方吉

·論著·

評估全身麻醉后肌松殘余3種傳統(tǒng)方法的比較

方吉

目的：比較3種評估麻醉后肌松殘留傳統(tǒng)方法的優(yōu)劣。方法：將ASA分級為1～3級的成年患者分為3組，每組30例。A組采用握拳法，B組采用抬頭法，C組采用舉手法。監(jiān)測患者入復(fù)蘇室后10 min及氣管拔管后10～20 min的動脈血氧分壓，血二氧化碳分壓，心率。結(jié)果：動脈血氧入室10 min 3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，拔管后10 min A組數(shù)值明顯小于B和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而B組和C組間動脈血氧分壓數(shù)值相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。動脈血二氧化碳分壓和心率，3組比較結(jié)果與上相似。結(jié)論：抬頭法和舉手法在肌松殘余的判斷方面優(yōu)于握拳法，但這2種方法間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，舉手法在脊柱手術(shù)后肌松殘余判斷方面有獨(dú)特的優(yōu)勢。

全身麻醉； 肌松殘余

術(shù)后肌松恢復(fù)的判斷在全身麻醉氣管拔管的過程中是關(guān)鍵的步驟，如果判斷失誤，將會影響病患的術(shù)后恢復(fù)，甚至造成嚴(yán)重的麻醉不良事件[1]?，F(xiàn)代肌松監(jiān)測中使用的方法有機(jī)械效應(yīng)圖法(mechanomyography，MMG)、肌電描記法(electromyograhy，EMG)、加速度法 (acceleromyography，AMG)等[2]。這些使用的檢測儀器在基層醫(yī)院中因種種原因，并不能普遍運(yùn)用，而需要采用臨床體征來判斷，一般方法有握拳法，抬頭法，但前者受主觀因素影響較大，后者會誘發(fā)患者嗆咳不適，也不適用于脊柱手術(shù)后的病患。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)舉手法可以有效的避免上述問題，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2015年12月-2016年5月ASA分級為1～3級的16歲以上成年患者，排除患有聽力功能障礙，視力缺失，語言溝通困難、脊柱手術(shù),上肢殘缺及上肢或肩部手術(shù)的患者，分為3組，每組30例。3組在年齡、身高、體重、性別方面無顯著差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般情況

注：3組患者均為30例。

1.2 麻醉方法 3組患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈，測心率血壓脈氧飽和度，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈快速誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚0.1 mg/ kg,維庫溴胺0.15 mg/ kg, 芬太尼0.003 mg/kg，氣管插管后行靜脈麻醉，丙泊酚0.5 mg/kg·h，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg·h，瑞芬太尼0.1 μg/kg·h維持，術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送往麻醉后復(fù)蘇室(PACU)復(fù)蘇。復(fù)蘇室呼吸支持參數(shù):潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1:2，吸入氧濃度80%，拔管后給予普通面罩吸氧，氧流量2～3 L/min。肌松恢復(fù)的判斷方法：A組采用握拳法；B組采用抬頭法，讓患者把頭抬離床面并堅持5 s；C組采用舉手法，讓患者舉手與床面成60～90°角并堅持5 s。監(jiān)測指標(biāo)：入復(fù)蘇室后10 min及氣管拔管后10～20 min的動脈血氧分壓，血二氧化碳分壓，心率。

2 結(jié)果

在動脈血氧分壓方面，入室10 min 3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，拔管后10 min A組數(shù)值明顯小于B和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而B組和C組間動脈血氧分壓數(shù)值相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而在動脈血二氧化碳分壓方面，入室10 min 3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，拔管后10 min A組數(shù)值明顯大于B和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而B組和C組間動脈血二氧化碳分壓數(shù)值相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在心率方面，入室10 min 3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，拔管后10 min A組數(shù)值明顯大于B和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而B組和C組間心率數(shù)值相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組動脈血氧、二氧化碳分壓和心率

注：3組患者均為30例。

3 討論

肌松恢復(fù)的判斷是麻醉復(fù)蘇中重要的內(nèi)容，如果判斷準(zhǔn)確，就能為病患的麻醉后復(fù)蘇帶來安全保障，如果判斷失誤，過早拔除氣管導(dǎo)管，就會出現(xiàn)呼吸抑制和呼吸代償功能的抑制，以及呼吸道潛在梗阻[3]，威脅患者的生命安全?，F(xiàn)代肌松監(jiān)測儀可以完成肌松監(jiān)測的工作，但是它也有一定的局限性，譬如，它在發(fā)出電刺激時，會使清醒患者產(chǎn)生疼痛的感覺，給病患的心理產(chǎn)生較大的傷害，因此往往需要在一定的鎮(zhèn)靜的條件下進(jìn)行，而這既不符合舒適醫(yī)療的要求又與清醒拔管的原則相沖突。另外，因設(shè)備價格原因，其在國內(nèi)醫(yī)院使用受到一定限制, 故臨床上我們?nèi)孕栎o以傳統(tǒng)試驗[4]。

