孫勇攀，梅宏，許川，唐洪均

（1.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫(yī)院胸外科，貴州 貴陽 550002)

胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis手術治療食管胸中下段癌可行性、安全性及近期療效觀察

孫勇攀1，梅宏2，許川2，唐洪均2

（1.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫(yī)院胸外科，貴州 貴陽 550002)

目的 研究胸腹腔鏡下行Ivor-Lewis術式治療胸中下段食管癌的臨床療效，探討其可行性和安全性。方法回顧性分析2014年5月至2015年5月貴州省人民醫(yī)院收治的92例胸中下段食管癌患者的臨床資料，根據(jù)治療方法分為兩組。Ivor-Lewis組50例于胸腹腔鏡下經(jīng)胸、腹兩切口行食管癌根治術并胃代食管右胸內(nèi)吻合術，同期McKeown組42例于胸腹腔鏡下經(jīng)胸、腹、頸三切口行食管癌根治術并胃代食管頸部吻合術。比較兩組患者的手術相關指標、圍手術期并發(fā)癥，術后隨訪12個月，記錄復發(fā)轉移情況及生存率。結果Ivor-Lewis組患者的手術時間為(292.5±36.7)min，短于McKeown組的(326.4±55.1)min，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；Ivor-Lewis組患者的住院費用為(85 172.3±20 338.4)元，高于McKeown組的(70 838.1±21 153.0)元，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；Ivor-Lewis組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為28.0%，低于McKeown組的47.6%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。隨訪12個月，Ivor-Lewis組3例出現(xiàn)轉移，5例死亡，一年生存率為90.0%；McKeown組2例出現(xiàn)轉移，3例死亡，一年生存率為92.9%，兩組患者的轉移率和一年生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論Ivor-Lewis術式治療胸中下段食管癌淋巴癌清掃徹底、分期明確，手術時間和術后并發(fā)癥率均優(yōu)于McKeown術，但手術費用相對略高，總體上具有良好的安全性和可行性。

胸腔鏡；腹腔鏡；Ivor-Lewis；食管腫瘤；吻合術

食管癌為常見惡性腫瘤，我國食管癌的發(fā)病率為10/10萬～23/10萬[1]，位居世界首位。微創(chuàng)食管癌切除術根據(jù)吻合部分的不同分為McKeown術式和Ivor-Lewis術式，Mckeown術操作難度和操作要求相對較低，為目前食管癌微創(chuàng)手術的主要方式，但近年來有研究顯示Ivor-Lewis術具有創(chuàng)傷更小、術后并發(fā)癥率低等優(yōu)點。本文就胸腹腔鏡下行Ivor-Lewis術式治療胸中下段食管癌的臨床療效進行觀察，探討其可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月至2015年5月我院胸外科收治的92例胸中下段食管癌患者的臨床資料，其中男性56例，女性36例；年齡30～77歲，平均(57.9±5.4)歲；腫瘤位于胸中段44例，胸下段48例。根據(jù)手術方法分為Ivor-Lewis組50例和Mckeown組42例，兩組患者的年齡、性別、病理類型等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標準 (1)納入標準：術前通過病理學檢查、胃鏡等確診為食管胸中下段癌；術前行彩超、CT和增強CT、數(shù)字胃腸造影、PET-CT等明確腫瘤未出現(xiàn)遠處器官轉移、腫瘤無顯著外侵。(2)排除標準：術中轉開胸手術者；合并嚴重心、肝、肺等疾病者；術前采用放化療治療者。

1.3 手術方法 患者術前均常規(guī)檢查、行呼吸道和消化道準備。靜吸復合全身麻醉，雙腔氣管插管。

1.3.1 Ivor-Lewis方法 首先取平臥位，術者立于患者左側，助手于右側扶鏡手在患者雙腿間。于臍下1 cm、左側鎖骨中線肋緣下、左腹和右腹直肌外緣平臍分別建立腔鏡操作孔并置入Trocar。取偏右側頭高腳低位，腹腔鏡下切開胃結腸韌帶并沿胃大彎側分離、充分游離胃并清掃周圍淋巴結。將切割閉合器置入右腹直肌外緣平臍1 cm Trocar處，沿胃大彎方向制作管狀胃，保留胃底組織約3 cm不切斷，食管下段做腹腔套袋，完成管狀胃成形后腹腔鏡下取近端空腸于屈氏韌帶20 cm處采用縫針做空腸荷包，將自制鉤針經(jīng)皮穿刺入腹腔將縫線鉤出使空腸荷包懸吊，將一次性空腸造瘺穿刺針穿入腹腔、空腸并放置營養(yǎng)管，固定懸吊線，置腹腔引流管。取左臥位，扶鏡手在患者腹部，于右腋中線第六肋間、右腋后線第八肋間、右肩胛線第7肋間、右腋前線第4肋間作胸腔鏡操作孔，游離食管下段并行食管、膈肌淋巴結清掃，將腹腔套袋提拉入胸腔，向上游離食管，切除腫瘤和食管旁附著的淋巴結、脂肪組織，沿右側切開縱隔胸膜行右喉返神經(jīng)鏈淋巴結清掃。采用一次性切割閉合器離斷食管，用超聲刀于食管閉合端切開小孔，經(jīng)口置入OrVil釘砧系統(tǒng)并從閉合端小孔處牽拉出引導管并拔除。管狀胃提拉至胸腔，經(jīng)主操作孔置入吻合器，和釘砧對接完成吻合。依次關閉胃壁、胸部各切口。最后經(jīng)腹部放置胃管后關閉腹部切口。

