李 科，張 雷，徐世偉，劉明華

·病例報(bào)告·

1例以腹部損傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷的成功救治體會(huì)

Experiencesofsuccessfultreatmentofanabdominaltraumapatientwithmultipleinjury

李 科，張 雷，徐世偉，劉明華

總結(jié)1例以腹部損傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷救治經(jīng)驗(yàn)。多發(fā)傷患者救治需采用多學(xué)科救治，行早期液體復(fù)蘇、快速止血，合理應(yīng)用損害控制，打破死亡三角，扭轉(zhuǎn)病情發(fā)展，方能成功挽救生命。

多發(fā)傷； 腹部損傷； 救治

多發(fā)傷患者傷情嚴(yán)重、病情復(fù)雜、變化快、致殘率及死亡率高。嚴(yán)重多發(fā)傷患者常合并大出血、休克，出現(xiàn)致命的凝血障礙、代謝性酸中毒和低體溫，構(gòu)成“致死三聯(lián)征”(或“死亡三角”)，如不及時(shí)糾正，患者難以救治，所以對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治需要全方位考慮，不能避重就輕。從第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：通過(guò)快速評(píng)估病情，合理、準(zhǔn)確運(yùn)用液體復(fù)蘇，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、創(chuàng)傷性凝血病的防治、損害控制技術(shù)、創(chuàng)傷確定性手術(shù)等綜合救治，能夠降低嚴(yán)重多發(fā)傷的致殘率及死亡率。筆者就第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部近期成功救治1例以腹部損傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷患者報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料患者男性，51歲，因交通事故傷6h由外院轉(zhuǎn)入西南醫(yī)院，查體：T 36 ℃，P 125次/min，R 20次/min，BP 87/56mmHg；神志恍惚， GCS評(píng)分11分，右眼瞼青紫，瞼結(jié)膜、球結(jié)膜輕度充血，水腫；左額部、上唇腫脹，可見不規(guī)則小裂口；胸廓擠壓征陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗糙，腹部輕度膨隆，肚臍偏左可見手術(shù)瘢痕，全腹壓痛，以中上腹明顯；輕度肌緊張、反跳痛，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音消失，右側(cè)內(nèi)踝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛。CT提示：雙肺挫傷，左側(cè)第6、7肋骨骨折，左肝外段挫裂傷，胃體穿孔并胃周間隙積氣及腹膜炎，脾臟挫裂傷，脾周積液。血液檢查示：鉀離子(K)3.18mmol/L、尿素(UN) 9.4mmol/L，肌酐(Cr) 110.0μmol/L、葡萄糖(GLU) 12.17mmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 867.3IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 1019.6IU/L、白細(xì)胞數(shù)目(WBC) 23.69×109/L、中性粒細(xì)胞百分比(Neu%) 77.3%，血紅蛋白 (HGB)136g/L， 紅細(xì)胞壓積(HCT)40.5%，血小板數(shù)目(PLT) 130×109/L，血淀粉酶：187.00mmol/L，凝血功能正常。診斷性腹腔穿刺術(shù)抽出暗紅色不凝血。既往史：腸梗阻、腸粘連松解手術(shù)史。診斷：(1)多發(fā)傷。①頭面部損傷，包括腦震蕩、右眼鈍挫傷、左額部頭皮挫裂傷、上唇軟組織挫裂傷；②閉合性胸部損傷，包括心肌挫傷、雙肺挫傷、左側(cè)第6、7肋骨骨折；③閉合性腹部損傷，包括胃破裂、肝挫裂傷、脾挫裂傷、繼發(fā)性腹膜炎、創(chuàng)傷性胰腺炎；④四肢損傷，包括右側(cè)內(nèi)踝骨折、右膝部皮膚軟組織搓擦傷、右內(nèi)踝皮膚軟組織挫擦傷。(2)失血性休克。(3)肝功能不全。(4)腸梗阻術(shù)后。(5)低鉀血癥。損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)29分，新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分(NISS)34分。

