張玲玲,孫晶晶,唐玉梅

·護理園地·

1例肝脾T細胞淋巴瘤術后化療期間的切口護理

張玲玲,孫晶晶,唐玉梅

文章總結報道1例肝脾T細胞淋巴瘤術后化療期間的切口護理。探討肝脾T細胞淋巴瘤術后化療期間切口難愈的原因及護理難點，制定相關術后切口處理及全身護理干預措施，對患者實施術后切口護理、切口周邊皮膚的護理、個體化營養(yǎng)支持、預防感染、活動指導及心理支持，有效的促進了切口的愈合及疾病的恢復，最終患者康復出院。

肝脾T細胞淋巴瘤；手術切口；化療；護理

肝脾T細胞淋巴瘤(hepatosplenic T cell lymphoma, HSTCL)是少見的外周T細胞淋巴瘤，1990年Farcet等首次描述了此類疾病，1994年修訂歐美淋巴系腫瘤分類(REAL)將其作為暫定亞型，WHO(2001)分類將其確認為一種獨立疾病，統(tǒng)稱為HSTCL[1]。迄今為止，世界報道的HSTCL病例約100余例,而國內(nèi)單獨系列報道更為罕見。本病多見于年輕人，是較高的致死性疾病。我科于2016年9月6日收治了1例HSTCL患者，其脾切除手術后切口并未愈合，又進行化療致切口難以愈合。經(jīng)過對患者的全面評估和術后切口針對性的有效護理，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病歷介紹 患者男，18歲，發(fā)熱2月余，考慮“上呼吸道感染”，間斷予以頭孢呋辛、利巴韋林抗感染治療，患者仍間斷有發(fā)熱。行骨髓穿刺活檢病理示“骨髓組織增生活躍”，于2016年8月29日在我院普通外科全身麻醉下行“脾切除術+副脾切除術+肝活檢術+胰腺上緣淋巴結術中冰凍快速活檢術”，術后病理示中-高度侵襲性T細胞淋巴瘤，擬診為T細胞淋巴瘤合并嗜血細胞綜合征，于2016年9月6日轉入我科繼續(xù)治療。入科后患者病情進一步加重，若不及時化療將危及生命。經(jīng)家屬同意予以吉西他濱+順鉑+潑尼松+西達本胺方案化療。

1.2 入院評估 體溫：38.2 ℃,脈搏:84次/min,呼吸:22次/min,血壓：102/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);患者面部表情呆滯，寡言，多夢，易醒，醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)評分14分，焦慮；數(shù)字疼痛評分(NRS)2分；消瘦，BMI指數(shù)17.8，應用營養(yǎng)風險篩查工具(Nuteition Risk Screening-2002,NRS-2002)評分5分；患者腹部切口長11 cm，寬2.4 cm,深度達3.5 cm，依照國際傷口評估原則(TIME)評估局部切口，T(tissue)為組織類型：25%為腐肉，75%為肉芽；I(infection/inflammation)指感染或炎癥反應:切口為大量血性滲液與血清滲液，靠近傷口有腥臭味，傷口感染嚴重;M(moisture)為潮濕度：切口濕潤；E(edge)切口邊緣：切口邊緣平整，周圍水腫。切口細菌培養(yǎng)顯示無菌生長。

1.3 難點分析 ①患者切口面積大，達26.4 cm2，愈合計評分(PUSH)16分[2]，PUSH總分0～17分，分值越大表示創(chuàng)面越嚴重。②患者高熱病程長，腫瘤負荷重加之術后應急反應增加，造成機體營養(yǎng)缺乏和免疫功能下降，并發(fā)癥增多[3]。③患者病情嚴重，必須立即化療才能挽救生命，但化療藥物可殺死大量癌細胞，亦會導致骨髓功能抑制使外周血細胞減少，特別是中性粒細胞的減少。中性粒細胞具有趨化、變形黏附以及吞噬等功能，在機體防御和抵抗外來病原菌侵襲過程中其重要作用，因此當白細胞數(shù)量減少時腫瘤患者的抗菌能力下降易并發(fā)各種感染[4]，同時也致使切口更加難以愈合，并有加重切口感染的風險。④患者情緒焦慮，切口延遲愈合和高熱不退給患者身心造成了明顯影響，缺乏對治療的耐心和信心。針對以上難點，我們從多方面進行干預，制定了詳細的護理干預措施。

