袁利+王家驥+肖德生++易艷妮++劉麗

摘要：發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是我國當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生則是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的一項基礎(chǔ)性工作。課程直接關(guān)系著人才培養(yǎng)的規(guī)格。本文通過對我國30所高校的全科醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置的研究，歸納了當(dāng)前我國全科醫(yī)學(xué)教育課程存在的主要問題，在深入分析這些問題產(chǎn)生的原因的基礎(chǔ)上，提出了改革全科醫(yī)學(xué)教育課程的若干建議。

Abstract： The development of general practice is an important part of the current medical education reform in China， and it is a basic work to develop general practitioners. Curriculum is directly related to personnel training specifications. Based on the research on the curriculum of general practice education in 30 universities in China， this paper sums up the main problems existing in the course of general practice education in China， and based on in-depth analysis of the causes of these problems， puts forward some suggestions on the reform of medical education curriculum.

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)學(xué)；全科醫(yī)生；課程改革

Key words： general practice；general practitioner；curriculum reform

中圖分類號：G423.07 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2017）07-0181-03

0 引言

發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是我國當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生則是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的一項基礎(chǔ)性工作。全科醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育是全科醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。盡管近幾年，國內(nèi)已有多所高等醫(yī)藥院校對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向醫(yī)學(xué)生的本科學(xué)歷教育模式進行了積極的探索與實踐，但在我國全科醫(yī)學(xué)并沒有得到足夠的重視，全科醫(yī)學(xué)的學(xué)歷教育仍只是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)或中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的一個方向。因此在人才培養(yǎng)方面，特別是專業(yè)課程體系中存在著非常突出的問題，這嚴(yán)重地影響著全科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。而美國、澳大利亞的大部分醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了全科醫(yī)學(xué)或者家庭醫(yī)學(xué)部承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育的工作。

課程直接關(guān)系著人才培養(yǎng)的規(guī)格。課程體系建設(shè)是教育模式的中心環(huán)節(jié)，它在一定程度上決定著全科醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的質(zhì)量。在全科醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育只是其他專業(yè)的方向之一的條件下，要切實提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量，那么這主要面臨著這樣一些問題：全科醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置的目標(biāo)是什么，合理的課程體系又應(yīng)該如何？以及如何評價課程設(shè)置？為此，我們調(diào)研了全國30所高校全科醫(yī)學(xué)方向的課程設(shè)置，以期為改革當(dāng)前我國全科醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置提供參考。

1 全科醫(yī)學(xué)教育課程目標(biāo)

從宏觀層面上看，課程的最終目標(biāo)與人才培養(yǎng)的目標(biāo)是一致的。我國高校專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)的表述，一般出現(xiàn)在人才培養(yǎng)方案（計劃）中，這也是課程的總體目標(biāo)。而具體每一個課程的培養(yǎng)目標(biāo)則多見于課程教學(xué)大綱中。本研究主要是從宏觀層面上考察，課程目標(biāo)是教育活動的行動目標(biāo)，它能促使教育工作者把以往隱藏的價值明確地表達(dá)出來，引導(dǎo)教師以詳細(xì)而具體的理念去思考和規(guī)劃教學(xué)，能為課程評價提供合理的基礎(chǔ)，也能為教學(xué)手段的選擇提供指引。如下學(xué)校的具體的教育課程目標(biāo)：

學(xué)校A：培養(yǎng)適應(yīng)我國社會主義現(xiàn)代化建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要的，德、智、體、美全面發(fā)展，具有較扎實的全科醫(yī)學(xué)基本知識、基礎(chǔ)理論和基本技能，具備創(chuàng)新意識和實踐能力，能適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作需要的高素質(zhì)實用型人才。學(xué)校B：培養(yǎng)面向21世紀(jì)，德、智、體、美全面發(fā)展，適應(yīng)我國社會主義經(jīng)濟建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要的、能夠開展全科醫(yī)療臨床、科研、教學(xué)及管理的醫(yī)學(xué)人才。學(xué)校C：培養(yǎng)具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的基本理論和醫(yī)療預(yù)防的基本技能，能在醫(yī)療衛(wèi)生單位，特別是基層及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)單位從事醫(yī)療及預(yù)防，能滿足人民群眾基本衛(wèi)生保健需求的全科醫(yī)學(xué)人才。學(xué)校D：培養(yǎng)從事社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的高層次、復(fù)合型和實用型的中醫(yī)專業(yè)人才。學(xué)校E：培養(yǎng)具有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，具有全科醫(yī)學(xué)思維、診療策略等應(yīng)用能力，能在國家規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)從事常見病、多發(fā)病的診治，開展融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才。