2治療與結(jié)果轉(zhuǎn)入西南醫(yī)院搶救室后輸注紅細(xì)胞、血漿，升壓藥物維持血壓，穩(wěn)定生命體征，同時(shí)積極術(shù)前準(zhǔn)備后，全麻插管行剖腹探查術(shù)。腹腔內(nèi)全腹腸管嚴(yán)重粘連，分離粘連后見胃前壁多處破裂，肝左外葉挫裂嚴(yán)重，以Endo-GiA直線切割器切除肝左外葉至正常肝組織平面，充分止血。胃前壁大彎側(cè)中份見10cm胃壁全層裂口，快速縫合修補(bǔ)，胃前壁賁門至胃裂傷創(chuàng)口范圍有7處漿膜層下血腫1～3cm，血腫下胃壁撕裂，逐一修補(bǔ)胃裂傷創(chuàng)口。探查脾臟，其周圍可見血凝塊覆著，脾門及周圍粘連嚴(yán)重，清除脾臟周圍血凝塊后見其膈面多條挫裂傷伴活動(dòng)性出血，左肝內(nèi)葉、肝圓韌帶挫裂傷伴出血。此時(shí)患者血壓持續(xù)下降，最低降至58/29mmHg(手術(shù)歷時(shí)3h)，快速輸血并加大升壓藥物提升血壓，考慮患者生命體征極不穩(wěn)定，停止行脾門粘連分離及脾臟切除手術(shù)，使用紗條填塞止血。以5m長(zhǎng)紗條有序填塞脾臟及肝臟出血?jiǎng)?chuàng)面，觀察無(wú)活動(dòng)性出血，紗條自創(chuàng)口引出。術(shù)中出血1 000mL，腹腔內(nèi)積血3 000mL，術(shù)中輸紅細(xì)胞2 400mL，血漿600mL。術(shù)后立即行血液檢查：白細(xì)胞數(shù)目5.56×109/L、中性粒細(xì)胞百分比57%，血紅蛋白112g/L，血小板數(shù)目 23×109/L，活化部分凝血活酶時(shí)間57.50s，凝血酶時(shí)間17.20s，凝血酶原時(shí)間16.30s；鉀離子5.3mmol/L、尿素10.0mmol/L，肌酐134.0μmol/L、葡萄糖6.4mmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶494.1IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶931.0IU/L、白蛋白18.20g/L，總膽紅素25.20μmol/L，直接膽紅素10.04μmol/L。血?dú)夥治?氧濃度45%)：pH：7.210，氧分壓：53.2mmHg，二氧化碳分壓：45.9mmHg，實(shí)際碳酸氫鹽13.2mmol/L，實(shí)際剩余堿-17.5mmol/L，乳酸10.1mmol/L，氧合指數(shù)88.7?；颊叱霈F(xiàn)創(chuàng)傷性凝血功能障礙、血小板重度減少、代謝性酸中毒、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，多器官功能障礙綜合征(MODS)。給予呼吸機(jī)控制呼吸(潮氣量6mL/kg、高頻)，抗感染、抑酸、補(bǔ)液擴(kuò)容、保肝、清除炎癥介質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)堿，輸注血小板、血漿、冷沉淀、人血白蛋白等?；颊呱w征逐漸平穩(wěn)，術(shù)后第5天開始間斷拔除腹腔內(nèi)填塞止血之無(wú)菌紗條，第8天徹底拔除填塞紗條，復(fù)查腹部CT提示未見腹腔內(nèi)繼續(xù)出血、脾周積液；術(shù)后半個(gè)月患者呼吸功能、胃腸功能逐漸恢復(fù)，順利脫呼吸機(jī)，恢復(fù)飲食，術(shù)后2周因脾周積液行CT引導(dǎo)下穿刺引流，術(shù)后3周，患者一般情況好，行右內(nèi)踝骨折切開復(fù)位、空心釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。