2 護 理

2.1 術后切口護理

2.1.1 切口清洗 每日選用聚維酮碘(含有效碘0.5%)清洗切口，再用0.9%氯化鈉溶液清洗2次，防止碘對正常肉芽組織的傷害。

2.1.2 控制感染 選用含銀離子纖維敷料覆蓋切口和填充潛行。銀化合物在切口愈合過程中會吸收傷口滲出液，并鎖住滲液，防止浸漬切口周圍皮膚，同時持續(xù)的釋放敷料中銀離子提供切口濕性愈合的環(huán)境，持續(xù)高效抗菌，加速切口的愈合。

2.1.3 聯(lián)合清創(chuàng) 選用自溶聯(lián)合保守性銳器清創(chuàng)，分次逐步去除切口上的腐肉并降低患者的疼痛。

2.1.4 去除水腫 腐肉去除后，切口100%是肉芽組織，肉芽組織水腫，近年來物理治療用于輔助切口治療備受關注[5]。使用紅外線照射10 min，改善血液循環(huán)，增加細胞的吞噬功能、消除腫脹、促進炎癥消散、促進膠原合成和成纖維細胞增殖而使愈合速度加快，從而達到治療的目的[6]。

2.1.5 促進肉芽組織生長 水腫消退后，切口肉芽期使用生肌膏聯(lián)合硅酮敷料，將生肌膏均勻涂于切口上，厚度>3 mm，外層敷料使用美皮康，2～3 d換藥1次。在肉芽組織生長期和上皮組織爬行期使用生肌膏和硅酮泡沫敷料，能促進肉芽組織及上皮的生長，縮短了傷口愈合時間[7]。

2.2 切口周邊皮膚的護理 切口初期有大量滲液，滲液浸漬周圍皮膚易發(fā)生濕疹。切口周圍皮膚使用0.9%氯化鈉溶液清洗后再用派瑞松聯(lián)合紅外線治療，聯(lián)合用藥具有抗炎、抗過敏、止癢、收斂、潤膚、軟化皮損的療效。

2.3 個體化營養(yǎng)支持 NRS-2002能前瞻性的預測患者的營養(yǎng)變化，及時反饋患者的營養(yǎng)狀況，該患者評分5分。結合患者的臨床情況，有針對性地進行個體化營養(yǎng)支持。在化療期間，除對癥使用抗嘔吐及促進食欲的藥物意外，通過鼻飼管給予勻漿膳營養(yǎng)支持，即于入院后48 h內(nèi)開始，指導家屬提供飲食，包括豆?jié){、牛奶、米湯、蔬菜新鮮水果、魚雞瘦肉湯等，或是以上食物自行混制而成的勻漿膳胃管注入，100～150 mL/4～5次/d。經(jīng)PICC應用全營養(yǎng)混合液(TNA)，TNA由糖類、脂肪乳、氨基酸、水、電解質(zhì)、微量元素和維生素在無菌條件下加入3 L袋內(nèi)配置而成，輸注時間為18～22 h。發(fā)放健康教育材料，宣傳營養(yǎng)狀態(tài)對切口的影響及疾病預后的重要性。根據(jù)評估結果分析影響切口愈合的因素，制定個體化的營養(yǎng)處方[8]。認真檢測和記錄患者的皮皺厚度、上肢肌圍、血紅蛋白血清蛋白等。經(jīng)積極的營養(yǎng)支持，化療結束第15天，患者NRS-2002評分4分，BMI指數(shù)18.5。