歸納這些高校的課程目標(biāo)，我們發(fā)現(xiàn)有以下問題：

第一，培養(yǎng)目標(biāo)方面，較一致地提出了人才培養(yǎng)的目標(biāo)是培養(yǎng)高素質(zhì)人才。不同學(xué)校的表述存在一定的差異，比如有學(xué)校提出的是“高素質(zhì)實用型人才”，有學(xué)校提出的是“醫(yī)學(xué)人才”，有學(xué)校提出的是“醫(yī)學(xué)高級專門人才”，也有學(xué)校提出的是“應(yīng)用型高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才”?？傊案咚刭|(zhì)”、“專門”人才是課程培養(yǎng)的目標(biāo)。

第二，能力結(jié)構(gòu)方面，其核心的要求是“掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能”。即是說，全科醫(yī)學(xué)課程需要達(dá)成“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)”三個領(lǐng)域中的“基礎(chǔ)理論”、“基本知識”和“基本技能”。也有不少學(xué)校根本就沒有提出培養(yǎng)的能力結(jié)構(gòu)要求，比如有學(xué)校的表述是“培養(yǎng)面向21世紀(jì)，德、智、體、美全面發(fā)展，適應(yīng)我國社會主義經(jīng)濟建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要的、能夠開展全科醫(yī)療臨床、科研、教學(xué)及管理的醫(yī)學(xué)人才”，“培養(yǎng)從事社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的高層次、復(fù)合型和實用型的中醫(yī)專業(yè)人才”。

第三，人們對于高校學(xué)歷教育中“全科教育”的目標(biāo)定位模糊。全科醫(yī)學(xué)方向的培養(yǎng)目標(biāo)，與其高校“臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)”的培養(yǎng)目標(biāo)，甚至人才培養(yǎng)方案大多是一致的，只是在“全科醫(yī)學(xué)方向”中增加了若干門與全科醫(yī)學(xué)相關(guān)的課程。全科醫(yī)學(xué)方向的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)與一般的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)之間到底有哪些不一樣。這在課程培養(yǎng)目標(biāo)中沒有體現(xiàn)出來。這既不利于人才培養(yǎng)的實施，也不利于學(xué)生的就業(yè)。

第四，不同高校的課程培養(yǎng)目標(biāo)雷同，但能體現(xiàn)出不同學(xué)校的辦學(xué)定位和辦學(xué)特色。無論是最后的人才培養(yǎng)目標(biāo)還是能力要求都具有高度的相似性。甚至本科和?？频呐囵B(yǎng)目標(biāo)也沒有差異。

第五，培養(yǎng)目標(biāo)中集中表述“掌握XX理論、技能、知識、策略”，這過多強調(diào)結(jié)果性和表現(xiàn)性目標(biāo)，缺乏過程性和體驗性目標(biāo)，重視學(xué)生獲取知識與能力的培養(yǎng)，對學(xué)生做醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)考慮不夠。這與現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)教育理念嚴(yán)重不符。

從總體上講，全日制全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有從事全科醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的高級醫(yī)學(xué)專門人才。學(xué)生主要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基本理論和基本知識，受到社區(qū)常見疾病和健康問題的初步診斷、治療、預(yù)防等方面的技能訓(xùn)練，具有對社區(qū)常見疾病的病因、發(fā)病機制作出分類鑒別的能力，熟悉國家衛(wèi)生工作方針政策和法規(guī)，具有一定的科學(xué)研究和實際工作能力。但是具體到每所學(xué)校應(yīng)有各具特色的內(nèi)涵。只有深刻地研究“全科醫(yī)學(xué)”的本質(zhì)要求和學(xué)校的辦學(xué)定位、辦學(xué)實際，才能提出適合本校的課程目標(biāo)。而這課程培養(yǎng)目標(biāo)則直接影響著課程體系的建構(gòu)。

2 全科醫(yī)學(xué)教育課程體系

課程設(shè)置受課程的影響，同時又直接反映教育目的和培養(yǎng)目標(biāo)。課程設(shè)置很大程度上決定人才培養(yǎng)素質(zhì)和教育質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國全科醫(yī)學(xué)教育課程體系呈以下特征：

第一，全科醫(yī)學(xué)教育方向的主干學(xué)科是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)，不同院校的主干學(xué)科一致性高，這表明人們對于全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的規(guī)格和目標(biāo)有較為統(tǒng)一的認(rèn)識。但具體的專業(yè)課程設(shè)置卻又存在明顯的差異，如表1。

