陳玉玲，樊 翔，王龍飛，章宜芬，王國(guó)慶，趙雪寒，張麗華

阿米巴性結(jié)腸炎3例臨床病理分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳玉玲1，樊 翔1，王龍飛1，章宜芬2，王國(guó)慶1，趙雪寒1，張麗華1

目的探討阿米巴性結(jié)腸炎的臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷。方法回顧性分析3例阿米巴性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和組織學(xué)特征，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)討論阿米巴性結(jié)腸炎的診斷和鑒別診斷。結(jié)果3例患者均為男性，年齡 27～35歲，臨床表現(xiàn)以急性感染癥狀腹痛、腹瀉為主。纖維結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為腸黏膜的階段性糜爛和潰瘍，但病變部位不同。例1位于近闌尾孔處和直腸；例 2位于橫結(jié)腸及直腸；例 3位于回腸末端和直腸遠(yuǎn)端近肛門口。鏡下3例病變相似，在炎性壞死的腸黏膜面可見成片分布的大滋養(yǎng)體，滋養(yǎng)體內(nèi)可見核仁，胞質(zhì)內(nèi)見吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。結(jié)論阿米巴性結(jié)腸炎是一種獨(dú)特的感染性腸病，纖維結(jié)腸鏡下無明顯特異性表現(xiàn)，需與其他腸炎，尤其是慢性炎癥性腸病相鑒別，病理學(xué)檢查查見阿米巴滋養(yǎng)體是確定診斷的主要依據(jù)。

結(jié)腸炎；阿米巴；感染；病理分析

阿米巴性結(jié)腸炎又被稱為阿米巴痢疾，是由溶組織內(nèi)阿米巴寄生于腸道引起的感染性疾病，好發(fā)于盲腸，但結(jié)腸、直腸的各個(gè)部位均可發(fā)?。?］。臨床以不同程度的腹痛、腹瀉伴血便為主要表現(xiàn)。阿米巴性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)和纖維結(jié)腸鏡下的改變無特異性，與炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）［2］、腸結(jié)核等疾病具有某些相似性，因此阿米巴感染性腸病的診斷困難，易誤診或漏診。為加強(qiáng)對(duì)阿米巴性結(jié)腸炎的認(rèn)識(shí)，本文收集3例阿米巴性結(jié)腸炎進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)阿米巴感染性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡、組織學(xué)特點(diǎn)及鑒別診斷進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 材料收集東南大學(xué)附中大醫(yī)院病理科及江蘇省中醫(yī)院病理科2012年1月 ～2016年5月病理診斷的阿米巴性結(jié)腸炎3例，患者均為男性，年齡 27～35歲，患者均因腹瀉伴大便性狀改變就診，行纖維結(jié)腸鏡檢查后，由纖維結(jié)腸鏡活檢腸黏膜組織送病理診斷。

1.2 方法活檢標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，切片，行HE、PAS、Masson染色，同時(shí)采用免疫組化EnVision法標(biāo)記 CKpan、CD163、CD68，免疫組化試劑盒和抗體購(gòu)自北京中杉金橋公司。

2 結(jié)果

2.1 腸鏡檢查3例患者結(jié)腸鏡檢查均表現(xiàn)為結(jié)直腸黏膜多發(fā)的片狀充血、水腫、糜爛（圖 1）及增生隆起的潰瘍病灶（圖2）。此外，1例患者回腸末端還表現(xiàn)有淋巴濾泡增生。在臨床診斷中，2例患者臨床診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，另 1例患者臨床擬診為克羅恩?。–rohn’s disease，CD）”收入院。

2.2 病理檢查3例組織學(xué)表現(xiàn)相似，腸黏膜組織上皮及固有層中見漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)伴糜爛，在滲出物、壞死組織與正常黏膜交界等部位可查見片狀分布的灰藍(lán)色、圓形或卵圓形阿米巴滋養(yǎng)體，核圓形，偏位，具有明顯的核膜和位于中心的核仁，個(gè)別滋養(yǎng)體核周圍有一透明間隙，可能為組織被溶解所致；胞質(zhì)泡沫狀，淡粉染色，含有糖原空泡或吞噬的紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和組織碎片（圖3）。腸黏膜表面組織細(xì)胞樣病原體顯示 Masson和PAS染色陽(yáng)性（圖4、5）。

2.3 免疫表型CKpan染色顯示組織細(xì)胞樣病原體陰性（圖6），腸黏膜上皮陽(yáng)性；同時(shí)組織細(xì)胞樣病原體不表達(dá)CD68（圖7）及CD163（圖8）。

