趙立輝，左玉強，馬利才，邸飛，吳永東，王立忠

(1.張家口市第一醫(yī)院神經外科，河北 張家口 075000；2.石家莊市第一醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050011；3.白求恩醫(yī)務士官學校解剖教研室，河北 石家莊 050000；4.北京天壇醫(yī)院神經外科一病區(qū)，北京 100050)

大腦中動脈M1段解剖與CT血管造影對照研究及其臨床價值

趙立輝1，左玉強2，馬利才3，邸飛4，吳永東1，王立忠1

(1.張家口市第一醫(yī)院神經外科，河北 張家口 075000；2.石家莊市第一醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050011；3.白求恩醫(yī)務士官學校解剖教研室，河北 石家莊 050000；4.北京天壇醫(yī)院神經外科一病區(qū)，北京 100050)

目的 研究大腦中動脈M1段的解剖結構及其穿支的開口位置，為該段血管性疾病的介入治療提供解剖學依據(jù)。方法選取24例頭顱標本作為解剖組，經雙側翼點入路進行解剖，觀察大腦中動脈M1段的解剖結構及其穿支；同時選取張家口市第一醫(yī)院2014年7月至2016年6月期間45例無明確腦部血管病變患者的腦血管CT血管造影(CTA)資料作為CTA組，觀察大腦中動脈M1段的影像解剖及穿支開口位置。結果解剖組及CTA組所測量大腦中動脈M1段的長度、管徑分別為(12.44±1.74)mm、(3.00±0.23)mm和(10.13±2.42)mm、(2.23±0.25)mm，兩組測量數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)；CTA組顯示男性大腦中動脈M1段管徑平均值為(2.31±0.24)mm，大于女性組的(2.15±0.24)mm，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論大腦中動脈M1段的解剖與CTA影像解剖對照有助于該段血管病變介入治療時支架類型和支架置入部位的選擇，對防止介入術后中央支供血區(qū)域缺血的發(fā)生具有重要臨床指導意義。

大腦中動脈；解剖；CT血管造影

大腦中動脈M1段是引起缺血性腦卒中的常見部位，因此其成為顱內血管性疾病介入治療的常用靶血管，但其介入治療的風險遠較外周血管性疾病的高[1-3]。目前國內有關大腦中動脈M1段的解剖測量(包括血管長度、管徑、分支及走行)已有相關文獻報道[4-5]，但其解剖與CT血管造影(CTAngiography，CTA)的對照研究報道較少[6]。此次研究重點對大腦中動脈M1段的解剖與CTA影像的測量值(包括血管長度、管徑)以及其走行和穿支血管開口位置進行對照，以期對該段血管病變的介入治療提供解剖學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取經福爾馬林溶液固定的成人尸體頭顱24例，其中男性11例，女性13例。年齡未知。經雙側翼點入路對大腦中動脈的分支、穿支血管進行觀察，重點測量、觀察M1段的長度、管徑、走行及穿支血管的開口位置。從張家口市第一醫(yī)院CT影像工作站中隨機抽取2014年7月至2016年6月間45例無大腦中動脈病變的成年人腦血管CTA影像，其中男性24例，女性21例，年齡21～69歲，平均52.6歲。納入標準：CTA顯示腦底動脈良好，血管走行自然，無狹窄及其他血管病變。

1.2 設備及掃描參數(shù) 用美國GE公司64排螺旋CT(LightSpeed VCT)進行掃描，高壓注射器為Medria型雙筒高壓注射器。掃描參數(shù)如下：平掃時管電壓100 kV，管電流250 mA，增強掃描時管電壓120 kV，管電流300 mA，掃描層厚5 mm，螺距0.984。對比劑采用非離子型碘對比劑碘海醇(350 mgI/mL)，經肘正中靜脈進行注射，注射速率3.0 mL/s，用量60～80 mL。掃描完成后對圖像進行薄層重建，重建層厚0.625 mm，層間距0，所有數(shù)據(jù)發(fā)送到工作站進行容積重建及最大密度投影成像等后處理。

