姜明澤，曹建軍，陳浩，劉偉，王宏宇

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)汽車公司總醫(yī)院胸心大血管外科，湖北 十堰 442008)

·臨床經(jīng)驗·

分站式雜交技術(shù)在多支冠狀動脈血運重建中的應(yīng)用

姜明澤，曹建軍，陳浩，劉偉，王宏宇

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)汽車公司總醫(yī)院胸心大血管外科，湖北 十堰 442008)

目的 總結(jié)胸腔鏡下左側(cè)胸壁小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)治療冠心病多支病變的臨床經(jīng)驗。方法回顧性分析東風(fēng)總醫(yī)院心胸大血管外科2014年4月至2015年1月采用分站式雜交技術(shù)進(jìn)行冠狀動脈血運重建的10例多支冠狀動脈病變患者的臨床資料。結(jié)果10例患者手術(shù)全部順利完成，未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡。后期介入治療前行冠狀動脈造影提示患者冠狀動脈吻合口通暢。圍術(shù)期并發(fā)癥：肺部感染1例，切口脂肪液化1例。隨訪3～23個月，平均（14.0±8.8）個月，患者恢復(fù)正常工作及生活。結(jié)論胸腔鏡輔助下分站式雜交技術(shù)治療冠狀動脈多支血管病變的近、中期療效滿意，長期的治療效果有待于進(jìn)一步隨訪。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；血運重建；雜交技術(shù)

目前，冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)及經(jīng)皮冠狀動脈支架植入技術(shù)(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)均是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic cardiopathy，CHD)的重要方法。隨著外科手術(shù)及介入治療的不斷進(jìn)步，人們逐漸發(fā)現(xiàn)兩者雖有他們各自的優(yōu)勢(外科手術(shù)乳內(nèi)動脈橋通暢率高；介入治療創(chuàng)傷小)，但在臨床應(yīng)用中也不可避免的表現(xiàn)出難以彌補(bǔ)的缺陷(外科手術(shù)創(chuàng)傷大；介入治療術(shù)后靶血管再重建率較高)。在此背景下，外科手術(shù)聯(lián)合介入技術(shù)即“雜交”技術(shù)(Hybrid)進(jìn)行冠狀動脈血運重建逐漸為世人所關(guān)注，越來越多的心臟中心、心外科醫(yī)師開始嘗試采用此項技術(shù)。2014年4月至2015年1月，我科運用分站式雜交技術(shù)即胸腔鏡輔助下胸壁小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)(video-assisted minimally invasivedirect coronary artery bypass，VA-MIDCAB)聯(lián)合經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)治療冠心病多支血管病變患者共10例，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組患者男性6例、女性4例，年齡60～77歲，平均(68.15±5.33)歲，體質(zhì)量(62～72.5)kg，平均(66.90±3.58)kg。10例患者均有不穩(wěn)定性心絞痛，同時合并有高血壓。所有患者中2例合并陳舊性心肌梗塞，8例患者合并糖尿病。術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)大于50%者6例，另有3例分別為40%、46%、49%，1例患者為39%。冠脈造影結(jié)果提示本組患者中合并左主干病變8例，6例患者有左前降支及回旋支病變，2例患者有前降支及右冠狀動脈病變，前降支病變+回旋支病變+右冠狀動脈+對角支病變患者2例。冠脈造影顯示10例患者左主干病變均大于50%，其余冠狀動脈病變狹窄均超過75%。

