沈陽，林少鵬，詹錫康

（潮州市饒平縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 潮州 515700）

動(dòng)態(tài)監(jiān)測腫瘤壞死因子-α對高血壓腦出血術(shù)后管理的臨床意義

沈陽，林少鵬，詹錫康

（潮州市饒平縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 潮州 515700）

目的 探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測腫瘤壞死因子(TNF)-α對高血壓腦出血術(shù)后管理的臨床意義。方法選取2014年5月至2016年5月饒平縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的68例高血壓腦出血術(shù)后患者為研究對象。通過隨機(jī)數(shù)字生成器將患者分為對照組和觀察組，每組34例。對照組采取高血壓腦出血單元術(shù)后常規(guī)治療，觀察組采用動(dòng)態(tài)監(jiān)測TNF-α以調(diào)整個(gè)體化治療方案，術(shù)后連續(xù)觀察4周。酶聯(lián)免疫法檢測兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d的TNF-α血清濃度水平，比較兩組患者治療前后的癥狀與體征，觀察患者治療前后癥狀與體征，采用格拉斯哥昏迷評分(GCS)和腦出血評分進(jìn)行總體療效評價(jià)；酶聯(lián)免疫法分別檢測兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d血清TNF-α濃度水平；觀察兩組患者的住院總時(shí)長。結(jié)果觀察組患者的治療總有效率為88.24%，明顯高于對照組的67.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，觀察組患者GCS評分為(11.36±2.18)分，明顯高于對照組的(10.04±1.42)分，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；對照組患者術(shù)后7 d TNF-α濃度為(79.34±21.65)pg/mL，顯著高于觀察組的(39.28±12.09)pg/mL，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；觀察組患者的住院時(shí)間為(16.82±5.46)d，明顯短于對照組的(21.96±6.32)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論動(dòng)態(tài)監(jiān)測TNF-α有助于適時(shí)調(diào)整個(gè)體化治療方案，其不僅能夠改善患者的癥狀和體征，還可以縮短病程，因而適用于高血壓腦出血術(shù)后管理。

腫瘤壞死因子-α；高血壓腦出血；術(shù)后管理

高血壓腦出血是高血壓病常見且最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。流行病學(xué)研究表明，高血壓腦出血占腦卒中的15%～30%，存在致殘率和病死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響高血壓患者的生存質(zhì)量與臨床結(jié)局[1]。手術(shù)治療是神經(jīng)外科常見干預(yù)高血壓腦出血的手段之一，其以快速清除腦內(nèi)血中，充分止血與改善腦循環(huán)為主要目標(biāo)，目前對其研究較多，但在術(shù)后管理上尚缺乏深入研究[2]。研究表明，由于血腫周圍炎癥浸潤，導(dǎo)致腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α出現(xiàn)過度分泌，對于判斷手術(shù)治療與術(shù)后恢復(fù)的療效而言是一個(gè)良好的臨床指標(biāo)[3]。為此，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測高血壓腦出血患者血清TNF-α的血清濃度水平，并以此調(diào)整個(gè)體治療方案以探討其對高血壓腦出血術(shù)后管理的臨床意義，為提高高血壓腦出血術(shù)后管理療效提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取饒平縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科2014年5月至2016年5月收治的68例高血壓腦出血患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字生成器將患者分為對照組和觀察組，每組34例。對照組患者中男性18例，女性16例；年齡52～76歲，平均(64.33±3.29)歲。觀察組患者中男性17例，女性17例；年齡54～79歲，平均(65.98±4.32)歲。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)學(xué)分會《中國腦出血診治指南》(2014)[4]關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：平素高血壓病史；急性起病，突發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀，伴見頭痛、血壓升高及意識障礙；影像學(xué)CT檢查或數(shù)字減影血管造影提示腦出血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合高血壓腦出血診斷；年齡18～80歲；符合開顱血腫清除術(shù)手術(shù)指征；GCS評分小于9分，腦出血評分量表3～4分；患者或法定監(jiān)護(hù)人知情并簽字同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；不符合手術(shù)治療指征；年齡小于18歲或大于80歲；GCS評分不小于9分或腦出血評分量表小于3分；存在非常嚴(yán)重心功能、腎功能和其他臟器功能不全及膿毒血癥者。