1.3 大腦中動脈M1段的測量 大腦中動脈M1段長度測量取自大腦中動脈起始部向外直至外側溝處的長度，管徑測量取大腦中動脈自頸內動脈分出后起始部1 mm處測量，每例均需測量3次取其平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0軟件對所有測量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，大腦中動脈M1段長度及管徑的測量值以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 頭顱標本測量 大腦中動脈為頸內動脈的直接延續(xù)，其發(fā)出后呈水平走行，向外延伸進入外側溝，該段血管即M1段，也叫水平段[7](圖1A)。此次研究中所測量大腦中動脈M1段的長度和管徑平均(12.44±1.74)mm、(3.00±0.23)mm。大腦中動脈主干分型主要分為以下3種類型：單干型、雙干型和三干型。3種分型在左、右兩側中所占比例分別為20.83% (5/24)、62.50%(15/24)、16.67%(4/24)和8.33%(2/24)、66.67%(16/24)、25.00%(6/24)。大腦中動脈M1段中央支(穿支動脈或外側豆紋動脈)根據(jù)分支開口位置不同分為外側群和內側群。中央支外側群多發(fā)自近大腦中動脈M1段分叉區(qū)的內側壁和上壁，內側群多呈直角發(fā)自大腦中動脈的內側壁和上壁，其從主干發(fā)出后呈平行狀進入前穿質；外側群血管分支較內側群血管分支數(shù)目多、管徑粗、血管長。

2.2 CTA影像測量 外側群的發(fā)出點多位于大腦中動脈起始點10 mm以外處，近大腦中動脈M1段分叉處，CTA影像上可以觀察到1～3支血管分支折向內側，管徑較粗、血管較長，發(fā)出后血管可以再分支(圖1B)。內側群的發(fā)出點多位于大腦中動脈起始點處10 mm以內，血管分支較細、血管較短，呈平行狀進入腦實質內(圖1B)。

圖1 大腦中動脈M1段解剖結構與CTA對照

2.3 大腦中動脈M1段的測量值 此次研究發(fā)現(xiàn)解剖組大腦中動脈M1段的長度及管徑平均值均大于CTA影像組，且兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。此外，對45例CTA影像所示大腦中動脈M1段的測量結果進行分析發(fā)現(xiàn)，男性組較女性組的大腦中動脈M1段長度及管徑平均值均較大，但僅管徑在兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組大腦中動脈M1段長度及管徑的測量值比較（±s，mm）

表1 兩組大腦中動脈M1段長度及管徑的測量值比較（±s，mm）

組別 長度 管徑解剖組CTA組t值P值12.44±1.74 10.13±2.42 4.118 0 3.00±0.23 2.23±0.25 12.377 0

表2 CTA組不同性別間大腦中動脈M1段長度和管徑測量值比較(±s，mm)

表2 CTA組不同性別間大腦中動脈M1段長度和管徑測量值比較(±s，mm)

性別 長度 管徑男性女性t值P值10.61±2.49 9.58±2.27 1.455 0.153 2.31±0.24 2.15±0.24 2.245 0.030

3 討論

引起缺血性腦卒中的顱內動脈狹窄及顱內動脈瘤的常見發(fā)病部位均為大腦中動脈M1段[8-9]。因此大腦中動脈M1段的解剖及影像對照研究對臨床醫(yī)生尤其是介入醫(yī)生的重要指導意義不言而喻。目前國內外已有DSA、MRA等影像檢查方法關于大腦中動脈M1段測量結果的報道，但有關CTA檢查測量結果的報道較少[2，7，10]。

3.1 大腦中動脈M1段的解剖結構 大腦中動脈M1段解剖位置復雜且特殊，其懸浮于蛛網膜下隙內、管壁較薄、僅借多支穿支血管固定[11-12]。大腦中動脈M1段中央支外側群動脈較內側群粗大，其起始端與主干呈銳角，然后呈彎曲狀進入到前穿質。由于彎曲處的管壁更易受到血流沖擊且沖擊力更大導致其易發(fā)生微動脈瘤，當血壓驟然升高時可導致微動脈瘤破裂而發(fā)生腦出血，這可能是殼和外囊更易發(fā)生腦出血的解剖學基礎[13]。中央支內側群動脈較細小且管壁薄，其起始部與主干多呈直角，因此當其受到血壓變化所致的沖擊力時容易導致血管發(fā)生玻璃樣變性，進而導致管腔狹窄，最終導致腦梗死；由于內側群動脈主要供應內囊區(qū)，因此內囊區(qū)更易發(fā)生腦梗死[14]。

