評(píng)體系的建立，提高臨床醫(yī)療護(hù)理水平和教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。在現(xiàn)有預(yù)算中強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)收入預(yù)算、醫(yī)療業(yè)務(wù)支出預(yù)算和現(xiàn)金流量預(yù)算的管理，在預(yù)算考評(píng)指標(biāo)中充分考慮科研項(xiàng)目和教學(xué)任務(wù)的資金支出，設(shè)立科研任務(wù)和教學(xué)任務(wù)占總支出的比例，對(duì)經(jīng)營(yíng)成果和財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行預(yù)測(cè)、籌劃和分析，對(duì)預(yù)算進(jìn)行嚴(yán)格的審核和編制，建立科學(xué)的預(yù)算編制報(bào)表，加強(qiáng)全面預(yù)算管理模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。

3.建立內(nèi)控監(jiān)督制度，強(qiáng)化內(nèi)部控制

健全的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制能夠保證醫(yī)院資產(chǎn)的安全性和完整性，防止資產(chǎn)流失，保證財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)資料的真實(shí)性和完整性，降低財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的正常運(yùn)行。根據(jù)財(cái)政部的最新要求，內(nèi)控制度未建立或者不健全的行政事業(yè)單位必須盡快完成內(nèi)控制度的建立和實(shí)施。

高校附屬醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的內(nèi)控監(jiān)督制度，涵蓋醫(yī)教研工作的的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，對(duì)各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估和控制，梳理財(cái)務(wù)各職能各崗位的業(yè)務(wù)流程，評(píng)估關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，確定關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)應(yīng)對(duì)策略，保證各職能的合理劃分，堅(jiān)持不相同崗位相分離，確保財(cái)務(wù)管理職責(zé)的清晰性和合理性。

面對(duì)高校附屬醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的不斷復(fù)雜以及新風(fēng)險(xiǎn)不斷出現(xiàn)，高校附屬醫(yī)院應(yīng)定期評(píng)估內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)，研判內(nèi)控環(huán)境并及時(shí)更新內(nèi)控制度。在已有警示案例的基礎(chǔ)上，通過研判與評(píng)估、制定應(yīng)對(duì)措施來完善內(nèi)控環(huán)節(jié)。例如：針對(duì)內(nèi)控漏洞導(dǎo)致的騙取醫(yī)療檢查退費(fèi)的行為可采取如下應(yīng)對(duì)措施：①由信息系統(tǒng)控制退費(fèi)，使得人工無法操作。②在HIS系統(tǒng)中刷卡確認(rèn)，信息一旦確認(rèn)收費(fèi)員無法改動(dòng)執(zhí)行退費(fèi)操作。③增加崗位設(shè)置，一人無法完成退費(fèi)操作。④采用退費(fèi)“多級(jí)審核制”。

4.逐步推行項(xiàng)目成本與病種成本核算，細(xì)化成本核算管理

隨著醫(yī)改政策取消藥品加成的逐步推進(jìn)，高校附屬醫(yī)院必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在建立了全面預(yù)算管理和強(qiáng)化內(nèi)控建設(shè)的基礎(chǔ)上，使精細(xì)化的成本核算成為高校附屬醫(yī)院發(fā)展的抓手、工具，保持醫(yī)院自身的生存和發(fā)展。新政下的成本核算不僅是作為核算科室績(jī)效的簡(jiǎn)單工作，而是通過精細(xì)化的成本核算開展，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)全過程、全方位的成本核算和分析，降低醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)院運(yùn)行成本，再造醫(yī)療服務(wù)流程。

（1）項(xiàng)目成本核算與病種成本核算刻不容緩

在實(shí)現(xiàn)全成本核算的基礎(chǔ)上，推開項(xiàng)目成本核算與病種成本核算，使高校附屬醫(yī)院對(duì)于各醫(yī)療項(xiàng)目的實(shí)際成本及成本構(gòu)成情況有更清晰的了解，更加精確的指導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)療資源配置。通過項(xiàng)目成本核算的推開，為醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格制定提供參考依據(jù)，為醫(yī)療價(jià)格補(bǔ)償提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，同時(shí)也為符合DRGs分類的病種成本核算、也為標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑管理的實(shí)現(xiàn)打下基礎(chǔ)。

（2）項(xiàng)目成本核算

目前，高校附屬醫(yī)院項(xiàng)目成本核算的總體原則是將直接材料等可以直接歸集入項(xiàng)目的成本進(jìn)行直接歸集，對(duì)不能直接歸集的間接成本采用不同的分?jǐn)偡绞接?jì)算。各高校附屬醫(yī)院應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況選取項(xiàng)目成本核算方法，參考各臨床科室在服務(wù)項(xiàng)目多少、單位成本變化情況等因素在不同的科室間選取不同的項(xiàng)目成本核算方法。