第二，全科醫(yī)學(xué)方向?qū)I(yè)的核心課程與相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課的設(shè)置幾乎一致。調(diào)研的30所高校全科醫(yī)學(xué)方向?qū)I(yè)共開出132門專業(yè)課。病理學(xué)、生理學(xué)、外科學(xué)、藥理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、全科醫(yī)學(xué)概論、人體解剖學(xué)、生物化學(xué)、診斷學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)，預(yù)防醫(yī)學(xué)和組織胚胎學(xué)13門課程有超過60%的學(xué)校開出。其中病理學(xué)和生理學(xué)的開出率達(dá)到93.33%，調(diào)研學(xué)校中只有2所學(xué)校沒有將該課程開列為主要課程。表2顯示，這13門課程是當(dāng)前我國全科醫(yī)學(xué)方向最核心的課程。然而，對比調(diào)研這30所高校的一般臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的主要課程設(shè)置情況，我們發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)方向與一般臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)的主要課程幾乎是一致的。即從開設(shè)的主要課程來說，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的獨立性幾乎不存在。

第三，不同高校開設(shè)的主要專業(yè)課程有較大的差異。這30所調(diào)研的學(xué)校中共開出的專業(yè)課有132門，但是除上述13門課程有超過60%的學(xué)校開出外，還有118門課程只有不到30%的學(xué)校開出。如圖1，只有一所學(xué)校開設(shè)的課程達(dá)62門，只有兩所學(xué)校開設(shè)的課程有23門，即一所和兩所學(xué)校都開設(shè)的課程占了這118門課程的72.03%，這表明大部分的課程只有少數(shù)的幾個學(xué)校開設(shè)。不同學(xué)校課程開設(shè)可謂是精彩紛呈。這種差異一方面可以看作是全科醫(yī)學(xué)方向的人才培養(yǎng)各具特色，但另一方面也可以認(rèn)為是人們對全日制全科醫(yī)學(xué)方向人才的培養(yǎng)還存在著比較大的爭議——盡管在總的課程培養(yǎng)目標(biāo)上各高校的表述都趨向于一致。

第四，不同高校全科醫(yī)學(xué)方向的課程結(jié)構(gòu)一般包括公共課程、專業(yè)基礎(chǔ)課和專業(yè)課三個模塊。這與一般專業(yè)的課程結(jié)構(gòu)也大致相同。但是，存在較大爭議的是，人才培養(yǎng)方案里所涉及的課程設(shè)置只討論“理論課程”的設(shè)置，而沒有包括“實踐教學(xué)”，但在學(xué)生總學(xué)分計算時各高校卻又將實踐教學(xué)計入。在人才培養(yǎng)中，實踐教學(xué)一般是包括了基礎(chǔ)實驗，見習(xí)和臨床實習(xí)的，這些實踐教學(xué)環(huán)節(jié)對全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)有重要的意義。但目前學(xué)校人才培養(yǎng)方案將這些實踐教學(xué)單列出來，原意是強調(diào)其重要性，還是把它與課程設(shè)置割裂看來呢？這值得反思。

3 創(chuàng)新全科醫(yī)學(xué)教育課程

全科醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置直接關(guān)系到全科醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量，關(guān)系到實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的社會公平性。然而，由于我國的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是迅速發(fā)展的新生事物，既沒有太多的辦學(xué)實踐經(jīng)驗，更缺乏充分的理論研究指導(dǎo)。而且在實際試行的辦學(xué)過程中出現(xiàn)了諸多的問題，如前所述，課程設(shè)置缺乏科學(xué)性和系統(tǒng)性，課時數(shù)分配的隨意性和偏頗性，專業(yè)課程過窄過細(xì)和封閉，課程設(shè)置缺乏統(tǒng)一的培養(yǎng)規(guī)格和科學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)等等。為提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量，我們提出以下創(chuàng)新全科醫(yī)學(xué)教育課程的策略。

第一，創(chuàng)新全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)理念，切實以全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生為理念指導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。首先全科醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要形式。全科醫(yī)學(xué)是在整合生物醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會科學(xué)的最新研究成果的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生的專門研究病人、理解病人、服務(wù)于病人、著重滿足病人需要的綜合性的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，是順應(yīng)了醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會模式轉(zhuǎn)變的產(chǎn)物。其次，全科醫(yī)學(xué)是當(dāng)前我國構(gòu)建新型醫(yī)療衛(wèi)生體系的關(guān)鍵因素。全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。建立全科醫(yī)生制度，發(fā)揮好全科醫(yī)生的作用，有利于充分落實預(yù)防為主方針，使醫(yī)療衛(wèi)生更好地服務(wù)人民健康。

