林曉操 黃志紅

（廣西梧州市工人醫(yī)院泌尿外科，廣西梧州 543000）

2002年，國際尿控協(xié)會正式提出了膀胱過度活動癥的概念，主要癥狀為尿急、尿頻、夜尿，并發(fā)以及不并發(fā)急迫性尿失禁，且沒有泌尿系統(tǒng)感染以及其他病變。部分研究人員將其稱為不穩(wěn)定膀胱以及膀胱不穩(wěn)定等等[1]。膀胱過度活動癥的病因繁雜，而且臨床癥狀比較普遍，發(fā)病機(jī)制難以確定，在診治中常因無客觀指標(biāo)而產(chǎn)生誤診。在臨床中治療膀胱過度活動癥的方法有許多種，但對于某些患者并不適用[2]。膀胱過度活動癥對患者的生活造成了嚴(yán)重的影響，患者在生理、心理上都會因此承受壓力。筆者對膀胱過度活動癥的藥物治療進(jìn)展進(jìn)行講述。

1 關(guān)于膀胱過度活動癥的流行病學(xué)

有資料顯示，歐洲地區(qū)膀胱過度活動癥發(fā)生率在大于40歲以上的人群已經(jīng)高達(dá)了17%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越阿爾茨海默癥以及骨質(zhì)疏松[3]。膀胱過度活動癥的發(fā)生率隨著年齡的增長而逐漸增加。在中國，流行病學(xué)調(diào)查也顯示，大于18歲的人群膀胱過度活動癥發(fā)生率達(dá)到了6%，大于50歲的人群更是高達(dá)11.3%。在全世界膀胱過度活動癥的發(fā)病率都已經(jīng)高達(dá)11.8%，女性（12.8%）患病率更高于男性（10.8%）[4-5]。按照這個數(shù)據(jù)推測下去，人群患病率極有可能在2018年達(dá)到20.1%。學(xué)齡前兒童的患者病率也有17.8%之多，韓國幼兒患病率也達(dá)到了16.59%，與成人相反的是幼兒年紀(jì)越大患病率就會越小[6]。還有研究顯示，膀胱過度活動癥與性別息息相關(guān)，7歲是女孩患病的高峰期，患病率達(dá)到了8.4%，隨著年齡增長在青春期會逐漸降到4%；男生無論是高峰期（1.4%）還是青春期（0.9%），患病率均低于女孩。世界各地對于膀胱過度活動癥疾病的相關(guān)因素以及發(fā)病率結(jié)果都不一致，我國這類疾病的資料也仍未完善。

2 膀胱過度活動癥發(fā)病機(jī)制

臨床中仍然無法明確膀胱過度活動證的發(fā)病機(jī)制，目前主要為以下機(jī)制（1）患者常因為非神經(jīng)源性引起逼尿肌不穩(wěn)，儲尿期間逼尿的收縮情況較為異常，引起患者的各種相關(guān)癥狀。逼尿肌的興奮性主要由神經(jīng)因素以及自身肌源性因素進(jìn)行改變，逼尿肌可以在去除神經(jīng)因素之后發(fā)生收縮現(xiàn)象[7]。大部分研究認(rèn)為，胃腸道中的卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞在逼尿肌上也存在，稱作膀胱卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞?？ü栭g質(zhì)細(xì)胞與興奮相關(guān)的通道有許多種[8]。膀胱內(nèi)卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞可能是膀胱興奮的起源以及調(diào)控樞紐，因為其具有起博樣功能。（2）膀胱過度敏感：若在膀胱容量較小的情況下產(chǎn)生排尿欲，可能初始尿意容量小于100 mL。若有物質(zhì)（各種離子門控通道受體、尿道上皮組織）間接或者直接對神經(jīng)纖維感受器進(jìn)行刺激，神經(jīng)中樞也產(chǎn)生刺激，進(jìn)而產(chǎn)生排尿感。膀胱受到的刺激以及作用受體也會因為PH值、溫度產(chǎn)生效果不一樣，神經(jīng)的物理、化學(xué)、熱敏感性等等都會受到改變[9]。（3）膀胱處于正常的狀態(tài)下充盈時，刺激了腦干以及腦橋中的儲尿中樞之后，尿道外括約肌也會因此產(chǎn)生連續(xù)的沖動，盆底肌肉發(fā)生收縮現(xiàn)象，尿道壓力增大。急迫性尿失禁主要是因為損害了腦橋儲尿中樞兩側(cè)葉。（4）患者如果精神失常、激素代謝失調(diào)也會產(chǎn)生膀胱過度活動癥，精神壓力水平的不同也會對尿失禁造成影響，但是仍沒有研究可以證明其主要原因。