在傳統(tǒng)試驗中我們一般使用握手法和抬頭法進(jìn)行肌松恢復(fù)程度的判斷。我們知道肌松藥是競爭性神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜的乙酰膽堿受體結(jié)合[5]，隨著肌松藥的代謝，其藥理作用也會隨之減弱至消失，骨骼肌的收縮能力也就會逐漸恢復(fù)。呼吸動作要靠肋間內(nèi)外肌的收縮與舒張來完成，肌松藥殘余的多少無法通過直觀的試驗來判斷，但我們可以間接地通過其它地方骨骼肌的肌肉收縮力恢復(fù)程度來判斷，而無論是握手，抬頭還是舉手都要相應(yīng)的骨骼肌群參與。一旦手部，前臂和上臂骨骼肌收縮能力完全恢復(fù)，那么，同為骨骼肌的肋間內(nèi)外肌的肌肉收縮力也能恢復(fù)到麻醉前的狀態(tài)，確保肺有足夠的氣體交換。

在臨床麻醉的實踐中，我們發(fā)現(xiàn)：(1)握拳法受試驗者主觀感覺影響較大，因而不能準(zhǔn)確客觀反應(yīng)病患的肌力恢復(fù)程度。(2)抬頭法會使病患感覺到抬頭時咽喉部不適，嗆咳，也可能會帶來誤判。另外此法會帶來脊椎椎體的位移，故也不適用于脊柱手術(shù)后需要局部制動的病患。從本研究的結(jié)果來看，舉手法在術(shù)后10 min血氧分壓和血二氧化碳分壓和抬頭法無顯著區(qū)別，而和握拳法相比占明顯優(yōu)勢，且有統(tǒng)計學(xué)差異。而心率方面，由于握拳法的病患有輕微的二氧化碳蓄積，故而心率較快。而二氧化碳的輕微蓄積若不密切觀察及時處理，會導(dǎo)致大量蓄積，發(fā)生II型呼衰，造成嚴(yán)重的麻醉不良事件的發(fā)生[6]。

綜上所述，我們認(rèn)為舉手法克服了另外兩種辦法的缺點(diǎn)，對肌松恢復(fù)的判斷既客觀，又不會帶來病患的不適和影響脊柱手術(shù)的預(yù)后，在缺乏肌松監(jiān)測儀的單位可以廣泛應(yīng)用于除昏迷四肢癱瘓外的各種手術(shù)麻醉后患者的肌松殘留的評估。

[1] 周翠云，邢祖民，磨凱，等.腹部手術(shù)全麻患者拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管時的術(shù)后肌松殘余作用[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(8)：1224-1226．[2] 黃麗娜，汪正平，馬皓琳，等．肌松監(jiān)測方法進(jìn)展[J]．醫(yī)學(xué)新知雜志，2007，17(2):92-94.

[3] 李士通．重視和正確評估術(shù)后肌肉松弛殘余[J]．上海醫(yī)學(xué)，2012，35(6)：463-466.

[4] 李國華，趙嘉訓(xùn)．肌松監(jiān)測儀在肌松監(jiān)測中的臨床意義[J]．臨床醫(yī)學(xué)工程,2008,110(4):49-52.

[5] PLUMMER-ROBERTS AL,TROST C,COLLINS S,et al.Residual Neuromuscular Blockade[J].AANA Journal,2016,84(1):57-65.

[6] PHILLIPS S,STEWART PA,BILGIN AB.A survey of the management of neuromuscular blockade monitoring in Australia and New zealand[J].Anaesth Intensive Care,2013,41(3):374-379.

Evaluation on residual neuromuscular blockade after anesthesia: a comparison of 3 traditional methods

FANGJi.

(AffiliatedGulouHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Jiangsu210008,China)

Objective: To explore 3 traditional evaluations on residual neuromuscular blockade after anesthesia and compare their advantages and disadvantages.Methods: Adult patients of ASA grade 1 to 3 were divided into 3 groups, 30 in each. Group A was tested with fist clenching method, group B with head rising method and group C with hand rising method. The patients' conditions 10 minutes after entering the recovery room and 10 to 20 minutes after tracheal extubation were monitored in terms of arterial partial pressure of oxygen, partial pressure of carbon dioxide in blood and heart rate.Results:There was no significant difference in arterial oxygen between the 3 groups 10 minutes after entering the recovery room (P>0.05). As for 10 minutes after the extubation, the value was lower in group A than that in group B and group C,with significant difference (P<0.05). There was no significant difference between group B and group C in arterial partial pressure of oxygen (P>0.05).The 3 groups had similar results as the above in partial pressure of carbon dioxide in blood and heart rate.Conclusion:Head rising and hand rising methods in evaluation of residual neuromuscular blockade are better than fist clenching method, and the former 2 methods had no significant difference. But hand rising method has unique advantages in residual neuromuscular blockade judgment after spinal surgery.

General anesthesia; Residual neuromuscular blockade

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院 麻醉科，210008

方吉(1971-)，男，主治醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.02.002

R 614.2

A

1008-7044(2017)02-0130-03

2016-10-25)