（3）病種成本核算

病種成本核算可以看做是疊加的項(xiàng)目成本核算。其計(jì)算公式：Σ病種成本=Σ醫(yī)療項(xiàng)目成本+Σ單收費(fèi)材料成本+Σ藥品成本，表明其實(shí)質(zhì)是項(xiàng)目成本核算的一種延伸。

2014年北京衛(wèi)計(jì)委下發(fā)通知，啟動(dòng)北京市屬21家醫(yī)院病種成本核算推廣工作，以主診斷+主手術(shù)的方法確定病種，采用項(xiàng)目疊加法產(chǎn)出病種成本核算結(jié)果，通過已公布結(jié)果數(shù)據(jù)及運(yùn)用可以看出，病種成本核算在提高醫(yī)?；鹗褂眯б?，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院績(jī)效管理，減輕參保人員醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)有變革性的作用。

5.改變核算方式，深化績(jī)效分配改革

在全國(guó)衛(wèi)生健康領(lǐng)域，堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性是實(shí)現(xiàn)人民群眾從“病有所醫(yī)”到“病有適醫(yī)”、“病有良醫(yī)”的需求轉(zhuǎn)變，而科學(xué)的薪酬制度對(duì)于保持國(guó)有醫(yī)院的公益性和可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

（1）績(jī)效分配模式的轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)的高校附屬醫(yī)院績(jī)效分配模式是以收支結(jié)余加綜合考核指標(biāo)為基礎(chǔ)的分配。這種分配模式考慮了成本控制、醫(yī)療質(zhì)量提高，但是對(duì)于醫(yī)院其它非財(cái)務(wù)指標(biāo)（如職工素質(zhì)、培訓(xùn)提高、堅(jiān)持公益性等）缺乏考核。新的績(jī)效分配模式還應(yīng)考慮患者滿意度、職工發(fā)展等非財(cái)務(wù)指標(biāo)，而平衡計(jì)分卡能夠從財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)及學(xué)習(xí)成長(zhǎng)四個(gè)維度進(jìn)行綜合考核，成為新形式下我國(guó)高校附屬醫(yī)院績(jī)效考核和分配的主要模式。

（2）構(gòu)建教學(xué)績(jī)效評(píng)價(jià)體系刻不容緩

高校附屬醫(yī)院臨床醫(yī)生教學(xué)積極性不高的主要原因是尚未建立有效的教學(xué)績(jī)效考評(píng)制度。因此，高校附屬醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)教學(xué)績(jī)效評(píng)價(jià)體系研究，構(gòu)建科學(xué)合理的臨床教師教學(xué)績(jī)效評(píng)價(jià)體系刻不容緩。

臨床教師教學(xué)績(jī)效評(píng)價(jià)體系的建立應(yīng)從教學(xué)工作量、教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)能力三個(gè)方面著手。①教學(xué)工作量是考核臨床教師的教學(xué)工作的量化指標(biāo)，主要包括講課、課堂討論、課程輔導(dǎo)、實(shí)驗(yàn)課、指導(dǎo)實(shí)習(xí)、指導(dǎo)畢業(yè)論文和畢業(yè)設(shè)計(jì)等方面。可以通過教學(xué)工作量（X）＝理論授課（X1）+臨床帶教（X2）+脫產(chǎn)教學(xué)（X3）的模式對(duì)其進(jìn)行考核。②教學(xué)質(zhì)量是教學(xué)考評(píng)體系的核心要素，必須采取有效的方法考評(píng)，保證教學(xué)業(yè)績(jī)的考評(píng)既有教學(xué)工作量的測(cè)算，又有教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。可以根據(jù)行政領(lǐng)導(dǎo)、同行專家和學(xué)生等多元化評(píng)價(jià)確定教師教學(xué)效果，即教學(xué)質(zhì)量。對(duì)各評(píng)價(jià)主體賦予不同的權(quán)重，通過教學(xué)質(zhì)量（Y）＝行政領(lǐng)導(dǎo)聽課（Y1）×W1+同行專家評(píng)價(jià)（Y2）×W2+×學(xué)生評(píng)價(jià)（Y3）×W3進(jìn)行考核。③教學(xué)能力是教師指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)、完成教學(xué)任務(wù)并開展教學(xué)研究的能力。因此，針對(duì)教學(xué)能力應(yīng)該包括教學(xué)建設(shè)、教學(xué)研究和教學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)三個(gè)方面。教學(xué)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)包含課程建設(shè)、教學(xué)課題、教學(xué)成果、教學(xué)論文和指導(dǎo)學(xué)生參與學(xué)科競(jìng)賽等內(nèi)容。將以上建立的臨床教師教學(xué)績(jī)效評(píng)價(jià)體系嵌入信息化平臺(tái)，形成臨床教師教學(xué)績(jī)效評(píng)價(jià)信息系統(tǒng)，通過現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)教學(xué)過程的管理與監(jiān)督，最終提升臨床教師教學(xué)積極性。

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