郭建斌，王 棟，王 翔，孔飛飛

·醫(yī)院管理·

軍隊中小型醫(yī)院合理用藥存在的問題及對策研究

郭建斌1，王 棟1，王 翔2，孔飛飛2

文章對軍隊中小型醫(yī)院目前合理用藥存在的問題及原因進行深入分析，提出通過加強組織機構(gòu)建設(shè)、建立健全合理用藥相關(guān)制度；建立多部門協(xié)作的常態(tài)工作機制；強化合理用藥意識，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)；加強臨床藥師隊伍建設(shè)；積極推動藥房的信息化和自動化建設(shè)等對策，有效保證了醫(yī)療質(zhì)量。

軍隊醫(yī)院；合理用藥；問題及對策；研究

合理用藥是指根據(jù)疾病種類、患者狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟地防治和治愈疾病的措施[1]，基本要素主要包括安全性、有效性、經(jīng)濟性、適當(dāng)性[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報道，全球有1/2 的患者存在不合理用藥，有1/3 的患者并非死于疾病本身，而是死于不合理用藥，有1/7 的患者住院不是由于疾病本身，而是由于不合理用藥造成的[3-4]。國內(nèi)有文獻報道，不合理用藥占比達到12%-32%，情況十分嚴(yán)重[5]。而據(jù)某部報道，軍隊人員藥占比偏高，最高達49.52%，導(dǎo)致軍隊患者用藥滿意率僅有86.17%[6]。大量數(shù)據(jù)表明，不合理用藥問題，已經(jīng)嚴(yán)重影響國民身心健康，造成大量的衛(wèi)生資源浪費和安全隱患，成為當(dāng)前關(guān)系國計民生的頭等大事，需要引起我們的高度重視。

為解決不合理用藥問題，近年來，國家衛(wèi)計委相繼出臺一系列文件，并持續(xù)開展全國抗菌藥物專項整治活動。在軍隊層面，近年來也相繼開展了一系列專項檢查，原解放軍總后勤部衛(wèi)生部制定了《軍隊醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作規(guī)則(試行)》，修訂了《軍隊合理醫(yī)療目錄》，下發(fā)了《關(guān)于建立軍隊基本藥物制度的意見》，連續(xù)多年開展“全軍抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”，近兩年持續(xù)開展“全軍合理用藥專項整治活動”和“全軍藥品安全執(zhí)法檢查”，這些舉措為軍隊醫(yī)院合理用藥工作的開展提供了依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。我院作為一所軍隊中小型三級甲等綜合性醫(yī)院，近年來按照國家和軍隊要求，將合理用藥工作作為提升醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手，在促進合理用藥工作方面進行了積極的探索，取得了明顯的成效。

1 合理用藥存在的問題

作為軍隊中小型醫(yī)院，長期以來醫(yī)院合理用藥方面存在較多問題，其原因復(fù)雜：①管理層面，如醫(yī)療機構(gòu)管理者和醫(yī)務(wù)人員以患者為中心的服務(wù)理念不夠、對合理用藥的意義缺乏全面正確的理解、醫(yī)院抗菌藥物管理未納入年度重點工作安排、分管領(lǐng)導(dǎo)情況不熟、具體的管理制度落實不嚴(yán)格、重形式輕落實、行政干預(yù)措施不健全等；②人員方面，如醫(yī)師的用藥水平不夠、對藥品掌握不到位，藥師的專業(yè)素質(zhì)參差不齊、審核處方的能力不夠，護理人員對藥品的知識薄弱等。同時，醫(yī)院臨床藥學(xué)科的發(fā)展相對滯后，臨床藥師數(shù)量達不到要求，自身水平有限，指導(dǎo)臨床用藥的職能弱化，臨床藥師真正走進臨床參與藥物治療與實施藥學(xué)監(jiān)管存在諸多困難。目前，我院臨床合理用藥的問題具體主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