1.5 治療方法 兩組患者均采取開顱血腫清除術(shù)治療。對照組術(shù)后給予常規(guī)高血壓腦出血卒中單元管理常規(guī)治療，對照組僅在術(shù)前以及術(shù)后7 d檢測TNF-α血清濃度水平；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予動(dòng)態(tài)監(jiān)測TNF-α(術(shù)前、術(shù)后立即、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h與術(shù)后7 d)，按照TNF-α濃度水平調(diào)整抗感染、抗炎(糖皮質(zhì)激素與免疫增強(qiáng)劑)及營養(yǎng)支持(改善腦代謝)方案，術(shù)后連續(xù)觀察4周。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后癥狀與體征；觀察格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)和腦出血評分；酶聯(lián)免疫法檢測血清TNF-α濃度水平；觀察兩組患者的住院總時(shí)長。

1.7 療效評價(jià) 采用GCS評分和腦出血評分綜合評價(jià)療效[1]。顯效：患者臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，GCS評分＞10分，腦出血評分量表＜3分。有效：臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)，GCS評分9～10分，腦出血評分量表≤3分。無效：臨床癥狀和體征沒有明顯好轉(zhuǎn)，GCS評分仍小于9分，腦出血評分量表仍大于或等于3分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較用Pearson χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的總體療效比較 觀察組患者的治療總有效率為88.24%，明顯高于對照組的67.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.19，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的總體療效比較（例）

2.2 兩組患者治療前后的GCS評分比較 兩組患者治療前后組內(nèi)GCS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者治療后較治療前昏迷癥狀明顯改善(P＜0.05)。治療前兩組患者GCS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，觀察組患者GCS評分明顯高于對照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示觀察組昏迷癥狀改善明顯優(yōu)于對照組，見表2。

表2 兩組患者治療前后GCS評分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后GCS評分比較(±s)

組別 例數(shù)t值P值GCS評分治療前 治療后對照組觀察組t值P值34 34 5.26±1.33 5.19±1.75 0.17 0.87 10.04±1.42 11.36±2.18 2.96 0.00 12.45 12.87 0.00 0.00

2.3 兩組患者血清TNF-α濃度水平比較 術(shù)前兩組患者TNF-α濃度水平相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此具有可比性。對照組患者術(shù)前與術(shù)后7 d TNF-α濃度水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)前與術(shù)后7 d TNF-α濃度水平比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組患者術(shù)后7 d TNF-α濃度水平比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示觀察組較對照組能夠顯著降低TNF-α濃度水平，見表3。

表3 兩組患者血清TNF-α濃度水平比較(pg/mL，±s)

表3 兩組患者血清TNF-α濃度水平比較(pg/mL，±s)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)34 34術(shù)前89.72±20.33 94.38±17.56 1.92 0.32術(shù)后7 d 79.34±21.65 39.28±12.09 9.42 0.00 t值2.04 15.07 P值0.04 0.00

2.4 兩組患者的住院時(shí)間比較 觀察組患者的住院時(shí)間為(16.82±5.46)d，觀察組患者均未轉(zhuǎn)入ICU；對照組患者住院時(shí)間則為(21.96±6.32)d，有6例轉(zhuǎn)入ICU治療，主要原因?yàn)樾g(shù)后感染5例，術(shù)后再發(fā)出血1例。兩組患者的住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 3.59，P＜0.05)。

3 討 論

流行病學(xué)研究表明，高血壓腦出血患者年齡往往偏高，且多存在糖尿病、高脂血癥等高危因素相關(guān)性基礎(chǔ)疾病，其循環(huán)、呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)等往往有不同程度損害，經(jīng)過腦出血、麻醉及手術(shù)連續(xù)負(fù)擔(dān)后，常常出現(xiàn)各種并發(fā)癥[5]。由此可見，尋求做到有效防治并發(fā)癥、提高手術(shù)療效是研究的重要方向。從病理生理的角度，高血壓腦出血后血腫的占位效應(yīng)及對周圍組織的直接損害是影響患者臨床解決的主要因素，腦出血發(fā)生后其激活的成分會導(dǎo)致TNF-α濃度水平的顯著增高，從而引起基因表達(dá)增強(qiáng)，炎癥反應(yīng)顯著[6]。另一方面，腦出血是出現(xiàn)的低氧血癥也會引起TNF-α的升高，加之血壓反復(fù)波動(dòng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮長期受異常血流的沖擊而受損，引起炎性細(xì)胞進(jìn)一步粘附，激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，增加TNF-α濃度水平的急劇上升，這一惡性循環(huán)導(dǎo)致炎癥反復(fù)存在，局部組織水腫與炎性浸潤顯著，從而影響腦代謝與機(jī)體恢復(fù)[7]。為此，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測TNF-α濃度水平，并且相應(yīng)給出個(gè)體化治療有利于提高術(shù)后患者的療效與機(jī)體恢復(fù)。