討 論

本病例ISS評(píng)分29分，NISS評(píng)分34分，屬于嚴(yán)重多發(fā)傷?；颊邅?lái)院后血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均正常，筆者根據(jù)病史、查體，結(jié)合輔助檢查立即快速評(píng)估傷情，早期、及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷患者出現(xiàn)了失血性休克，快速建立靜脈通道，限制性液體復(fù)蘇(limited fluid resuscitation，LFR)，及時(shí)輸注紅細(xì)胞、血漿，穩(wěn)定其生命體征，術(shù)前血壓維持收縮壓在90mmHg左右，避免了快速大量補(bǔ)液造成出血速度增加，這是成功救治該患者的第一環(huán)節(jié)。LFR是當(dāng)機(jī)體有活動(dòng)性出血的時(shí)候，給予機(jī)體一定的液體量，維持重要器官(如心、腦、腎等)最基本的血液供應(yīng)，控制輸注的液體量及輸注液體的速度，使其機(jī)體的血壓維持在某一個(gè)較低范圍內(nèi)，以減少因血壓升高導(dǎo)致的出血增加，直至出血被徹底控制。Li等[1]通過(guò)制作未控制失血性休克大鼠模型的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于未控制出血的失血性休克大鼠行低壓復(fù)蘇，即將平均動(dòng)脈壓(MAP)控制在50～60mmHg，顯著減少實(shí)驗(yàn)組大鼠出血量、復(fù)蘇液體需要量，提高存活時(shí)間，降低死亡率。對(duì)于該患者的救治，成功利用損害控制的理念處理傷情，采取簡(jiǎn)單、有效的方法盡快止血，為進(jìn)一步救治創(chuàng)造了條件。Rotondo等[2]于1993年提出“損害控制外科(damage control surgery，DCS)”這一核心理念，強(qiáng)調(diào)救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者要分階段進(jìn)行，救治初期不是采用徹底、確定性的手術(shù)技術(shù)，而主要是采用以搶救生命為目的的治療措施，手術(shù)只能看成是復(fù)蘇過(guò)程的一個(gè)必不可少的重要環(huán)節(jié),手術(shù)成功并不意味著救治成功，避免在患者內(nèi)環(huán)境極度紊亂的情況下強(qiáng)行實(shí)施確定性手術(shù)，可以降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高救治成功率。如今損害控制理念廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷性患者的救治中并成為此類患者的重要救治手段。嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)休克后一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂、生理功能耗竭、低體溫、酸中毒和凝血功能障礙等情況，患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至面臨死亡。因此，對(duì)致死三聯(lián)征的防治至關(guān)重要。嚴(yán)重多發(fā)傷患者大量失血，補(bǔ)液后血液稀釋，血小板和第V、Ⅷ等凝血因子急劇減少，低溫使凝血出現(xiàn)異常，也影響血小板的功能。大量輸液、休克和低體溫激活纖溶系統(tǒng)，三者相互影響，形成惡性循環(huán)，從而引起不可逆的病理?yè)p害[3]。筆者針對(duì)該患者第一時(shí)間控制出血，盡快恢復(fù)全身有效循環(huán)血量，縮短了休克時(shí)間，從而減少或降低酸中毒的發(fā)生，減少血小板、凝血因子等的丟失；輸注新鮮血漿、血小板、冷沉淀等，減少或降低創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生，加強(qiáng)了全身的保溫，減少或降低低體溫的發(fā)生，從而有效打破“死亡三角”，為救治此類危重患者創(chuàng)造了有利的條件。經(jīng)過(guò)積極救治，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，再對(duì)其進(jìn)行二期確定性手術(shù)。

綜上所述，對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治應(yīng)為“綜合一體化救治”，如早期評(píng)估傷情、密切監(jiān)測(cè)生命體征、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、早期液體復(fù)蘇、創(chuàng)傷性凝血病的防治、損害控制技術(shù)的應(yīng)用、各類創(chuàng)傷確定性手術(shù)治療等綜合手段，減少創(chuàng)傷并發(fā)癥，降低病死率，縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷患者接受確定性手術(shù)治療的等待時(shí)間，加快患者病情好轉(zhuǎn)的進(jìn)程，縮短患者住院時(shí)間，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1] Li T,Zhu Y,Hu Y,et al.Ideal permissive hypotension to resuscitate uncontrolled hemorrhagic shock and the telerance time in rats[J].Anesthesiology,2011,114(1):111-119.

[2] Rotondo MF,Schwab CW,Mc Gonigal MD，et al.Damage control:an approach for improved survival in exsanguinating penetating abdominal injury[J].J Trauma,1993,35(3):375-382.

[3] 黃顯凱.死亡三聯(lián)征與損害控制外科的相互關(guān)系[J].創(chuàng)傷外科雜志,2014,16(1):78.

(本文編輯： 黃小英)

R 641

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.024

1009-4237(2017)10-0796-02

國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)專項(xiàng)(201302016)。

400038 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部

劉明華，E-mail：1435257562@qq.com

2016-07-29；

2017-05-18)