1.1 “三超”(超適應(yīng)癥、超劑量、超療程)現(xiàn)象時有發(fā)生 在醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)象中，三超現(xiàn)象比較普遍。適應(yīng)癥方面，部分醫(yī)師在臨床診療過程中，存在用藥無適當(dāng)指征、超說明書適應(yīng)癥、超范圍用藥等問題。藥物劑量方面，部分醫(yī)師隨意增加或減少單次給藥劑量，無循證依據(jù)的超劑量給藥非但不能達到預(yù)期的治療效果，反而易引起藥物中毒，危害患者健康；而劑量過小有可能起不到治療作用，并且延誤患者病情[7]。用藥療程方面，部分醫(yī)師在使用藥物時不能遵守說明書規(guī)定，特別是抗菌藥物預(yù)防性使用以及中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑及營養(yǎng)支持藥物的隨意使用。

1.2 抗菌藥物濫用現(xiàn)象普遍 臨床上不合理用藥是濫用抗菌藥物的重要一環(huán)[8]，主要是違反抗菌藥物使用原則，包括無使用指征、品種選擇隨意、超劑量、超療程、追求高檔用藥、過度經(jīng)驗用藥、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用不合理等，從而導(dǎo)致醫(yī)院住院病人抗菌藥物使用率不達標(biāo)，預(yù)防及治療使用抗菌藥物的部分指標(biāo)(住院患者抗菌藥物使用強度、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率、七類清潔手術(shù)抗菌藥物使用率)超過國家及軍隊要求。

1.3 輔助藥物濫用現(xiàn)象嚴(yán)重 輔助用藥指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物; 或在疾病常規(guī)治療基礎(chǔ)上，有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥物[9]。按照臨床用藥習(xí)慣，一般包括營養(yǎng)支持藥、預(yù)防并發(fā)癥藥、調(diào)理類中成藥等，臨床主要用于腫瘤、手術(shù)、肝病、心腦血管疾病、糖尿病及感染性疾病等的輔助治療[10]。特別是營養(yǎng)支持藥、質(zhì)子泵抑制劑、口服或外用中成藥、中藥注射劑等問題尤其突出，表現(xiàn)為無確切適應(yīng)癥使用、用法用量不合理、重復(fù)用藥、溶媒選擇不當(dāng)、使用療程不合理、配伍禁忌等。有患者因左股骨骨折住院，醫(yī)師先后使用奧美拉唑、輔酶Q10氯化鈉注射液、美索巴莫注射液、注射用骨瓜提取物、苦碟子注射液、腦苷肌肽注射液、甲硫氨酸維B1注射液、氯膦酸二鈉、注射用復(fù)合輔酶、脫氧核苷酸鈉注射液、核黃素磷酸鈉注射液、復(fù)合磷酸氫鉀注射液等12種輔助藥物，且無明確適應(yīng)癥。個別醫(yī)師在同一天給予患者8種不同的輔助藥物使用，不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，也加大了用藥風(fēng)險。

1.4 軍隊患者用藥不合理 部分醫(yī)師為軍隊人員特別是老干部隨意開藥、搭配開藥，造成醫(yī)療資源的浪費；部分醫(yī)師針對軍地患者區(qū)別化開具處方。以前受限于軍隊人員藥品目錄，醫(yī)務(wù)人員在對待軍隊人員往往表現(xiàn)為合理醫(yī)療“惜用”的現(xiàn)象。近兩年，隨著軍隊人員用藥的放開，軍隊患者過多用藥、重復(fù)用藥、過度用藥、盲目用藥等現(xiàn)象逐漸變得嚴(yán)重。

1.5 臨床選藥的經(jīng)濟性問題 包括隨意開大處方、用藥過量、重復(fù)給藥、無適應(yīng)證用藥及無必要地使用進口藥、新特藥等均為臨床用藥在經(jīng)濟方面存在的問題。其中，門急診不合理大處方尤為嚴(yán)重，這里主要指的是大金額處方，我院將單張?zhí)幏浇痤~>500元的界定為大金額處方。部分醫(yī)師習(xí)慣開貴藥、多開藥，給同一患者同時開具兩種以上藥理作用相同的藥物(中成藥處方尤為多見)，未根究病情需要隨意超療程、超劑量用藥；部分醫(yī)師存在為醫(yī)保患者攢藥的現(xiàn)象等。1.6 臨床選藥的安全性考慮不足 包括醫(yī)務(wù)人員對藥物本身的不良反應(yīng)認(rèn)識不足，對藥物配伍禁忌、相互作用以及禁忌癥等掌握不到位,部分醫(yī)師隨意聯(lián)合用藥，也會出現(xiàn)聯(lián)合用藥后療效減低或抵消，甚至不良反應(yīng)發(fā)生增加的可能[11]；對發(fā)生疑似不良反應(yīng)的病例大多簡單給予停藥、對癥治療即完事，不能深入分析、上報，以避免類似不良反應(yīng)的發(fā)生。