1.3.2 Mckeown方法 取左側臥位，胸腔鏡下行食管游離和淋巴結清掃。改行平臥位，行腹腔鏡下胃游離和淋巴結清掃，于腹部正中做5 cm輔助小切口行空腸造瘺術。左胸鎖乳突肌前緣做5 cm輔助小切口，離斷頸段食管，將胃和食管拉出、制作管狀胃，提拉至左頸行機械吻合，除手術方式不同外，操作手法與Ivor-Lewis組基本相同。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后拔胸管時間、住院時間、住院費用、淋巴結清掃數(shù)；并記錄圍手術期并發(fā)癥，包括心律失常、切口出血、吻合口瘺、肺部并發(fā)癥、胃排空障礙、喉返神經(jīng)損傷等；術后隨訪12個月，記錄復發(fā)轉移情況及生存率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的手術相關指標比較 兩組患者的術中出血量、術后拔胸管時間、住院時間、淋巴結清掃數(shù)及淋巴結轉移率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；但Ivor-Lewis組患者的手術時間短于McKeown組，住院費用多于McKeown組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者圍手術期并發(fā)癥比較 Ivor-Lewis組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為28.0%，明顯低于McKeown組的47.6%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的手術相關指標比較

表2 兩組患者的圍手術期并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 兩組患者的術后生存情況比較 所有患者均隨訪12個月，Ivor-Lewis組24例(48.0%)術后行放化療治療，3例(6.0%)出現(xiàn)轉移(1例腎上腺轉移，1例骨轉移，1例腹膜后淋巴結轉移)，5例(10.0%)死亡，生存率為90.0%；McKeown組21例(50.0%)術后行放化療治療，2例(4.8%)出現(xiàn)轉移(1例左鎖骨上淋巴結轉移，1例胸壁和縱隔淋巴轉移)，3例(7.1%)死亡，生存率為92.9%。兩組患者術后轉移率和生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=1.028、0.837，P= 0.074、0.216)。

3 討 論

食管癌是世界各國高發(fā)的惡性腫瘤之一，臨床上多采用手術治療，傳統(tǒng)方式包括Sweet術式(左胸開胸手術)、右胸一切口等。食管癌手術涉及淋巴清掃、食管切除和消化道重建等，手術難度高、復雜，傳統(tǒng)的開放食管癌切除術手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥發(fā)生率很高。研究顯示，開放食管切除術圍手術期吻合口瘺發(fā)生率為13%～21%，死亡率高達3%～10%[2]。隨著醫(yī)療技術水平的提高，近年來食管癌的外科治療方向逐漸向微創(chuàng)化、個體化的方向發(fā)展[3]。

微創(chuàng)食管癌手術具有以下優(yōu)點：(1)手術創(chuàng)傷小、術后恢復快：微創(chuàng)食管癌手術由數(shù)個1～3 cm的小切口替代傳統(tǒng)的拉鏈式切口，縮短開關胸、腹的時間，同時可避免撐開腹壁和肋間，減輕患者疼痛，促進恢復；(2)視野清晰：胸腹腔鏡可局部放大視野，充分暴露胸腹內(nèi)器官、組織結構以減輕因辨認不清造成的損傷；(3)減輕對肺功能的影響：胸腹腔鏡下不用切開膈肌，術后利于患者正?？忍岛透故胶粑?，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[4]。目前微創(chuàng)食管癌根治術主要包括經(jīng)食管裂孔食管切除術、Ivor-Lewis術式、McKeown術式等。Ivor-Lewis術式作右胸和腹部兩切口并行食管次全切除術及胸野、腹野淋巴清掃術[5]，在國際上應用廣泛。據(jù)研究，Ivor-Lewis術式較McKeown術式具有更低的圍手術期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率和吻合口瘺發(fā)生率[6]。但Ivor-Lewis術式的操作難度高、對術者水平要求更高，需要多次切割縫合器或輔助小切口，故我國臨床上仍多采用McKeown手術。本次研究均為積累較多McKeown手術經(jīng)驗的醫(yī)師，采用了經(jīng)口置入OrVil釘砧系統(tǒng)的方式行Ivor-Lewis手術，取得良好的效果。

