葉永順+李文豐+劉華

[摘要]目的 探討不同水平呼氣末正壓（PEEP）對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選取2014年7月～2015年7月我院ICU科入住的ARDS患者36例，所有患者均使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，根據(jù)有創(chuàng)機(jī)械通氣使用PEEP水平不同分為低PEEP組（5～8 cmH2O）、中PEEP組（>8～12 cmH2O）和高PEEP組（>12～16 cmH2O）三組，各12例，并比較各組中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）治療前后24 h差異及各組治療前后ΔCVP、ΔMAP、ΔHR的組間差異。結(jié)果 各組治療前后CVP、MAP、HR比較，施加PEEP治療后CVP水平高于治療前的水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），而施加PEEP治療后的MAP、HR水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。各組ΔCVP、ΔMAP比較，高PEEP組明顯大于低PEEP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而各組間ΔHR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 隨著PEEP水平增加，有創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)ARDS患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響也相應(yīng)增加。

[關(guān)鍵詞]呼氣末正壓；急性呼吸窘迫綜合征；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R714.253 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（c）-0048-03

[Abstract]Objective To explore the effect of positive end-expiratory pressure （PEEP）in different levels on hemodynamics in patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）.Methods 36 ARDS patients from July 2014 to July 2015 were admitted into our intensive care unit in our hospital and were selected.All patients were treated with invasive mechanical ventilation.According to different levels of PEEP in the process of invasive mechanical ventilation，they were evenly divided into low PEEP group （>5-8 cmH2O），medium PEEP group （>8-12 cmH2O），and high PEEP group （>12-16 cmH2O）respectively.Centralvenous pressure （CVP），mean arterial pressure （MAP），and heart rate 24 hours before and after treatment were compared between three groups.Additionally，inter-group difference of ΔCVP，ΔMAP，andΔHR before and after therapy was compared.Results Among comparisons of CVP，MAP and HR were compared before and after therapy，when application of PEEP，the CVP level were higher than these before treatment with statistical difference （P<0.01）.The levels of MAP and HR were lower than those before treatment after using PEEP，which were displayed statistical difference （P<0.01）.In comparison of ΔCVP and ΔMAP，the index in the high PEEP group was greatly larger than that of low PEEP group with statisticant difference （P<0.05）.There was no great obvious difference in ΔHR among the groups （P>0.05）.Conclusion With the increase of PEEP levels，the effect of invasive mechanical ventilation on hemodynamics in ARDS patients also increases accordingly.

[Key words]Positive end-expiratory pressure；Acute respiratory distress syndrome；Hemodynamics

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是呼吸系統(tǒng)的急重癥，可由肺內(nèi)原因或肺外原因而引起，呈急性呼吸窘迫、常規(guī)氧療難以糾正的低氧血癥為表現(xiàn)。該疾病的病死率常年居高不下，在治療上仍然沒有非常有效的手段。目前該疾病的治療手段為原發(fā)病治療、呼吸支持及藥物治療等。而有創(chuàng)機(jī)械通氣是ARDS患者呼吸支持的重要一環(huán)[1]，其中呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）對(duì)ARDS患者的影響是一個(gè)值得爭(zhēng)議的話題。本研究通過探討ARDS患者在一定時(shí)間內(nèi)應(yīng)用不同水平PEEP，并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）等指標(biāo)，從而研究其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月～2015年7月廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU患者36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年Berlin診斷ARDS標(biāo)準(zhǔn)；②需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（包括休克、惡性心律失常等）；③1周內(nèi)曾發(fā)生急性心肌梗死、2個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生腦血管意外；④顱內(nèi)腫瘤等可能引起顱內(nèi)高壓的因素；⑤妊娠；⑥120次/min>HR>60次/min；⑦心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等；⑧氣胸、支氣管胸膜瘺、肺葉切除術(shù)后；⑨雙上肢Allen試驗(yàn)均為陽(yáng)性。符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共36例，其中肺部感染18例、膿毒血癥6例、誤吸3例、創(chuàng)傷3例、胰腺炎6例。其中男20例（55.6%），女16例（44.4%）；年齡41～76歲，平均（65.25±9.708）歲。入選病例按照PEEP水平不同分為低PEEP組、中PEEP組和高PEEP組三組，各12例。低PEEP組患者PEEP水平為5～8 cmH2O、中PEEP組患者為>8～12 cmH2O及高PEEP組患者為>12～16 cmH2O。各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者根據(jù)病情治療原發(fā)病、控制液體量等，所有患者均經(jīng)鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管建立補(bǔ)液通路并監(jiān)測(cè)CVP；經(jīng)橈動(dòng)脈置入動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)動(dòng)脈血壓，并測(cè)得MAP；接電極片并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HR。患者均使用有創(chuàng)機(jī)械通氣，進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣前據(jù)情況酌情可給予咪達(dá)唑侖0.02～0.10 mg/（kg·h）鎮(zhèn)靜，設(shè)置同步間歇指令通氣加壓力支持通氣為基礎(chǔ)通氣，所有患者機(jī)械通氣PEEP水平調(diào)整均參考NIH ARDS Net機(jī)械通氣策略進(jìn)行參數(shù)設(shè)置：①PaO2為55～80 mmHg、SpO2為88%～95%；②潮氣量（VT）為6 ml/kg；③呼吸頻率<30次/min；④平臺(tái)壓≤30 cmH2O，根據(jù)病情調(diào)整PEEP/FiO2，滿足以上條件后觀察相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)