2 我院加強合理用藥管理的具體做法

2.1 加強組織機構(gòu)建設(shè)建立健全合理用藥相關(guān)制度 院黨委高度重視合理用藥工作，以合理用藥工作為抓手，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)。按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《軍隊醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作規(guī)則(試行)》的要求，醫(yī)院成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負責(zé)全院藥事管理工作，并根據(jù)人事變動及時調(diào)整人員組成。在臨床科室設(shè)置藥事管理與藥物治療學(xué)小組，成員不少于3人，由科室主任擔(dān)任組長，負責(zé)本科室藥物的合理使用。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會組織編訂醫(yī)院藥事管理手冊，制定《藥品質(zhì)量監(jiān)管制度》、《新藥引進審批制度》、《合理用藥監(jiān)測制度》、《臨床用藥動態(tài)監(jiān)測與預(yù)警制度》等一系列制度。堅決執(zhí)行全軍藥品統(tǒng)籌招標(biāo)結(jié)果和浙江省藥品集中招標(biāo)采購結(jié)果，執(zhí)行浙江省藥品零差價采購，嚴(yán)格執(zhí)行網(wǎng)上藥品集中采購，使藥品在遴選、引進、使用、淘汰等各個環(huán)節(jié)均有據(jù)可查，有據(jù)可依。為進一步加強臨床合理用藥工作，醫(yī)院組織專家，制定醫(yī)院《合理用藥管理辦法(試行)》并多次修訂，進一步明確合理用藥監(jiān)測小組的職責(zé)，通過嚴(yán)格實施合理用藥全員培訓(xùn)制度、嚴(yán)格處方點評制度、嚴(yán)格落實重點監(jiān)控藥品管理制度、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物使用管理制度、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物預(yù)防性用藥制度來逐步達到合理用藥的目的，并對不合理處方、醫(yī)囑、重點監(jiān)控藥品不合理情況等獎懲措施做出了明確的規(guī)定。

2.2 建立多部門協(xié)作的常態(tài)工作機制加強動態(tài)監(jiān)控能力 合理用藥是一個系統(tǒng)工程，需要醫(yī)院相關(guān)部門和科室通力合作，各司其職，聯(lián)合發(fā)揮各自優(yōu)勢，才能使用藥安全、合理落到實處。為此，醫(yī)院成立了以院長為組長的合理用藥管理小組，確立了黨委紀(jì)檢組、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控科、院感科、藥械科、檢驗科、信息科多科協(xié)作的工作機制，對不合理用藥現(xiàn)象進行聯(lián)合管控。醫(yī)院強化抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)國家、軍隊抗菌藥物專項整治活動的要求，制定了本院抗菌藥物分級管理目錄和一系列抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的規(guī)章制度，對抗菌藥物實行分級管理。醫(yī)院利用HIS系統(tǒng)對醫(yī)師的處方權(quán)限加以限制，將抗菌藥物合理使用納入績效考核中，與每個科室簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書，科室主任為本科室抗菌藥物合理應(yīng)用的第一責(zé)任人，量身定做考核指標(biāo)；質(zhì)控、院感、檢驗、藥學(xué)等部門共同形成技術(shù)支撐體系，對臨床用藥各項指標(biāo)進行實時動態(tài)監(jiān)控。借鑒“駕照式”管理，對全院處方醫(yī)師的用藥情況進行量化，采取“記分卡”的模式管理[12]。每月將抗菌藥物、輔助藥物使用量排名、醫(yī)師、科室排名在院內(nèi)網(wǎng)進行公示，并對相關(guān)醫(yī)師進行誡勉談話；定期在院周會、醫(yī)療質(zhì)量分析會、藥事管理委員會會議上通報醫(yī)院合理用藥情況，重點對抗菌藥物(尤其是I類切口預(yù)防使用抗菌藥物及特殊使用級抗菌藥物)、輔助用藥、藥占比、重點監(jiān)控藥品進行持續(xù)監(jiān)管。

