張寧+康琳

究竟誰的身體更健康

同樣是70歲的兩位老爺子，一位患冠心病，幾年前做了心臟搭橋手術(shù)，同時(shí)還有高血壓、慢性腎功能不全，血肌酐水平常年在110～120ummol/L的水平。但年輕時(shí)愛運(yùn)動(dòng)，有著養(yǎng)鳥、養(yǎng)魚的愛好。每天早起去天壇公園遛鳥，幾乎寒暑不間斷，天壇公園內(nèi)還能走一圈；吃飯好、睡覺香，雖然身上有好幾種病，倒也不很在意。

另一位老爺子退休前是公務(wù)員，身上一種慢性病也沒有，血糖、血壓、血脂都很好，頸動(dòng)脈超聲看見血管壁很光滑、沒有一點(diǎn)斑塊?？墒峭诵葸@10年里，生活就沒有了重心，體力一點(diǎn)點(diǎn)往下走。住院前這一年，體重莫名其妙就少了10斤，睡眠也不好；總覺得身上乏力，一點(diǎn)小的家務(wù)活也不想干。自己和家人都很重視，住院做了一系列檢查，篩腫瘤、查內(nèi)分泌代謝，什么問題也沒有發(fā)現(xiàn)。從化驗(yàn)和影像學(xué)檢查來看，完全稱得上“很健康”。

那么問題來了：從一個(gè)醫(yī)生的角度看，以上兩位老爺子，誰是患者？誰需要做醫(yī)療干預(yù)？從疾病預(yù)測(cè)的角度看，哪位老人家生活質(zhì)量更高，能活得更長(zhǎng)？

這些問題似乎有點(diǎn)難以回答，畢竟醫(yī)生扮演不了“觀相師”的角色。但從普通醫(yī)生看來往往會(huì)覺得更需要照護(hù)的是第一位老爺子，因?yàn)樗砩匣加泻芏嗦圆?，而且都是重要臟器的問題；而第二位老爺子的情況似乎無關(guān)緊要，因?yàn)樗闹匾K器沒有任何問題，也沒有腫瘤。不過從老年醫(yī)學(xué)、全人管理的角度看，第二位老爺子和第一位老爺子都需要我們關(guān)注，尤其是第二位老爺子，他的生活質(zhì)量可能比第一位老爺子差，壽命也不見得比第一位老爺子長(zhǎng)。

潛伏在身邊的殺手

這就引出了我們今天要介紹的內(nèi)容：衰弱。

老年人，尤其是高齡老人，是一個(gè)身體脆弱、易于患病和臥床的高危群體，常以各種癥狀為主訴，這些癥狀并非單一原因，而是多種因素所致，現(xiàn)代老年病學(xué)稱其為老年綜合征，老年科醫(yī)生的職責(zé)之一就是對(duì)老年人進(jìn)行綜合評(píng)估，處理各種老年綜合征，諸如尿失禁、跌倒、暈厥、疼痛、認(rèn)知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)、褥瘡等。近年來，國(guó)外越來越重視的綜合征之一就是老年人衰弱綜合征。

衰弱是指老年人在神經(jīng)肌肉、代謝及免疫系統(tǒng)方面的生理儲(chǔ)備能力的衰退，從而使老年人對(duì)抗應(yīng)激的能力下降，這種狀態(tài)被稱為衰弱。衰弱的老人可以沒有失能和多種疾病，而僅表現(xiàn)為衰弱，但是其發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

目前衰弱的診斷常采用Fried標(biāo)準(zhǔn)。Fried定義衰弱綜合征為臨床綜合征，指出衰弱綜合征在臨床上應(yīng)具有以下5條中的3條或以上：（1）不明原因的體重下降（沒有主動(dòng)節(jié)食、鍛煉或外科手術(shù)干預(yù)）；（2）疲勞感；（3）無力；（4）行走速度下降；（5）軀體活動(dòng)降低。這種定義法是把衰弱綜合征作為臨床事件（如殘疾、跌倒損傷及死亡）的前驅(qū)狀態(tài)，可幫助診斷老年人衰弱綜合征，便于采取措施預(yù)防不良事件。

為什么要識(shí)別衰弱？相同情況下，衰弱老人的致殘率和死亡率均高于非衰弱老人；住院的衰弱老人發(fā)生不良事件（跌倒、院內(nèi)感染、住院日延長(zhǎng)、死亡）的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。更通俗一點(diǎn)講，衰弱的老人好比“紙糊的船”，外面看起來似乎沒有什么問題，但經(jīng)受各種應(yīng)激（如感染、手術(shù)、急性?。┑哪芰懿?，一個(gè)小的風(fēng)吹草動(dòng)即可能推倒第一張多米諾骨牌，產(chǎn)生一系列不良事件。

衰弱是可以干預(yù)的

回到文章最開始我們的病例。第二位老爺子雖然沒有軀體疾病，但有明顯的乏力、不明原因的體重下降，入院時(shí)我們篩查握力和步速都很差，是典型的衰弱病例。一直以來的醫(yī)學(xué)模式關(guān)注“疾病”，故而第一位老爺子會(huì)受到醫(yī)生的關(guān)注和重視；而老年醫(yī)學(xué)在關(guān)注疾病的同時(shí)更關(guān)注維持患者的功能狀態(tài)，故而第二位老爺子同樣應(yīng)受到重視。從軀體功能的角度來講，第二位老爺子雖然沒有器質(zhì)性疾病，但軀體功能明顯比第一位老爺子差。也就是說，沒有軀體疾病的第二位老爺子的生活品質(zhì)還不如重要臟器有問題的第一位老爺子。

什么導(dǎo)致了衰弱？目前認(rèn)為有兩種機(jī)制，第一種與老年人體內(nèi)的低滴度系統(tǒng)性炎癥密切相關(guān)，例如很多老年人在帶狀皰疹病毒感染后的若干年內(nèi)發(fā)生衰弱，提示病毒感染雖已控制，但激活了體內(nèi)的慢性低滴度炎癥；而第二種機(jī)制是老化的結(jié)果。我們?nèi)孕枰嗟幕A(chǔ)研究來揭示衰弱的確切發(fā)病機(jī)制。

哪些情況需要引起家人的重視？如果您身邊的老人出現(xiàn)不明原因的體重下降（在沒有主動(dòng)節(jié)食、接受手術(shù)或發(fā)現(xiàn)糖尿病、甲狀腺功能異常的情況下），伴明顯乏力、活動(dòng)能力下降，尤其是發(fā)現(xiàn)老人情緒低落、興趣減退時(shí)，應(yīng)當(dāng)警惕。一方面，應(yīng)當(dāng)做一些常規(guī)的檢查，進(jìn)一步排查器質(zhì)性疾?。ㄈ缒[瘤）；另一方面，要篩查是否存在衰弱及抑郁情緒。

衰弱可干預(yù)嗎？是的。識(shí)別導(dǎo)致衰弱的可逆性因素（如抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良），通過老年綜合評(píng)估、進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)（包括制定營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)方案、治療抑郁和睡眠障礙、合理補(bǔ)充維生素D3等），衰弱有望得到不同程度的糾正。

（責(zé)編：辛婭）