2.4 預防感染

2.4.1 及時準確用藥 化療藥物造成術后傷口炎癥期中性粒細胞減少，炎癥期延長而影響愈合，遵醫(yī)囑皮下注射粒細胞刺激因子300 ug/d；根據(jù)血象低，粒細胞缺乏，白細胞示200×109/L,血培養(yǎng)示大腸埃希菌感染，結合臨床情況遵醫(yī)囑予泰能1.0 g，1次/8h靜滴抗感染治療。

2.4.2 保護性隔離 患者入住百級無菌層流潔凈室。百級層流潔凈室是指通過粗、中、高效過濾器清除>99.9%塵粒及細菌而使空氣得以凈化，基本達到無菌的特制病房。要求患者戴口罩，減少通過呼吸道接觸外面的病原菌。禁止人員探視，留1名身體健康的家屬陪護，做好規(guī)定陪護人員的宣傳教育工作。按要求做好環(huán)境消毒,每日3次口腔護理，每晚用1∶2000洗必泰擦浴1次，便后和睡前用1∶2000洗必泰坐浴。

2.4.3 PICC導管護理 制定統(tǒng)一的評估和換藥流程，嚴格落實。按四步法評估導管(一看局部、二量臂圍、三關注主訴、四記錄)；按五步驟進行導管維護(一揭膜、二洗手、三消毒、四固定、五沖管)。

2.4.4 嚴密落實各項監(jiān)測 每日視診和觸診評估穿刺部位皮膚有無紅腫、硬結、疼痛等情況。監(jiān)測體溫和白細胞計數(shù)，規(guī)范留取血標本。認真傾聽患者的主訴，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師聯(lián)系，以便患者得到及時的診治。

2.4.5 預防醫(yī)源性感染 醫(yī)護人員接觸患者前后均應嚴格執(zhí)行六步洗手法，熟練掌握洗手指征，所有的治療操作集中進行，減少不必要人員流動。嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術原則，每周進行消毒、滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，落實醫(yī)院感染控制的基本要求，嚴格防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。

2.5 活動指導 向家屬和患者講解活動的重要性，指導患者床上使用八部操進行肢體功能鍛煉，患者在護理員的協(xié)同下，每天能完成2次八部操，兩周后測定患者肌力為V級：能抵抗強大的阻力運動肢體(正常)。協(xié)助患者翻身，拍背，鼓勵患者自行咳痰，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，以后根據(jù)病情逐步下床活動，但要循環(huán)漸進，不可過度疲勞。指導患者肢體功能鍛煉，應遵循個體化、漸進性、全面性三大原則[9]。

2.6 心理支持 患者HAD評分14分，應與家屬溝通，要求24 h中1人陪護，并簽署知情同意書，查看患者房間有無危險物品，及時報告，并注明標識。建立良好的護患關系，醫(yī)務人員的言行直接影響患者的心態(tài)[10]。耐心講解化療的注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應癥狀，使患者能夠有充分的思想準備應對疾病。介紹類似的成功案例與患者分享增加患者的信心。采用“認知療法”指導患者放松情緒，積極應對[11]；讓患者安靜舒適的在病床進行深呼吸訓練及全身肌肉分段放松訓練能較輕易的使患者身心放松，消除因病情而致的焦慮感和疲勞感；注意傾聽和關注患者的感受，每天詢問睡眠、飲食和活動情況，給予認同、移情、鼓勵和贊賞。

3 結 語

HSTCL行脾切除術后切口未愈合情況下進行疾病化療，是因T細胞淋巴瘤合并嗜血細胞綜合征，病情及其兇險，危及生命需立即化療。在患者的整個治療過程中我們嚴格按護理計劃認真落實，經(jīng)過精心細致的護理后切口達I期愈合，BMI指數(shù)19.1，數(shù)字疼痛評分0分，HAD評分9分，病情穩(wěn)定予2016年10月9日出院。根據(jù)患者切口在化療期間難愈合因素分析，制定相關術后切口處理及全身護理干預，提高了切口愈合度。

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(本文編輯：劉玉巧)

210002南京, 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院血液病科

唐玉梅，E-mail:tym000327@aliyun.com

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R737.9

B

1672-271X(2017)04-0418-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.04.023

2017-04-11；

2017-05-27)