2.3 強化合理用藥意識提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì) 醫(yī)院利用各種大會小會對合理用藥進行宣傳、強調(diào)，制定醫(yī)務(wù)人員藥學(xué)知識培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)制度，重點加強藥物相互作用、藥物代謝、藥物禁忌、藥物動力學(xué)、抗菌藥物的合理應(yīng)用等方面知識的培訓(xùn)。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，發(fā)揮專家引領(lǐng)作用，與醫(yī)務(wù)人員簽訂《廉潔行醫(yī)承諾書》，營造合理用藥的文化氛圍，增強醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感和榮譽感。

2.4 加強臨床藥師隊伍建設(shè)提升合理用藥水平 我院利用等級醫(yī)院評審契機，配備了5名臨床藥師，并每年派出1～2名到臨床藥師培訓(xùn)基地進行培訓(xùn)，目前有1名抗感染臨床藥師，1名腫瘤臨床藥師，3名臨床藥師在培。臨床藥師每日直接參加醫(yī)師臨床查房，并參與病例討論、疑難病例會診及危重患者搶救等工作。通過參與臨床管理、門診用藥咨詢、編寫藥訊、舉辦藥品知識講座等多種形式，為臨床醫(yī)師、護士、患者提供藥學(xué)服務(wù)，提高了臨床合理用藥水平，確保臨床用藥安全。

2.5 結(jié)合新生事物探索合理用藥新模式 通過積極推動藥房的信息化和自動化建設(shè)來提高合理用藥水平。在藥房引進全自動片劑擺藥機、智能藥庫存儲系統(tǒng)、門診快速發(fā)藥系統(tǒng)，優(yōu)化藥品調(diào)劑流程，在一定程度上減少了用藥差錯，不僅節(jié)省了人力成本，而且提高了擺藥準(zhǔn)確率，切實提高了藥學(xué)服務(wù)水平和合理用藥水平。

引進合理用藥系統(tǒng)，實現(xiàn)了從行政干預(yù)到信息化干預(yù)的重大轉(zhuǎn)變，對全院臨床用藥實現(xiàn)全程、全方位、全覆蓋干預(yù)。通過與臨床不斷地溝通協(xié)調(diào)，積極維護，制定符合醫(yī)院實際的個性化用藥系統(tǒng)，逐步糾正醫(yī)務(wù)人員不合理的用藥習(xí)慣，為患者提供更加有效的服務(wù)。

通過近年來合理用藥的持續(xù)監(jiān)管，我院在合理用藥方面取得了一定的成效：一是建立了超常用藥預(yù)警機制，合理用藥監(jiān)管機制逐步完善；二是醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識明顯增強；三是藥物臨床應(yīng)用管理得到了加強，合理用藥水平逐步提升，藥占比逐年明顯下降(由42%下降至31.56%)，抗菌藥物品種從原來的94種下降至現(xiàn)在的48種，品規(guī)數(shù)由206個下降至現(xiàn)在的87個，I類切口預(yù)防使用抗菌藥物逐步規(guī)范，抗菌藥物聯(lián)合使用情況得到了有效的遏制。但是與國家和軍隊的要求還有一定的差距。下一步，醫(yī)院將繼續(xù)加強對臨床合理用藥的重視和管理，深化并貫徹實施臨床合理用藥的相關(guān)制度，在鞏固現(xiàn)有成果的基礎(chǔ)上積極響應(yīng)國家推進“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”的方針政策[13]。以滿足群眾安全便捷用藥需求為中心，積極發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”在減少交易成本、提高流通效率、促進信息公開、打破壟斷等方面的優(yōu)勢和作用。依托現(xiàn)有信息系統(tǒng)，開展藥師網(wǎng)上處方審核、合理用藥指導(dǎo)等藥事服務(wù)。保證患者用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性和適當(dāng)性。

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(本文編輯：劉玉巧)

313000湖州，解放軍第98醫(yī)院，1.院部，2.藥械科

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A

1672-271X(2017)04-0427-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.04.026

2017-05-10；

2017-07-10)