3 膀胱過度活動癥診斷

若神經(jīng)系統(tǒng)、膀胱逼尿肌等發(fā)生問題，就會導(dǎo)致儲尿或排尿障礙的產(chǎn)生。膀胱過度活動癥在臨床主要通過癥狀進(jìn)行診斷。第三屆國際尿失禁咨詢委員會在2004年規(guī)定，根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查等基本情況進(jìn)行對膀胱過度活動癥進(jìn)行評價。

3.1 病史

患者的病史要詳細(xì)的進(jìn)行收集，日間成人排尿＞8次，黑夜＞2次，并且尿量＜200 mL則可能為尿頻；兒童尿頻的定義尚無明確定義。若出現(xiàn)強(qiáng)烈難以抑制的排尿欲則可能是尿急現(xiàn)象；若有尿急現(xiàn)象或者尿急之后無法抑制出現(xiàn)失禁現(xiàn)象則考慮為急迫性尿失禁[10]。在診斷前首先對患者進(jìn)行詳細(xì)情況的詢問，例如間隔時間、尿量、飲水量、每天尿量等等，能否對排尿欲望進(jìn)行抑制，排尿前后是否存在排尿困難、便秘以及近期精神心理因素也要進(jìn)行詢問，同時詢問家族中是否有人存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、生殖系統(tǒng)疾病等泌尿病史。

3.2 體格檢查

患者的體格檢查有常規(guī)以及特殊檢查。主要包括男性生殖系統(tǒng)、泌尿、女性生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骶尾部是否存在皮毛竇等等，重點(diǎn)觀察男性的包皮情況，包皮是否過長，尿道口有無紅腫，尿道是否清潔；女孩主要觀察外陰是否存在皮疹，陰唇粘連以及分泌物的情況等等。

3.3 輔助檢查

膀胱過度活動癥病因較為復(fù)雜，臨床中仍未確定該疾病的發(fā)病機(jī)制，若要進(jìn)行明確的診斷需要借助篩選性檢查（病史、實(shí)驗室檢查、體格檢查以及泌尿外科特殊檢查）以及選擇性檢查進(jìn)行[11]。篩選性檢查中的實(shí)驗室檢查主要包括了尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、血生化等等，感染性因素也要進(jìn)行排除；檢查患者是否存在糖尿病或者腎臟疾病。主要檢查為尿流動力學(xué)，殘余尿測定、結(jié)石等等都屬于泌尿外科專科檢查項目，如有尿道梗阻給予相應(yīng)治療；對腎臟輪廓進(jìn)行詳細(xì)檢查，注意輸尿管有無擴(kuò)張、膀胱的容量大小等等[12]。兒童往往難以配合尿動力學(xué)檢查。有關(guān)研究表明，為兒童進(jìn)行膀胱疾病檢查時要設(shè)計特殊的方案進(jìn)行檢測。國外研究人員表示，對膀胱過度活動癥進(jìn)行診斷可以利用超聲代替尿流動力學(xué)檢查[13]。但是近幾年的研究看來，也沒有任何研究可以證明膀胱厚度和逼尿肌過度活動之間的關(guān)系，即使進(jìn)行膀胱超聲檢查對接下來的診斷以及評價沒有明顯利用價值，泌尿系超聲可能會發(fā)現(xiàn)容量的變化、殘余尿的現(xiàn)象等等，必須注意觀察是否伴有膀胱容量減少或者殘余尿量增加的現(xiàn)象。尿動力學(xué)檢查主要依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法，檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路排送尿液的功能和機(jī)制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化。全面的尿動力學(xué)檢查，是直觀量化尿路功能較為理想的方法。不穩(wěn)定膀胱是指膀胱在儲尿期逼尿肌出現(xiàn)自發(fā)的或在咳嗽等誘發(fā)動作刺激下出現(xiàn)的無抑制性收縮，是膀胱過度活動癥的尿動力學(xué)表現(xiàn)。臨床按國際排尿控制協(xié)會定義，儲尿期逼尿肌壓力變化幅度＞15 cm水柱判斷為不穩(wěn)定膀胱。尿動力學(xué)檢查還可以明確膀胱出口梗阻的存在。50%～80%良性前列腺增生癥患者發(fā)生不穩(wěn)定膀胱，是良性前列腺增生癥患者的主要就診原因之一。