3.2 大腦中動脈M1段解剖與CTA影像對照 此次研究發(fā)現(xiàn)解剖組大腦中動脈M1段的長度測量值大于CTA組測量值，導致該結果產生的原因可能是由于血管的迂曲走行，導致在CTA成像時無法將其全部展開而測量；或者采用曲面重建成像時由于誤差所致。此外，此次研究發(fā)現(xiàn)解剖組所測量管徑較CTA組所測量管徑較大，這是由于解剖測量時為血管外徑，而CTA測量時為血管內徑所致，如果血管壁合并有斑塊或鈣化形成時，CTA測量值更小，兩者差距更大；另外造影劑濃度可導致血管測量誤差的產生[15]。因此，在臨床工作，尤其是介入治療大腦中動脈M1段病變時，需要綜合考慮，如需要支架置入時，在支架選擇時，支架長度要比CTA測量值長，而支架直徑以CTA測量為準。此次研究結果顯示CTA組男女不同性別間M1段長度差異無統(tǒng)計學意義，該結果與部分學者[2，7]所報道結果相矛盾，可能與CTA的分辨率不如DSA高，加上血管走行方向上的投影重疊有關。

3.3 大腦中動脈M1段在介入治療缺血性腦卒中的應用 由于大腦中動脈M1段為顱內血管病變的常見發(fā)病部位，因此其成為臨床介入治療顱內血管病變的常用靶血管。鑒于其懸浮于蛛網膜下腔中，且管壁薄、走行彎曲等原因，因此在介入治療時對支架和球囊的選擇更需謹慎。若支架過大，則增加病變段血管破裂出血的可能性；若支架長度過長，則增加病變段鄰近血管被牽拉、移位的可能性，一旦發(fā)生鄰近血管移位，則可導致血管破裂進而顱內出血；此外，血管破裂后，支架可引起血管內膜的損傷，從而增加穿支血管卒中、再狹窄和出血性腦卒中等的發(fā)生[16]。大腦中動脈M1段中央支的分支多開口于其內側壁、上壁，因此在臨床介入放置球囊擴張支架時，需要精確定位將支架網孔對準其分支血管開口處，防止腦卒中的發(fā)生。此外，對于CTA不能顯示的小分支血管，可以根據(jù)解剖所示穿支血管的走行及開口位置采取預防措施，以避免血管受損。

總之，大腦中動脈M1段解剖與CTA的對照研究，對顱內常見血管病的治療提供解剖形態(tài)學基礎，可有效提高大腦中動脈M1段常見血管狹窄、動脈瘤等介入治療的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]吳靖雯,王顯龍,黃凡衡,等.大腦中動脈狹窄的3D-VISTA診斷價值[J].臨床放射學雜志,2016,35(1):8-12.

[2]韓曉紅,李曉鵬,李培,等.大腦中動脈M1段的顯微解剖與血管造影對照觀測及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志,2013,31(2): 154-157.

[3]水少鋒,郭棟,馬驥,等.大腦中動脈M1段亞急性及慢性閉塞介入機械再通及支架置入的嘗試與初步評價[J].中國實用神經疾病雜志,2014,17(17):10-12.

[4]趙宏祥,王中,吳瑜,等.大腦中動脈M1段分叉部的顯微解剖及臨床意義[J].江蘇大學學報:醫(yī)學版,2013,23(5):440-442.

[5]韓金濤,喬惠婷,李選,等.應用磁共振血管造影術研究大腦中動脈M1段形態(tài)[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2015,47(1):181-185.

[6]謝惠,呂發(fā)金,覃川,等.大腦中動脈M1段CT數(shù)字減影血管成像研究及其臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志,2010,28(2):150-154.

[7]李培,李曉鵬,王華,等.大腦中動脈的血管造影與標本解剖對照研究及臨床意義[J].臨床放射學雜志,2013,32(11):1673-1676.