2.4 隨訪3例患者經(jīng)病理活檢確診為腸道阿米巴感染后，1例患者大便中查見阿米巴包囊，2例患者大便檢查陰性，3例大便潛血陽(yáng)性，經(jīng)奧硝唑治療半年后復(fù)查腸鏡，腸黏膜正常，大便潛血轉(zhuǎn)陰性。

3 討論

阿米巴性結(jié)腸炎是一類可以導(dǎo)致人類死亡的寄生蟲感染性疾病，每年死亡數(shù)約10萬人。全球范圍內(nèi)均可發(fā)病，好發(fā)于發(fā)展中國(guó)家，發(fā)病情況主要受當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生水平、生活條件及經(jīng)濟(jì)水平影響。阿米巴性結(jié)腸炎常表現(xiàn)為急性感染癥狀，臨床表現(xiàn)包括腹痛、一日數(shù)十次的腹瀉、果醬樣便及黏液血便伴惡臭［3］。除了腸道病變外，其他器官包括肝、肺、腦等部位均可受感染。廣泛的器官感染伴非特異性的臨床癥狀，為阿米巴腸炎的診斷及鑒別診斷增加了難度。在診斷方面，血清的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA）可用于血清中阿米巴原蟲的抗體，分子生物學(xué)上 PCR法可檢測(cè)患者糞便、膿液或血清中溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體DNA。糞便送檢可用于查找阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，但受檢測(cè)條件等各方面的限制，總體檢出率仍然偏低，臨床上阿米巴感染性結(jié)腸炎的明確診斷，仍然依靠?jī)?nèi)鏡下的組織病理學(xué)活檢。

圖1 腸黏膜充血、水腫、糜爛及小潰瘍?cè)?圖2 結(jié)腸近闌尾孔處腸黏膜增生隆起伴潰瘍形成 圖3 腸腔表面壞死組織中溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體 圖4 腸腔表面壞死組織中溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，Masson染色 圖5 腸腔表面壞死組織中溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，PAS染色 圖6 阿米巴滋養(yǎng)體CKpan呈陰性，結(jié)腸隱窩上皮細(xì)胞CKpan呈陽(yáng)性，EnVision法 圖7 阿米巴滋養(yǎng)體CD68呈陰性，組織細(xì)胞標(biāo)記 CD68呈陽(yáng)性，EnVision法 圖8 阿米巴滋養(yǎng)體 CD163呈陰性，組織細(xì)胞標(biāo)記 CD163呈陽(yáng)性，EnVision法

阿米巴性結(jié)腸炎的腸鏡表現(xiàn)［4－5］：腸鏡檢查在阿米巴腸炎的診斷方面具有重要作用，結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)病變的主要部位為盲腸，其次為回腸末端、橫結(jié)腸、降結(jié)腸等部位。病變?cè)缙冢瑑H表現(xiàn)為黏膜表面散在糜爛。病變進(jìn)展時(shí)，經(jīng)典的阿米巴腸炎可表現(xiàn)為口小底大的燒瓶狀潰瘍，邊緣呈潛行性，伴不同程度充血、水腫及炎性滲出；也可表現(xiàn)為充血、水腫的潰瘍表面被覆黃、白色膿苔，周圍可見纖維狀壞死物，類似“荷包蛋”樣改變，因此又被稱為荷包蛋樣潰瘍［6］。目前由于抗生素的使用以及機(jī)體抵抗力的改善，經(jīng)典的腸道病變燒瓶狀潰瘍并不常見。本組3例患者，腸鏡下僅出現(xiàn)回盲部、結(jié)腸及直腸等部位黏膜的粗糙，糜爛、充血，炎性壞死、滲出，未見經(jīng)典的潰瘍改變，臨床上首先考慮為IBD，因此腸鏡確診阿米巴感染性結(jié)腸炎非常困難。

腸道病變活檢是診斷阿米巴腸炎的主要手段，活檢組織中見阿米巴滋養(yǎng)體可以確診阿米巴性結(jié)腸炎。在組織形態(tài)學(xué)上，阿米巴滋養(yǎng)體呈圓形，體積通常較組織細(xì)胞大，有一個(gè)球形的泡狀核，胞質(zhì)內(nèi)含糖原空泡或吞噬的紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和組織碎片。阿米巴滋養(yǎng)體的形態(tài)類似組織細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)可見吞噬的紅細(xì)胞和組織碎片，但阿米巴滋養(yǎng)體較組織細(xì)胞體積大，核紅染，小圓形，多位于黏膜表面或黏膜表面壞死組織中，而反應(yīng)的組織細(xì)胞一般位于黏膜固有層。阿米巴滋養(yǎng)體還需與脫落的腸上皮鑒別，在黏膜糜爛壞死時(shí)，腸道上皮可能位于黏膜表面，但上皮細(xì)胞質(zhì)內(nèi)通常無吞噬的紅細(xì)胞或細(xì)胞碎片，核形態(tài)與阿米巴滋養(yǎng)體不同。免疫組化和特殊染色（PAS和 Masson色）有助于鑒別阿米巴滋養(yǎng)體和組織細(xì)胞或上皮細(xì)胞。