上述研究結(jié)果表明，動(dòng)態(tài)監(jiān)測并個(gè)體調(diào)整方案能夠顯著改善高血壓腦出血患者術(shù)后療效，通過干預(yù)治療促使TNF-α的分泌減少，不僅能夠顯著改善昏迷等臨床癥狀，還可以顯著減少患者住院時(shí)長與并發(fā)癥如感染、出血等進(jìn)入ICU治療的概率。大量研究表明，TNF-α的濃度具有時(shí)間相關(guān)性，因而本研究選取術(shù)前、術(shù)后立即、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h與術(shù)后7 d進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測；從術(shù)后7 d結(jié)果而言，觀察組患者TNF-α濃度水平明顯較對照組患者得到顯著控制。由此可見，觀察組隨動(dòng)態(tài)監(jiān)測的結(jié)果進(jìn)行了個(gè)體化調(diào)整，因而總有效率顯著高于對照組。

綜上所述，動(dòng)態(tài)監(jiān)測TNF-α濃度水平能夠?yàn)楦哐獕耗X出血患者提供個(gè)體化治療的臨床參考依據(jù)，通過干預(yù)治療降低患者TNF-α濃度水平可以顯著提高總體療效，縮短病程及減少術(shù)后并發(fā)癥，其僅需通過酶聯(lián)免疫法即可實(shí)現(xiàn)，可行有效，對臨床治療具有良好的參考作用。

[1]Morgenstern LB,Hemphill JC,Anderson C,et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American StrokeAssociation[J].Stroke,2010,41(9):2108-2129.

[2]Steiner T,Bosel J.Options to restrict hematoma expansion after spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2010,41(2):402-409.

[3]Mendelow AD,Gregson BA,Rowan EN,et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas(STICHⅡ):a randomised trial [J].Lancet,2013,382(9890):397-408.

[4]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國腦出血診治指南(2014)[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(6):435-444.

[5]吳江,賈建平,崔麗英.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011：123-141.

[6]張明偉,彭俊,劉陽,等.高血壓腦出血患者血清和顱內(nèi)血腫液中IL-1β、IL-6、TNF-α的含量研究[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2010,9(2):138-141.

[7]莊嚴(yán),王丹丹,李欣,等.高血壓性腦出血患者血一氧化氮、內(nèi)皮素1和腫瘤壞死因子α水平的變化[J].中華高血壓雜志,2011,19(4): 384-386.

Clinical significance of dynamic monitoring of tumor necrosis factor-α in postoperative management of hypertensive intracerebral hemorrhage.

SHEN Yang,LIN Shao-peng,ZHAN Xi-kang.Department of Neurosurgery,the People's Hospital of Raoping County,Chaozhou 515700,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical significance of dynamic monitoring of tumor necrosis factor-α(TNF-α)in postoperative management of hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH).MethodsA total of 68 patients with HICH,who admitted to Department of Neurosurgery of the People's Hospital of Raoping County from May,2014 to May,2016,were selected and divided into the control group and the observation group,with 34 cases in each group.The control group was treated with the conventional medication of HICH stroke unit,while the observation group was treated with individual treatment plan adjusted by dynamic monitoring of TNF-α,all 4 weeks.The levels of serum TNF-α of the two groups were measured by ELISA before and 7 days after operation.The symptoms and signs of the patients before and after the treatment were observed and compared.Glasgow Coma Scale(GCS)and cerebral hemorrhage score were used to evaluate the overall efficacy.Moreover,the total length of hospital stay was observed.ResultsThe total effective rate of the observation group was 88.24%,which was obviously higher than 67.65%of the control group(P＜0.05).After the treatment,the score of GCS of the observation group was(11.36±2.18),which was significantly higher than(10.04±1.42)of the control group(P＜0.01).Seven days after the treatment,the serum concentration of TNF-α in the control group was(79.34±21.65)pg/mL,which was significantly higher than(39.28±12.09)pg/mL in the observation group(P＜0.01).The length of hospitalization of the observation group was(16.82±5.46)d,which was significantly shorter than(21.96±6.32)d of the control group(P＜0.05).ConclusionDynamic monitoring of TNF-α can help to timely adjust the individual treatment plan,which can not only improve the patient's symptoms and signs,but also shorten the course of the disease.Therefore,the postoperative management of HICH is very applicable.

Tumor necrosis factor-α(TNF-α);Hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH);Postoperative management

R743.34

A

1003-6350（2017）04-0548-03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.009

2016-09-19)

廣東省潮州市市級科技計(jì)劃課題（編號：2014502）

沈陽。E-mail：932578856@qq.com