兩組在圍手術期均無一例死亡，Ivor-Lewis組和McKeown組比較，前者由于無需做頸部切口，手術時間明顯縮短，但術中耗材較貴，手術費用明顯高于后者，因此接受Ivor-Lewis術的患者多為經(jīng)濟條件較好者。比較兩種術式并發(fā)癥顯示，Ivor-Lewis組并發(fā)癥發(fā)生率為28.0%，McKeown組為47.6%，發(fā)生并發(fā)癥也需較高的治療費用，因此從該角度上來說，McKeown術并不能降低手術費用。Ivor-Lewis組并發(fā)癥率較低的原因如下：(1)兩切口手術和三切口比降低了手術創(chuàng)傷，避免了頸部的額外創(chuàng)傷；(2)Ivor-Lewis手術吻合口瘺發(fā)生率顯著低于McKeown組，可能的原因是管狀胃的提拉路徑較小，受到頸部胸廓的壓力大大降低，保證了管狀胃的血液循環(huán)，同時可以避免頸部吻合時對管狀胃的擠壓、牽拉等造成的吻合口瘺[7]。

[1]林濟紅.胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis與McKeown手術治療食管胸中下段癌的臨床對照研究[D].福州:福建醫(yī)科大學,2013.

[2]張裔良,馬龍飛,馬曉,等.常規(guī)吻合器行全腔鏡Ivor-Lewis食管癌根治術的安全性和近期療效[J].中華胸心血管外科雜志,2013,29 (11):641-643,648.

[3]張霓,徐沁孜,蔡奕欣,等.全胸腔鏡食管癌外科治療的手術模式及其演變[J].中華胸心血管外科雜志,2013,29(6):323-325,357.

[4]張典鈿,夏洪,冷云華,等.中下段食管癌腹腔鏡Ivor Lewis與Sweet術式的比較[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(21):2601-2602.

[5]余德旺,王東方,王炎,等.食管胸中下段癌應用微創(chuàng)McKeown手術與常規(guī)左側開胸路徑食管切除術的療效對比[J].中國醫(yī)師進修雜志,2014,37(17):35-38.

[6]吳楠,閻石,陳晉峰,等.不同術式治療食管中下段癌的臨床研究[J].中華胸心血管外科雜志,2009,25(2):73-76.

[7]黃建,李仙娥,匡?？?等.經(jīng)左、右胸兩種不同的手術入路對食管中下段癌療效的影響[J].實用癌癥雜志,2014,29(11):1422-1424.

Feasibility,safety and short-term efficacy of thoracoscopy and laparoscopy combined with Ivor-Lewis surgery for middle and lower esophageal carcinoma.

SUN Yong-pan1,MEI Hong2,XU Chuan2,TANG Hong-jun2.1.Zunyi Medical University,Zunyi 563000,Guizhou,CHINA;2.Department of Cardiothoracic Surgery,the People's Hospital of Guizhou Province,Guiyang 550002,Guizhou,CHINA

ObjectiveTo study the feasibility,safety and short-term efficacy of thoracoscopy and laparoscopy combined with Ivor-Lewis surgery for middle and lower esophageal carcinoma.MethodsThe clinical data of 92 patients with esophageal cancer,who admitted to the People's Hospital of Guizhou Province from May 2014 to May 2015, were retrospectively analyzed.These cases were divided into the two groups according to the treatment method.The Ivor-Lewis group(n=50)was treated with laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy for esophageal carcinoma via the chest and abdominal incision and gastro-esophageal anastomosis in the right thoracic cavity;the McKeown group(n= 42)was treated with laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy for esophageal carcinoma via the chest,abdominal, neck incision and gastro-esophageal anastomosis in neck.The related parameters of the treatment and perioperative complications were compared between the two groups.The patients were followed up for 12 months,and the recurrence and metastasis and survival rate were recorded.ResultsThe operation time of the Ivor-Lewis group was(292.5±36.7)min, which was significantly shorter than(326.4±55.1)min of the McKeown group(P＜0.05).The hospitalization expenses of the Ivor-Lewis group was(85 172.3±20 338.4)yuan,which was higher than(70 838.1±21 153.0)yuan of the McKeown group(P＜0.05).The total complications rate of the Ivor-Lewis group was 28.0%,which was significantly less than 47.6%of the McKeown group(P＜0.05).After 12 months of follow-up,there were 3 metastases and 5 deaths in the Ivor-Lewis group with a one-year survival rate of 90.0%;there were 2 metastases and 3 deaths in the McKeown group with a one-year survival rate of 92.9%a year.There was no statistically significant difference between the two groups in the rate of metastasis and the one-year survival rate(P＞0.05).ConclusionIvor-Lewis surgery has the advantages of a thorough clearance rate and clear staging,which also is superior to McKeown method in the operation time and postoperative complications rate.The cost of Ivor-Lewis surgery is relatively high,but in general it has good safety and feasibility.

Thoracoscopy;Laparoscopy;Ivor-Lewis;Esophageal cancer;Anastomosis

R735.1

A

1003-6350（2017）04-0575-03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.018

2016-08-15)

梅宏。E-mail：meihong1@21cn.com