1.2 治療方法

1.2.1 VA-MIDCAB手術(shù)方法 患者平臥位，在全麻下行雙腔氣管內(nèi)插管，并行單肺通氣，左側(cè)墊高約30°，在左側(cè)腋中線第7肋間做一1.5 cm左右小切口并打孔置入胸腔鏡，左前胸第4肋間做長約7 cm切口(圖1、圖2)。使用牽開器牽開胸壁，采用胸腔鏡專用槍式長鈦夾鉗和無創(chuàng)鑷在第4肋切口處進(jìn)行操作，在胸腔鏡-電視系統(tǒng)監(jiān)測下沿左乳內(nèi)動脈(left internal mammary artery，LIMA)走形外側(cè)切開壁層胸膜，游離左乳內(nèi)動脈，游離范圍，最上端游離至第1肋間鎖骨前緣平面，下至第6肋前緣平面，其分支以鈦夾止血。靜脈注射肝素1 mg/kg，維持激活全血凝固時間(ACT)在250～300 s，從遠(yuǎn)端離斷LIMA。經(jīng)左前胸第4肋小切口切開心包并懸吊，以顯露左前降支。負(fù)壓吸引式固定器固定左前降支，明確固定后切開左前降支(圖1)。為保證術(shù)野無血需使用冠脈分流管及二氧化碳吹霧管。LIMA與左前降支的吻合以7-0 Prolene線縫合完成。血管吻合完成后，左側(cè)腋中線第7肋間置胸腔閉式引流管一根，常規(guī)關(guān)閉切口。術(shù)后胸管引流出血性液小于50 mL/h，連續(xù)3 h后即應(yīng)用肝素抗凝，脫離呼吸機(jī)并拔除氣管插管后給予阿司匹林100 mg，口服，1次/d，如無明顯出血及引流量增多，次日加用氯吡格雷75 mg，口服，1次/d。

1.2.2 PCI治療方法 患者入介入導(dǎo)管室，依據(jù)其自身動脈條件由心血管內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)橈動脈或股動脈穿刺行PCI。10例患者均在VA-MIDCAB術(shù)后5～10 d行PCI，治療前先行LIMA造影檢查確定吻合口是否通暢，而后，于冠狀動脈狹窄處置入藥物涂層支架。術(shù)后應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷行抗血小板治療。

1.3 臨床追蹤隨訪 術(shù)后1個月、3個月、6個月、9個月、1年及近兩年各進(jìn)行門診隨訪一次，以評價和記錄患者術(shù)后的恢復(fù)狀況。其中術(shù)后1年隨訪時需聯(lián)系患者返院行冠脈造影檢查，以此評估患者靶血管通暢情況并計算術(shù)后1年的靶血管通暢率(靶血管是否有血栓形成、支架內(nèi)是否出現(xiàn)再狹窄、吻合口是否出現(xiàn)再狹窄)。隨訪主要指標(biāo)：心肌梗塞、腦卒中和因心血管死亡的聯(lián)合終點事件。隨訪的次要指標(biāo)：復(fù)發(fā)心絞痛、再次血運重建、心衰、心電圖表現(xiàn)為心肌缺血改變等。

圖1 左胸小切口冠脈搭橋

圖2 術(shù)后切口瘢痕

2 結(jié) 果

全組手術(shù)均順利完成。術(shù)后呼吸機(jī)使用時間3.00～19.33 h，平均(11.20±5.82)h。胸腔引流量120～410 mL，平均(300.52±90.25)mL。4名患者輸注濃縮紅細(xì)胞2～3單位。ICU監(jiān)護(hù)時間18.02～20.13 h，平均(19.20±0.71)h。在院時間10～15 d，平均(12.80±1.79)d。全組患者無圍手術(shù)期死亡，無心肌梗塞、無主要心腦血管不良事件(MACCE)等并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化1例，經(jīng)清創(chuàng)換藥后患者治愈出院。肺部感染患者1例，經(jīng)抗感染后治愈。10例患者均先行VA-MIDCAB，此后在行PCI前觀察LIMA，造影顯示吻合口通暢。全組隨訪3～23個月，平均(14.0±8.8)個月，患者反映無心絞痛癥狀，總體生活質(zhì)量提高。隨訪期間，復(fù)查心電圖均正常，冠脈造影檢查顯示LIMA橋血管通暢，PCI后血管無再狹窄。