第二，明確全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)。一方面，當(dāng)前高校全日制全科醫(yī)學(xué)方向本科生的人才培養(yǎng)目標(biāo)不明確，導(dǎo)致課程設(shè)置不合理，從而從根本上制約著全科教育的質(zhì)量。另一方面，我國逐步建立全科醫(yī)生制度，2011年國務(wù)院出臺了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，指導(dǎo)意見提出“規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)模式”，將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。但由于我國基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)相對滯后，合格的全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，這制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高。本科學(xué)歷的全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)仍將會在很長一段時間內(nèi)存在。因此各高校應(yīng)該以全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)生為理念，堅持以提高臨床和公共衛(wèi)生實踐能力為主，研究適應(yīng)高校自身的人才培養(yǎng)目標(biāo)。比如研究者提出，全科醫(yī)學(xué)教育的人才目標(biāo)應(yīng)“既培養(yǎng)學(xué)生熱心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職業(yè)觀念，又培養(yǎng)其滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要的職業(yè)素質(zhì)；既讓其掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)知識，又讓其掌握身心醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)和人文科學(xué)知識”，這都是有益的探索。

第三，根據(jù)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)理念和人才培養(yǎng)目標(biāo)完善課程體系。課程體系完善需要以人才培養(yǎng)理念和目標(biāo)為依據(jù)。課程體系的設(shè)置應(yīng)圍繞培養(yǎng)適應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的現(xiàn)代全科醫(yī)生這個核心來進行。首先，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的課程體系要能夠充分體現(xiàn)出全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生的專業(yè)特點；其次，改變當(dāng)前片面重視理論課程的狀況，理論課程和實踐課程應(yīng)具同等重要的地位，充分重視理論與實踐的結(jié)合；再次，重視課程設(shè)置的適應(yīng)性，考慮增設(shè)有關(guān)全科醫(yī)生臨床策略、衛(wèi)生事業(yè)管理、社會健康保險等方面的課程，以及把發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教學(xué)和開展社區(qū)綜合衛(wèi)生服務(wù)的基地建設(shè)結(jié)合起來，把學(xué)校專業(yè)培訓(xùn)與衛(wèi)生國情結(jié)合起來。最后，課程設(shè)置要考慮到整個社區(qū)的健康需求，服務(wù)特征及專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。打破學(xué)科之間的界限，將培養(yǎng)目標(biāo)與專業(yè)人才所需知識與技術(shù)有機結(jié)合，把醫(yī)學(xué)與自然科學(xué)、社會科學(xué)、管理科學(xué)、行為科學(xué)和人文科學(xué)等交叉聯(lián)系，構(gòu)成多維網(wǎng)絡(luò)式的知識結(jié)構(gòu)，以拓寬學(xué)生的知識面，構(gòu)建合理的知識結(jié)構(gòu)。

第四，強化課程實施和課程評價與反思。課程實施是人才培養(yǎng)的重要過程，但這往往被忽視了。因此在實踐中存在著比較突出的問題。比如有教師將課程僅僅理解為課本，照本宣科。從課程論的角度看，課程實施實質(zhì)是教師“觀念”和“知識”的重構(gòu)過程。在課程實施中必須從過去的以內(nèi)容傳授為主的教學(xué)轉(zhuǎn)化為對話式、啟發(fā)式的教學(xué)，教學(xué)必須調(diào)動學(xué)生內(nèi)在的積極性，教師要將課堂教學(xué)經(jīng)過認(rèn)真的組織，以適合學(xué)生進行信息加工。將外在于學(xué)生的知識變成學(xué)生的一種個人知識，成為學(xué)生的一種個人體驗。因此我們必須重視課程實施過程，通過對課程實施的評價來反思課程設(shè)置的合理性問題。

綜上所述，我國是一個有13億多人口的發(fā)展中國家，隨著經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平的提高，城鄉(xiāng)居民對提高健康水平的要求越來越高；同時，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和生態(tài)環(huán)境變化帶來的影響健康的因素越來越多，人口老齡化和疾病譜變化也對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了新的要求。全科醫(yī)生的質(zhì)量與數(shù)據(jù)將越來越影響著我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，全科醫(yī)學(xué)教育是全科醫(yī)生培養(yǎng)的主渠道。課程設(shè)置及其存在的問題直接關(guān)系著未來全科醫(yī)生的質(zhì)量，因此，需要重視高校全科醫(yī)學(xué)方向人才培養(yǎng)的課程設(shè)置。

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