4 治療膀胱過度活動癥

膀胱過度活動癥是一種綜合性疾病，主要的治療方案是緩解癥狀。膀胱過度活動癥診治指南2014版中，膀胱過度活動常見的療法就是藥物以及行為療法，可以給予患者相應(yīng)的A型肉毒毒素逼尿肌注射、膀胱灌注辣椒素、生物電刺激以及外科手術(shù)也是可以選擇的治療方法。

4.1 藥物治療

多數(shù)患者都比較樂于接受藥物治療，這也是臨床常用的治療方式。臨床常用于治療膀胱過度活動癥的藥物主要包括α受體阻滯劑、前淚腺素合成抑制劑、M受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑以及鎮(zhèn)靜類藥物等等[17]。腎上腺素受體阻滯劑、速激肽、痛敏肽也是近幾年用于治療膀胱過度活動癥的藥物。

（1）腎上腺素受體阻滯劑：有研究證明，大腦以及脊髓的表達(dá)多種腎上腺素受體均于排尿控制有關(guān)。動物實(shí)驗表明，腎上腺素受體阻滯劑萘哌地爾對大鼠腰骶干可起作用，有效抑制膀胱過度活動癥?？挂钟羲幦鸩ㄎ魍∈且环N常見的治療抑郁癥藥物，可選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑，對于M受體無較高親和力，因此不會導(dǎo)致較嚴(yán)重的口干，可能會成為治療膀胱過度活動癥的新型藥物。

（2）5-羥色胺再攝取抑制劑：5-羥色胺受體系統(tǒng)是否能夠治療膀胱過度活動癥還存在許多爭議。有研究顯示，使用選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑（舍曲林）之后患者的尿失禁情況更加嚴(yán)重，特別是對于老年患者。臨床中常見的抗抑郁藥氟西汀卻可以抑制逼尿肌。歐洲一場實(shí)驗對306名膀胱過度活動癥患者進(jìn)行對比研究，主要研究的藥物為安慰劑與5-羥色胺再攝取抑制劑洛西汀，洛西汀相比安慰劑更能降低患者的尿失禁發(fā)生率，患者生活質(zhì)量更高，更有研究顯示，洛西汀可以有效改善多發(fā)性硬化患者的膀胱過度活動癥。

（3）速激肽：有研究顯示，中樞神經(jīng)以及外周神經(jīng)系統(tǒng)中所含有的速激肽，可以有效對排尿反射起到調(diào)節(jié)作用。哺乳動物源性的速激肽有P物質(zhì)、神經(jīng)激肽A、神經(jīng)激肽B，可以作為感覺神經(jīng)遞質(zhì)，對特異性受體起到激活作用。NK-1受體拮抗劑對于膀胱與脊髓的感覺穿入可以起到抑制作用，可以有效提高人體的排尿啟動閥，不影響人體正常排尿。曾有研究顯示，給予絕經(jīng)后患有急迫性尿失禁的女性160 mgNK受體拮抗劑，共治療8周，患者排尿次數(shù)明顯得到減少。