比較各組CVP、MAP及HR在有創(chuàng)機(jī)械通氣及施加PEEP治療前后24 h的差異，及不同水平PEEP組的ΔCVP、ΔMAP、ΔHR的組間差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，運(yùn)用單因素方差分析，采用SNK法檢驗(yàn)及采用Games-Howell檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組治療前后CVP、MAP、HR的比較

施加PEEP治療后，低PEEP組、中PEEP組及高PEEP組CVP水平要高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），而施加PEEP治療后的MAP、HR水平要低于治療前的水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2不同PEEP水平的ΔCVP、ΔMAP、ΔHR的比較

ΔCVP、ΔMAP隨著PEEP水平的升高而逐步變大，高PEEP組的ΔCVP、ΔMAP大于低PEEP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而低PEEP組與中PEEP組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），ΔHR在各組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

ARDS是呼吸系統(tǒng)急重癥，這一概念最早在1967年由Ashbaugh首先提出，并認(rèn)識(shí)到該病存在常規(guī)吸氧難以糾正的低氧血癥、彌漫性肺泡浸潤(rùn)、肺順應(yīng)性下降等病理生理變化。1994年AECC明確ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并得以廣泛應(yīng)用，而2012年Berlin定義賦予了ARDS新的解讀[2-3]，增加了ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的最低PEEP水平，摒棄了以肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）作為排除標(biāo)準(zhǔn)等，這也反映了PEEP在治療ARDS的作用逐漸受到學(xué)者們重視。PEEP的臨床意義在于其不僅可以防止肺泡塌陷、張開已塌陷的肺泡，而且可以增加氣道壓力、減少氣道阻力、改善通氣/血流比例、提高血氧分壓，但存在氣道損傷、增加肺毛細(xì)血管阻力、減少心排血量等副作用[4]。

本研究結(jié)果表明，ARDS患者在施加PEEP治療后，對(duì)CVP、MAP、HR均有一定的影響，而高水平PEEP較低水平PEEP對(duì)ARDS患者血流動(dòng)力學(xué)的影響要大，而PEEP對(duì)CVP、MAP的影響要比HR大，提示對(duì)于ARDS患者，應(yīng)用PEEP治療可能會(huì)對(duì)該患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不利影響，對(duì)于部分合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)高壓等患者，對(duì)于PEEP水平所來帶獲益的同時(shí)，更需要權(quán)衡其所致的影響。PEEP對(duì)ARDS的治療作用一直存在著爭(zhēng)議性。既往研究認(rèn)為[5-8]，高水平PEEP可以提高ARDS患者血氧分壓、氧合指數(shù)等，但并不能改善其生存率。因?yàn)楦咚絇EEP對(duì)ARDS患者的治療有限，僅能夠提高患者的血氧濃度，并不能減輕炎癥反應(yīng)、糾正電解質(zhì)平衡紊亂，對(duì)于晚期ARDS并發(fā)多器官衰竭（MODS）的患者相對(duì)其副作用而言，治療作用較小。然而，近期研究認(rèn)為[9]高水平PEEP能夠提高ARDS患者的血氧濃度同時(shí)能夠提高患者的生存率，縮短患者的住院時(shí)間和住ICU時(shí)間。為防止應(yīng)用高水平PEEP可能引起氣道損傷的風(fēng)險(xiǎn)及血流動(dòng)力學(xué)的影響，需要監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)作出適當(dāng)調(diào)整[10-12]。研究表明[13]，高水平PEEP對(duì)ARDS患者的不良影響不能忽視，無論在氣道損傷，還是在減少心排量等方面，往往對(duì)重癥患者有較大影響。而適當(dāng)?shù)腜EEP不僅能夠提高ARDS患者氧合指數(shù)，對(duì)于有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者來說也是安全的[14]。

綜上所述，對(duì)于ARDS患者而言，應(yīng)用PEEP治療不僅考慮在提高血氧分壓、減少氣道阻力方面的獲益，同時(shí)需考慮其在血流動(dòng)力學(xué)方面所致的影響。

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（收稿日期：2016-12-22 本文編輯：顧雪菲）