3 討 論

1995年Benetti等[1]第一次使用胸腔鏡下左側(cè)肋間小切口治療冠心病。此后，Angelini等[2]在1996年首次報道“雜交”技術(shù)在治療冠心病的臨床應(yīng)用。胡盛壽等[3]在2000年報道了應(yīng)用“雜交”技術(shù)的初步臨床經(jīng)驗。隨著PCI技術(shù)進(jìn)入藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)時代，藥物涂層支架遠(yuǎn)期通暢率雖然高于CABG的大隱靜脈橋，但經(jīng)過Kereiakes等[4]研究結(jié)果顯示使用藥物洗脫支架靶血管再重建率高依舊是經(jīng)皮介入治療的一大缺憾。而使用LIMA作為橋血管的10年通暢率高達(dá)95%以上，該通暢率明顯高于新一代的藥物涂層支架[5-7]。在此基礎(chǔ)上，越來越多的醫(yī)療團(tuán)隊開始嘗試“雜交”技術(shù)。經(jīng)過臨床實踐，初步發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的外科治療，“雜交”技術(shù)具備以下優(yōu)勢：手術(shù)切口小，術(shù)中及術(shù)后輸血少、術(shù)后監(jiān)護(hù)時間、呼吸機(jī)輔助通氣時間及住院總時間短，患者出院后可以在短時間內(nèi)恢復(fù)日?；顒覽8-9]。

“雜交”手術(shù)治療冠心病禁忌證為：患者并發(fā)有嚴(yán)重肺部疾病導(dǎo)致患者肺功能差而不能耐受單肺通氣。該治療模式適應(yīng)證為[10-11]：(1)年齡較小且由于冠狀動脈病變進(jìn)展需要再次行血運重建的患者；(2)合并糖尿病、高血壓等疾病的高齡、高危患者；(3)合并其他器官疾病而不能耐受體外循環(huán)及所致并發(fā)癥的患者；(4)胸骨正中切開可能存在極高危險的患者；(5)主動脈出現(xiàn)明顯鈣化的患者。

本組治療采用分站式雜交手術(shù)，即先由心胸外科醫(yī)生負(fù)責(zé)VA-MIDCAB部分，經(jīng)抗血小板治療后再由心內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)PCI部分。由此可見，VA-MIDCAB為本次研究的首要關(guān)鍵。2012年王瀟等[12]報道了Ⅰ型切口即全身麻醉左前胸小切口行MIDCAB的經(jīng)驗。自2013年我科開始應(yīng)用胸腔鏡輔助下左側(cè)胸壁小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)前以冠狀動脈造影評價LIMA質(zhì)量。本次選取第4肋間進(jìn)胸，主要原因在于更好地顯露中段左前降支及游離左乳內(nèi)動脈，從而保證手術(shù)成功。結(jié)果顯示，10例患者成功獲取LIMA。近、中期隨訪中冠脈造影檢查可見術(shù)后LIMA作為橋血管均通暢。本次研究在外科治療中充分使用胸腔鏡，筆者認(rèn)為其優(yōu)勢在于，在手術(shù)過程中避免了需要較長切口才能達(dá)到充分的視野暴露以完成血運重建這一弊端。術(shù)中只需約7 cm切口，以胸腔鏡取代傳統(tǒng)直視下手術(shù)，在進(jìn)行血管獲取及血管吻合時，通過對胸腔鏡焦距及視野大小的調(diào)整可以使術(shù)中操作更加精準(zhǔn)，從而降低了術(shù)中出血和損傷的風(fēng)險，有利于患者術(shù)后心、肺功能的恢復(fù)。因該術(shù)式切口小，術(shù)后恢復(fù)快，對于合并糖尿病等特殊疾病術(shù)后切口愈合慢的患者，可以達(dá)到縮短治療時間，減輕恢復(fù)過程中的痛苦，同時減少術(shù)后費用等目的。