（4）痛敏肽/痛敏肽受體系統(tǒng)：有研究顯示，痛敏肽在膀胱初級傳入神經(jīng)纖維中可以起到抑制作用，有研究顯示，給予患者分別使用安慰劑與痛敏肽及逆行治療，膀胱內(nèi)給予痛敏肽可以明顯抑制患者的排尿反射。

（5）抗膽堿能藥：膀胱充盈的過程引起的膀胱逼尿肌不自主收縮與膀胱過度活動癥息息相關(guān)，若要緩解膀胱過度活動癥的癥狀就必須抑制逼尿肌收縮。M受體主要分為五個亞型（M1～M5），M2和M3主要分布于膀胱逼尿肌，兩個受體比較，M2密度更大，但是若要比較功能M3更為重要，它直接影響了膀胱的收縮[18]。但有研究發(fā)現(xiàn)，膀胱排空功能不受M3受體的影響，M2受體對于逼尿肌收縮也只能在特定的病理狀態(tài)下才能產(chǎn)生介導(dǎo)作用。用于治療膀胱過度活動癥最初的藥物就是奧昔布寧快速釋放型，其具有可以對膀胱逼尿肌起到放松的作用，可以有效降低逼尿肌不自主收縮，逐漸增大膀胱容量，急迫性失禁次數(shù)也會逐漸減少。[19]。奧昔布寧快速釋放型可以被人體迅速吸收，半衰期較短，只有2、3 h左右，需要不停地為患者用藥，對患者的治療依從性產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。而且奧昔布寧還是一種非選擇性抗毒堿類藥物，會導(dǎo)致患者多種不良反應(yīng)。在關(guān)于奧昔布寧安全性的以及有效性的研究中，出現(xiàn)口干的患者就有71.4%，便秘15.1、嗜睡14.0%，反胃癥狀也高達(dá)11.6%。因此，醫(yī)學(xué)界不斷進(jìn)行研究，最后奧昔布寧舒緩劑型被研發(fā)，與釋放型比較，治療效果以及耐受性都更加顯著[20]。奧昔布寧口服類型可能產(chǎn)生許多不良反應(yīng)，研究人員也研發(fā)出了各種不良反應(yīng)較小的奧昔布寧透皮貼、奧西布寧透皮凝膠劑。《中國泌尿科疾病診斷治療指南》2011版中認(rèn)為最主要治療膀胱過度癥的藥物就是托特羅定，是臨床中應(yīng)用最為廣泛的藥物，研發(fā)于治療膀胱過度活動癥。托特羅定屬于具有金振星的抗毒蕈堿藥物，具有較高的選擇性對于膀胱逼尿肌，可以對M2、M3與乙酰膽堿的結(jié)合同時進(jìn)行阻斷，有效對逼尿肌不自覺的收縮產(chǎn)生抑制作用，對膀胱容量也可以很好的進(jìn)行調(diào)節(jié)，膀胱功能可以因此得到很好的改善，對于膀胱過度活動癥的患者能起到很好的緩解癥狀的作用。托特羅定也有速效性與緩釋型兩種，兩種劑型的服用方法也不盡相同，速效型每日口服2次，2 mg/次；緩釋型每日口服1次，4 mg/次。

5 結(jié)束語

綜上所述，雖然臨床中對于膀胱過度活動癥的發(fā)病機(jī)制仍然不能確定，但是許多治療膀胱過度活動癥的藥物的藥理機(jī)制已清楚，一部分在動物實(shí)驗上也顯示出一定療效，診斷方法也會不斷研究進(jìn)展。治療膀胱過度活動癥的藥物越來越多，研究人員也從未放棄開發(fā)與研究，在不久的將來相信膀胱過度活動癥患者可以接受更有效的治療。

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