周濤，段政萍，李樹(shù)炎

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院急診科，廣西 柳州 545007)

老年多發(fā)傷合并應(yīng)激性高血糖的院前血糖干預(yù)

周濤，段政萍，李樹(shù)炎

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院急診科，廣西 柳州 545007)

目的 觀察老年多發(fā)傷合并應(yīng)激性高血糖的院前血糖干預(yù)效果。方法選擇我科2013年1月至2015年9月“120”出車(chē)救治的45例老年多發(fā)傷合并應(yīng)激性高血糖患者為研究對(duì)象，按不平衡指數(shù)分配原則隨機(jī)分為入院后血糖干預(yù)組(A組22例)與院前血糖干預(yù)組(B組23例)，以普通胰島素注射液作為血糖干預(yù)藥物，采用靜脈輸入法，輸入速度參考糖尿病酮癥酸中毒0.1 U·kg-1·h-1，不超過(guò)10 U/h，目標(biāo)值4～6.1 mol/L(Leuven方案)；收集兩組患者在院前、急診科和住院期間改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)、院內(nèi)感染率、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率及死亡率進(jìn)行比較分析。結(jié)果B組患者出急診科時(shí)MEWS改善率為69.6%，優(yōu)于A組的36.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組患者住院后的院內(nèi)感染、MODS發(fā)生率分別為17.4%和4.3%，均低于A組的45.5%和31.8%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組死亡率為4.3%，雖低于A組的13.6%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論院前血糖干預(yù)有利于改善老年多發(fā)傷合并應(yīng)激性高血糖患者的MEWS評(píng)分，降低入院后發(fā)生院內(nèi)感染和MODS的發(fā)生率。

老年；多發(fā)傷；應(yīng)激性高血糖；血糖干預(yù)

近年來(lái)，老年人多發(fā)傷的比例在逐年增加，由于老年人客觀存在的病理生理特點(diǎn)，在遭受創(chuàng)傷打擊時(shí)更易出現(xiàn)糖代謝紊亂，表現(xiàn)為應(yīng)激性高血糖。有研究顯示，應(yīng)激性高血糖是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期控制高血糖將有利于預(yù)后[1]，且有觀點(diǎn)認(rèn)為血糖一旦超過(guò)正常水平就應(yīng)予以胰島素治療[2]，只是在胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)上尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)[3]。由于國(guó)內(nèi)民眾急救常識(shí)的匱乏和院前救治的復(fù)雜性與不確定性，往往無(wú)法在“黃金1 h”的最佳救治時(shí)間窗內(nèi)讓患者獲利，于是我們?cè)谂鋫渫晟圃呵凹本仍O(shè)施的前提下，嘗試將血糖干預(yù)提前至院前進(jìn)行，以期為老年多發(fā)傷患者創(chuàng)造更好的救治條件，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院急診科2013年1月至2015年9月“120”出車(chē)救治的45例老年多發(fā)傷合并應(yīng)激性高血糖患者為研究對(duì)象，其中男性37例，女性6例；致傷原因主要為高空墜落、交通事故、跌倒和打擊，其中顱腦-脊柱、骨盆損傷21例，顱腦-胸部損傷12例，顱腦-腹內(nèi)臟器損傷6例，脊柱、骨盆-腹內(nèi)臟器損傷4例，胸部-腹內(nèi)臟器損傷2例。入選標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷后快速血糖測(cè)定≥7.0 mmol/L；改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)＞5；糖尿病、惡性腫瘤、慢性炎癥性疾病、妊娠、肝腎功能全、胰腺疾病、接受免疫調(diào)節(jié)劑治療患者除外。

1.2 方法 45例老年多發(fā)傷患者按不平衡指數(shù)分配原則隨機(jī)分為入院后血糖干預(yù)組(A組，22例)和院前血糖干預(yù)組(B組，23例)，兩組患者在年齡、病情嚴(yán)重程度方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。兩組病例均給予以積極的常規(guī)院前救治。其中B組在院前即開(kāi)始干預(yù)血糖，延續(xù)至入院后，A組病例在入院后才進(jìn)行血糖干預(yù)。血糖干預(yù)采用靜脈輸入法，以普通胰島素注射液作為血糖干預(yù)藥物，胰島素輸入速度參考糖尿病酮癥酸中毒0.1 U·kg-1·h-1，不超過(guò)10 U/h，目標(biāo)值4～6.1 mol/L (Leuven方案)[4]。收集兩組患者在院前、出急診科時(shí)和出院/死亡時(shí)的MEWS評(píng)分、院內(nèi)感染率、MODS發(fā)生率及死亡率進(jìn)行比較分析。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)]

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

B組患者出急診科時(shí)MEWS評(píng)分降低率優(yōu)于A組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組患者住院后院內(nèi)感染、MODS發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組死亡率雖低于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床資料比較[例(%)]