分站式雜交治療的另一關(guān)鍵點在于，外科手術(shù)與經(jīng)皮介入治療的先后順序以及由此引發(fā)的抗凝問題。若先行外科手術(shù)治療，術(shù)后即可恢復(fù)左前降支的血流，為接下來PCI提供了可靠保障。若先行PCI，術(shù)后抗血栓治療會延緩?fù)饪剖中g(shù)治療進(jìn)程，如果提早手術(shù)將會使出血風(fēng)險大大增加，而停用抗凝藥則會影響支架通暢率，同時增加冠脈支架血栓形成的風(fēng)險。本次10例患者采用左前胸小切口，在胸腔鏡下行左乳內(nèi)動脈與前降支搭橋，由于分站式雜交技術(shù)在外科手術(shù)階段未能完全再血管化，因此抗凝及抗血小板治療很大程度上決定了手術(shù)的成敗。本組10例患者在外科手術(shù)后引流出血性液小于50 mL/h，觀察3 h，每小時引流量未見增加時開始應(yīng)用肝素進(jìn)行抗凝治療?；颊哂贗CU脫離呼吸機(jī)拔除氣管插管后服用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，若未見明顯出血及引流量增多，次日加用氯吡格雷。術(shù)后第5～10天植入冠脈支架。治療過程中無術(shù)中及術(shù)后出血，PCI術(shù)后無血栓形成。通過實踐，筆者認(rèn)為先行MIDCAB在治療安全及抗凝方面均較為可靠。

經(jīng)過此次臨床研究，筆者總結(jié)分站式雜交技術(shù)治療相較于傳統(tǒng)手術(shù)及PCI具備以下優(yōu)勢：(1)外科手術(shù)在off-pump下進(jìn)行操作，治療過程減少了血液制品的應(yīng)用，降低了輸血及體外循環(huán)帶來的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；(2)外科術(shù)后行PCI前可觀察LIMA橋血管通暢情況，相較于傳統(tǒng)單純的外科手術(shù)或介入治療，療效更確切；(3)胸腔鏡技術(shù)貫徹微創(chuàng)概念，術(shù)中操作準(zhǔn)確，手術(shù)切口小，患者痛苦少，術(shù)后住院時間短；(4)無需專門建立“一站式”手術(shù)間，使其治療模式更易在臨床普及。

由隨訪可知，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高，無死亡及血管再重建，影像學(xué)檢查結(jié)果正常?？梢姺终臼诫s交技術(shù)近、中期治療效果良好。但此次研究例數(shù)較少，且未行5年以上長期隨訪，此為后續(xù)工作提出了明確要求。

分站式雜交技術(shù)使得心臟內(nèi)、外科醫(yī)生在臨床操作中可以充分發(fā)揮彼此的治療優(yōu)勢。經(jīng)近、中期隨訪，治療效果滿意。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)對于“雜交”技術(shù)治療冠心病亦多是近、中期隨訪，對于該治療模式的研究缺乏5年以上的大樣本遠(yuǎn)期隨訪[13-16]。因此，若要進(jìn)一步明確治療效果需更多病例及長期隨訪觀察加以驗證。

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Application of staged hybrid in revascularization of multiple coronary artery.

JIANG Ming-ze,CAO Jian-jun, CHEN Hao,LIU Wei,WANG Hong-yu.Thoracic and Cardiovascular Surgery,General Hospital of Dongfeng Motor Corporation Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442008,Hubei,CHINA

ObjectiveTo summarize the clinical experience of video-assisted minimally invasive direct coronary artery bypass(VA-MIDCAB)combined with percutaneous transluminal coronary intervention(PTCI)in treatment of multiple coronary atherosclerotic cardiopathy(CHD).MethodsThe clinical data of ten patients with multiple CHD who underwent revascularization of coronary artery by staged hybrid in General Hospital of Dongfeng Motor CorporationAffiliated to Hubei University of Medicine from April 2014 to January 2015 were retrospectively reviewed.ResultsThe operation of the ten patients was successful,and there was no perioperative death.Coronary artery angiography showed coronary anastomosis patency before the late intervention treatment.There were 1 case of pulmonary infection and 1 case of fat liquefaction of incision during the perioperative period.The patients were followed up for 3 to 23 months, (14±8.8)months in average,and the patients returned to normal work and life.ConclusionThe short-and mid-term effect of staged hybrid under thoracoscope in the treatment of CHD is satisfactory,but long-term effect needs further follow-up for confirmation.

Coronary atherosclerotic cardiopathy(CHD);Revascularization;Hybrid

R543.3

A

1003-6350（2017）04-0634-03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.038

2016-09-07)

湖北省十堰市科技局引導(dǎo)項目（編號：15Y49）

曹建軍。E-mail：Cjjdfyy@126.com