紀曉坤，王 珩，趙銀環(huán)，吳家寧，王 蕊，杜 蕓

甲狀腺髓樣癌 1例

紀曉坤，王 珩，趙銀環(huán)，吳家寧，王 蕊，杜 蕓

甲狀腺腫瘤；髓樣癌；細針穿刺；免疫細胞化學；病例報道

患者女性，78歲，因甲狀腺腫物及縱膈病變?nèi)朐?。入院后查?Calcitonin＞2 000 pg／mL（5.17～9.82 pg／mL）、CEA 35.43 ng／mL（0～5 ng／mL）、TG在正常參考值內(nèi)。頸部超聲：甲狀腺多發(fā)實性及囊實性結(jié)節(jié)，考慮為 TI-RADS 3級；左側(cè)頸部及鎖骨上窩多發(fā)實性占位。CT示：氣管周圍前上縱膈軟組織腫物，侵襲性胸腺瘤？甲狀腺來源惡性腫瘤？左側(cè)頸根部、縱膈內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)甲狀腺多發(fā)低密度灶。因縱膈病變位置較深且緊鄰重要臟器無法取得活檢標本，遂對甲狀腺腫物行細針穿刺細胞學檢查以明確病變性質(zhì)。

病理檢查眼觀：雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大。甲狀腺左、右葉內(nèi)均可觸及腫物，界尚清，右側(cè)腫物較左側(cè)大，左側(cè)腫物較硬；左側(cè)頸及左側(cè)鎖骨上窩可觸及多個腫大淋巴結(jié)，界不清。綜合分析判斷，選取左葉腫物為穿刺部位，用 7號針頭連接20 mL注射器于甲狀腺左葉腫物處僅系一次穿刺涂片。鏡檢：背景干凈，細胞排列松散，結(jié)合性差，細胞呈多種形態(tài)，大部分為大的圓形或多角形細胞，細胞質(zhì)中等度，胞質(zhì)內(nèi)常見紫紅色小點分布于細胞邊緣，核呈圓形或卵圓形，略偏心，雙核細胞較多，染色質(zhì)細顆粒，核仁不明顯。另一較多細胞為梭形細胞，細胞結(jié)合性差，異型性不明顯，可見部分圓形細胞混雜其中（圖1、2）。其形態(tài)學符合甲狀腺髓樣癌的診斷標準，將剩余細針穿刺涂片標本進行免疫細胞化學檢查以進一步明確診斷。免疫表型：Calcitonin（圖3）、TTF-1、Syn、CD56（圖4）、CEA均陽性，TG陰性。

病理診斷：甲狀腺髓樣癌。

討論甲狀腺髓樣癌占甲狀腺癌的 5%～10%［1］，起源于甲狀腺濾泡旁細胞（或稱 C細胞）的一種特殊類型的甲狀腺惡性腫瘤。其細胞形態(tài)變化較大，C細胞具有很強的生物學活性，可合成并分泌 Calcitonin、血清素，促腎上腺皮質(zhì)激素等生物活性物質(zhì)及CEA，可具有一些特異性的全身表現(xiàn)，因此明確診斷較為困難。

圖1 較多梭形細胞，細胞結(jié)合性差，異型性不明顯，可見部分圓形細胞混雜其中，可見雙核細胞，略偏心，染色質(zhì)細顆粒，核仁不明顯

圖2 可見多種細胞，細胞排列松散，結(jié)合性差，大部分為大的圓形或多角形細胞，細胞質(zhì)中等度，胞質(zhì)內(nèi)常見紫紅色小點分布于細胞質(zhì)的邊緣，核呈圓形或卵圓形，略偏心，染色質(zhì)細顆粒，核仁不明顯

圖3 甲狀腺髓樣癌中Calcitonin蛋白呈陽性，SP法

圖4 甲狀腺髓樣癌中CD56蛋白呈陽性，SP法

甲狀腺髓樣癌需與起源于甲狀腺濾泡上皮細胞的腫瘤鑒別，如甲狀腺低分化癌或稱島狀癌。甲狀腺低分化癌為起源于甲狀腺濾泡上皮細胞的腫瘤，在組織結(jié)構(gòu)上酷似甲狀腺髓樣癌，該腫瘤形成實性癌細胞巢，通常無濾泡結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞小，大小一致。免疫組化染色是診斷甲狀腺髓樣癌的金標準。甲狀腺髓樣癌可表達其他廣譜神經(jīng)內(nèi)分泌標志物如CD56、Syn、CgA等；也可表達 CEA；常表達 TTF-1，但 TTF-1不能用作與甲狀腺濾泡上皮細胞腫瘤的鑒別診斷，甲狀腺髓樣癌最特異性的診斷標志物為 Calcitonin，甲狀腺濾泡上皮細胞腫瘤不表達Calcitonin，且特異性表達TG，與髓樣癌不同。細針穿刺細胞學標本中，甲狀腺髓樣癌涂片背景可見淀粉樣物，有一定的診斷價值。

甲狀腺髓樣癌以局部浸潤為主，繼而轉(zhuǎn)移至頸部和縱膈淋巴結(jié)，后期可轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨骼等器官，惡性程度較高，誤診率高，診斷較為困難。甲狀腺髓樣癌的臨床治療以手術(shù)根治切除為首選，5年生存率為70%～80%，放射性碘治療、放療、化療效果均不顯著［2］，因此明確診斷為患者贏得手術(shù)機會，制定個體化治療方案，改善預后十分重要。另一方面許多甲狀腺髓樣癌屬于遺傳性腫瘤，明確診斷是決定是否有必要篩查患者家庭成員的重要因素。傳統(tǒng)的細針穿刺標本制成細胞塊做免疫組化操作過程復雜、繁瑣、成本高，其制片和

染色效果不穩(wěn)定，包埋時組織散碎，影響制片；但細胞塊可永

久保存。本例標本采用細針穿刺直接涂片免疫細胞化學輔

助診斷，相較于用傳統(tǒng)的細針穿刺標本制成細胞塊做免疫組

化用時更短，步驟簡單便于掌握。

［1］ 劉彤華，劉復生.疑難外科病理診斷與鑒別診斷［M］.北京：科學技術(shù)文獻出版社，2006：837－839.

［2］ Rosai J，著.外科病理學［M］.鄭 杰，沈丹華，薛衛(wèi)成，譯.10 版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2014：527－530.

R 736.1

B

1001－7399（2017）01－0116－02

10.13315／j.cnki.cjcep.2017.01.033

接受日期：2016－10－31

河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院癌檢中心，石家莊 050011

紀曉坤，女，碩士，醫(yī)師。E-mail：jixiaokun01＠163.com 杜 蕓，女，博士，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail：yydd40＠126.com