3 討 論

創(chuàng)傷后出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的比例高達(dá)94%[5]，其產(chǎn)生的機(jī)制很復(fù)雜，大致為：①以交感-腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能增強(qiáng)為主要特點(diǎn)的應(yīng)激反應(yīng)；②胰高血糖素、生長(zhǎng)激素釋放顯著增加；③胰島素抵抗；④細(xì)胞因子的大量釋放等。近年來(lái)大量研究表明應(yīng)激性高血糖與創(chuàng)傷患者的預(yù)后明顯相關(guān)，隨著血糖升高，外傷患者的感染率、病死率成倍增長(zhǎng)[6]，由于老年人存在器官功能衰退、生理儲(chǔ)備能力下降的客觀事實(shí)，在創(chuàng)傷、手術(shù)等重大打擊下更易出現(xiàn)糖代謝紊亂，器官功能受損，這促使臨床醫(yī)師需要高度重視老年人多發(fā)傷合并對(duì)應(yīng)激性高血糖的患者，并積極進(jìn)行血糖管理，打斷疾病環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。

針對(duì)應(yīng)激性高血糖，現(xiàn)在的主流觀點(diǎn)是早期強(qiáng)化胰島素治療，其目標(biāo)是將血糖控制在接近正常水平，降低危重患者的各種并發(fā)癥與死亡率[7]。由于創(chuàng)傷臨床的多樣性和救治環(huán)境的復(fù)雜性，各類報(bào)道均無(wú)應(yīng)激性高血糖出現(xiàn)的確切時(shí)間及指導(dǎo)性干預(yù)時(shí)間，雖然國(guó)內(nèi)何朝暉等[8]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到腦損傷后血糖在30 min內(nèi)升高，提示血糖干預(yù)開(kāi)始時(shí)間可以較早進(jìn)行，但由于國(guó)內(nèi)現(xiàn)實(shí)情況(民眾急救常識(shí)的匱乏、道路通暢率、院前急救反應(yīng)時(shí)間等)，從創(chuàng)傷事件的發(fā)生、呼叫“120”、出車(chē)接診、轉(zhuǎn)運(yùn)所耗的時(shí)間往往超過(guò)黃金1 h，緊接著院內(nèi)的查體、復(fù)蘇、送檢等等會(huì)進(jìn)一步延長(zhǎng)目標(biāo)救治時(shí)間。據(jù)統(tǒng)計(jì)患者入院至送入手術(shù)室的時(shí)間高達(dá)60 min[9]，而本組患者從受傷到“120”出車(chē)接診時(shí)間平均為(35±16)min，從完成急診診療工作到與病房交接的時(shí)間平均為(27±18)min，整個(gè)院前+急診科的救治時(shí)間達(dá)到(52±24)min。2013年1月至2015年9月我們把對(duì)老年多發(fā)傷合并應(yīng)激性高血糖的干預(yù)提前至院前，利用這段寶貴的時(shí)間，在創(chuàng)傷死亡第二個(gè)高峰期內(nèi)積極管理血糖，縮短救治時(shí)效性，取得較好效果。

本研究中B組老年多發(fā)傷合并應(yīng)激性高血糖患者在本科配置監(jiān)護(hù)型“120”救護(hù)車(chē)的前提下將血糖管理提前至院前。數(shù)據(jù)表明：出急診科時(shí)MEWS評(píng)分改善率優(yōu)于A組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組住院后院內(nèi)感染、MODS發(fā)生率(17%，4%)低于A組(45%，31%)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組死亡率(4%)雖低于A組(13%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。從數(shù)據(jù)來(lái)看，院前積極血糖干預(yù)降低了MEWS評(píng)分，為后期更好的救治創(chuàng)造了條件，降低了院內(nèi)感染、MODS發(fā)生率，也必然降低整體醫(yī)療費(fèi)用，是一個(gè)很積極的結(jié)果，但遺憾的是院前血糖干預(yù)對(duì)死亡終點(diǎn)事件無(wú)明顯影響，這可能與本組樣本較小、入選條件限制較多有關(guān)，也可能與老年人不確定的生理?xiàng)l件有關(guān)。

近年來(lái)MEWS評(píng)分在急診多發(fā)傷救治中的地位愈來(lái)愈高，MEWS評(píng)分的降低說(shuō)明患者病情有改善，為轉(zhuǎn)運(yùn)及手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間[10]，這對(duì)于患者的救治肯定是有利的。本組病例中院前血糖干預(yù)改善了MEWS評(píng)分和降低了院內(nèi)感染、MODS發(fā)生率，但MEWS評(píng)分、院內(nèi)感染、MODS發(fā)生率之間是否存在相關(guān)性需要更大樣本論證。

綜上所述。老年多發(fā)傷合并應(yīng)激性高血糖患者的院前血干預(yù)有利于改善MEWS評(píng)分，降低院內(nèi)感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)，但需要注意的是：嚴(yán)防低血糖的出現(xiàn)，頻繁監(jiān)測(cè)血糖應(yīng)貫穿于整個(gè)救治過(guò)程，尤其是對(duì)于老年多發(fā)傷患者。

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B

1003-6350（2017）04-0643-02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.042

2016-05-05)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(編號(hào)：Z2013637)

周濤。E-mail：13877204547@163.com