診斷阿米巴感染性結(jié)腸炎時(shí)，盡管尋找阿米巴滋養(yǎng)體是正確診斷的關(guān)鍵，但有時(shí)由于受活檢部位的影響，可能找不到滋養(yǎng)體或?qū)Π⒚装妥甜B(yǎng)體認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致誤、漏診。另一方面，阿米巴感染性結(jié)腸炎的腸黏膜可以表現(xiàn)為慢性活動(dòng)性炎癥的改變，形成隱窩炎、隱窩膿腫，5%～10%的病例可形成阿米巴肉芽腫，因此在臨床和病理形態(tài)學(xué)上需與以下疾病鑒別。（1）慢性潰瘍性結(jié)腸炎［7］：多為中青年男性患者，病變好發(fā)于直腸和全結(jié)腸，纖維結(jié)腸鏡下病變呈連續(xù)性彌漫分布，表現(xiàn)為腸黏膜彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍。腸道活檢的組織學(xué)改變?yōu)槟c黏膜一致性的慢性炎癥改變，腸隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，隱窩基底部淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，活動(dòng)期可以出現(xiàn)黏膜糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫等，與阿米巴腸炎的改變相似，但多次阿米巴滋養(yǎng)體檢查陰性。（2）CD［8］：病變多見于末端回腸和臨近結(jié)腸，但從口腔到肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。臨床上以腹痛、腹瀉、體重下降、腹部包塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴發(fā)熱等全身表現(xiàn)及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。纖維結(jié)腸鏡下的特點(diǎn)：病變呈節(jié)段性或跳躍性，早期病變表現(xiàn)為鵝口瘡樣潰瘍，隨后潰瘍?cè)龃?、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，并將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀。腸道活檢的組織學(xué)特點(diǎn)為腸黏膜不一致的慢性炎癥改變，活動(dòng)期可以出現(xiàn)黏膜糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫等，約70%的病例可見非壞死性上皮樣肉芽腫。阿米巴性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)以腹部癥狀為主，形成的潰瘍特點(diǎn)與 CD不同，多部位活檢中 CD無法查見阿米巴滋養(yǎng)體。（3）腸結(jié)核［9－10］：好發(fā)于中青年，女性多于男性；主要病變?cè)诨孛げ考捌湎噜彽幕啬c和結(jié)腸。臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱、有營(yíng)養(yǎng)障礙、腹瀉與便秘交替，大多數(shù)患者有原發(fā)性結(jié)核灶存在，腸鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血、水腫伴潰瘍形成（呈橫形、邊緣呈鼠咬狀），大小形態(tài)不同的炎癥息肉腸腔變窄。光鏡下，腸壁各層均可見有干酪樣壞死或無干酪樣壞死的結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)核結(jié)節(jié)邊緣有增厚的淋巴細(xì)胞套，結(jié)核結(jié)節(jié)可融合成片，抗酸染色可見結(jié)核分枝桿菌。（4）腸道其他惡性腫瘤［11］：阿米巴性結(jié)腸炎可形成阿米巴肉芽腫，在腸道產(chǎn)生增生性病變，導(dǎo)致腸腔狹窄，此時(shí)需與腸道惡性腫瘤甚至是淋巴瘤鑒別。

綜上所述，臨床上長(zhǎng)期具有腹痛、腹瀉伴果醬樣便的患者，診斷及鑒別診斷中應(yīng)考慮阿米巴性結(jié)腸炎。內(nèi)鏡檢查后活檢病變黏膜組織送病理檢查可增加該病的診斷率。確診的依據(jù)是 HE切片查見組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，對(duì)于診斷困難時(shí)，可采用PAS染色等方法輔助診斷。

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R 738.6

B

1001－7399（2017）01－0090－03

10.13315／j.cnki.cjcep.2017.01.023

接受日期：2016－11－09

1東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院病理科，南京 210009

2江蘇省中醫(yī)院病理科，南京 210029

陳玉玲，女，碩士，醫(yī)師。E-mail：blkcyl＠163.com張麗華，女，博士，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail：njwaterlily ＠126.com