[8]Yamauchi H,Higashi T,Kagawa S,et al.Chronic hemodynamic compromise and cerebral ischemic events in asymptomatic or remote symptomatic large-artery intracranial occlusive disease[J].AJNR Am J Neuroradiol,2013,34(9):1704-1710.

[9]楊吉鵬,耿少梅,焦保華,等.大腦中動脈M1段動脈瘤顯微外科治療[J].中國綜合臨床,2013,29(7):768-771.

[10]王克臻,李巖,馬威,等.正常成人腦動脈的MRA測量和應用解剖研究[J].中國臨床解剖學雜志,2008,26(4):392-395.

[11]王紅軍,袁復強,茍林.影響大腦中動脈M1段動脈瘤手術臨床預后的相關因素研究[J].中華實驗外科雜志,2014,31(9):2039-2041.

[12]謝靜義,趙宏祥,劉玉泉.大腦中動脈M1段分支的顯微解剖研究及臨床研究[J].內蒙古中醫(yī)藥,2010,29(8):36-37.

[13]葉曉峰,李康增,鄭建明,等.大腦中動脈供血區(qū)不同梗死部位對預后的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2012,9(12):5-7.

[14]劉銀社,袁飛,董少義,等.頭頸聯(lián)合64排螺旋CT血管成像診斷椎基底動脈成窗變異[J].中國臨床解剖學雜志,2010,28(5):543-546.

[15]房文皓,呂發(fā)金,展群嶺,等.CTA圖像后處理技術對血管管徑影像的實驗研究[J].中國臨床解剖學雜志,2009,27(3):325-328.

[16]田會銘,修小光,康偉民,等.血管內成形術和支架植入術治療癥狀性顱內動脈狹窄[J].中國現(xiàn)代神經疾病雜志,2010,10(5):557-562.

Comparative study of M1 segment of middle cerebral artery in anatomy and CT angiography and its clinical value.

ZHAO Li-hui1,ZUO Yu-qiang2,MA Li-cai3,DI Fei4,WU Yong-dong1,WANG Li-zhong1.1.Department of Neurosurgery,First Hospital of Zhangjiakou,Zhangjiakou 075000,Hebei,CHINA;2.Department of Radiology,First Hospital of Shijiazhuang,Shijiazhuang 050011,Hebei,CHINA;3.Department of Anatomy,Bethune Medical NCO School of PLA,Shijiazhuang 050000,Hebei,CHINA;4.the First Ward of Department of Neurosurgery,Beijing Tian Tan Hospital, Beijing 100050,CHINA

ObjectiveTo study the anatomical structure and original of branches of M1 segment of middle cerebral artery,and provide the anatomical basis for interventional treatment of the vascular disease.MethodsTwenty-four head specimens were selected as the specimens group.The branches and anatomical structure of M1 segment of middle cerebral artery was observed by the anatomy of bilateral pterional approach.At the same time,45 patients without brain vascular lesions of cerebral vessel,who admitted to and underwent CT angiography in the First Hospital of Zhangjiakou City from July 2014 to June 2016,were selected as the CTAgroup,and the branches and structure of the M1 segment of middle cerebral artery was observed.ResultsThe length and diameter of the M1 segment of middle cerebral artery in the specimens group and CTA group were respectively(12.44±1.74)mm,(3.00±0.23)mm,(10.13+2.42)mm,(2.23±0.25)mm, with significant differences between the two groups in the above-mentioned measurement data(P＜0.05).The average diameter of the M1 segment of the middle cerebral artery of males in CTA group was(2.31±0.24)mm,which was significantly larger than(2.15±0.24)mm of the females(P＜0.05).ConclusionThe anatomy of M1 segment of middle cerebral artery and CTA image are helpful to choose stent type and placement site in the interventional treatment of vascular disease.It is important to prevent the occurrence of ischemia in the central branches after the interventional therapy.

Middle cerebral artery;Anatomy;CT angiography

R445

A

1003-6350（2017）04-0609-03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.030

2016-08-16)

邸飛。E-mail：difeittyy@aliyun.com