孫偉剛，朱立新，吳云霞，牛 頃，雷 霖，秦明珠，王引弟

（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

傳統(tǒng)腹膜透析置管術(shù)部分細(xì)節(jié)改良的臨床研究

孫偉剛*，朱立新，吳云霞，牛 頃，雷 霖，秦明珠，王引弟

（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

目的 探討傳統(tǒng)腹膜透析置管術(shù)部分細(xì)節(jié)改良的臨床效果。方法 病例資料選自甘肅省天水市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科2014年3月至2016年2月行腹膜透析置管術(shù)的患者，腹膜透析導(dǎo)管均使用百特公司Tenckhoff直管。將這些患者分為觀察組（34例）和對(duì)照組（34例），觀察組采用對(duì)麻醉、荷包縫合、荷包縫合打結(jié)及皮下隧道建立這些細(xì)節(jié)進(jìn)行改良的手術(shù)操作流程，對(duì)照組采用2010版腹膜透析操作規(guī)程的手術(shù)操作流程。觀察指標(biāo)：術(shù)中觀察患者的疼痛程度、腹膜切口擴(kuò)大程度；術(shù)后常規(guī)觀察3個(gè)月，包括患者手術(shù)傷口和皮下隧道口有無滲漏、有無發(fā)生漂管。結(jié)果 觀察組與對(duì)照組不同術(shù)中疼痛程度的人數(shù)分布比較，有顯著性差異（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組術(shù)中腹膜切口擴(kuò)大的總發(fā)生率比較，有顯著性差異（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組術(shù)后傷口及皮下隧道口滲漏發(fā)生率比較，有顯著性差異（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組術(shù)后漂管發(fā)生率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論 改良后的腹膜透析置管術(shù)可減輕患者術(shù)中疼痛，優(yōu)化操作流程，降低手術(shù)操作難度，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，效果良好。

腹膜透析；置管術(shù)；細(xì)節(jié)改良

腹膜透析（PD）是利用人體腹膜作為半透膜，以腹腔作為交換空間，通過彌散和對(duì)流作用，清除體內(nèi)過多水分、代謝產(chǎn)物和毒素，達(dá)到血液凈化、替代腎臟功能的治療方法，是終末期腎病患者腎臟替代治療方式之一。因其操作簡便，可減少血源性疾病傳播，保護(hù)殘存腎功能，治療費(fèi)用較血液透析低等優(yōu)點(diǎn)，近年來已得到廣泛應(yīng)用。就終末期腎臟病患者腎臟替代治療方法的選擇，近年來國內(nèi)外均有學(xué)者提出腹膜透析優(yōu)先的原則[1-2]。腹膜透析能否順利進(jìn)行，腹膜透析置管術(shù)是否成功是關(guān)鍵。雖然傳統(tǒng)腹膜透析置管術(shù)已有手術(shù)操作規(guī)程，但多數(shù)手術(shù)均由腎內(nèi)科醫(yī)師操作，因其外科手術(shù)基礎(chǔ)較弱，難免使術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，影響了患者透析的效果，甚至導(dǎo)致患者無法進(jìn)行腹膜透析治療。我院腎內(nèi)科與普外科聯(lián)合，在手術(shù)操作過程中將部分手術(shù)操作細(xì)節(jié)加以改良，使手術(shù)操作技術(shù)更易掌握，并且提高了患者對(duì)手術(shù)的耐受性，減少了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇我院慢性腎功能衰竭尿毒癥期的患者68例，其中男41例，女27例；年齡16～78歲；病因：腎小球腎炎30例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病15例，梗阻性腎病1例，多囊腎1例，病因不明14例。這些患者透析指征明確，均無腹膜透析禁忌[3]。按照入院先后順序?qū)⑦@些患者分為觀察組和對(duì)照組，各34例，前34例為對(duì)照組，后34例為觀察組。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組按2010版腹膜透析操作規(guī)程[4]進(jìn)行手術(shù)；觀察組在對(duì)照組手術(shù)流程的基礎(chǔ)上對(duì)以下手術(shù)細(xì)節(jié)進(jìn)行改良：（1）麻醉：使用2%的利多卡因20 ml，并用0.9%氯化鈉稀釋，在手術(shù)部位確定后先在手術(shù)側(cè)肋緣下及手術(shù)傷口側(cè)腹直肌外側(cè)行局部阻滯麻醉（借鑒腹橫肌平面阻滯麻醉方法）[5]，然后在手術(shù)傷口部位行局部浸潤麻醉，經(jīng)觀察，麻醉效果良好，既減輕了患者術(shù)中疼痛，使腹部肌肉松弛良好，降低了手術(shù)操作難度，又沒有增加患者的麻醉費(fèi)用。（2）荷包縫合：切開腹直肌后鞘，暴露腹膜，用血管鉗夾起腹膜，確認(rèn)沒有鉗夾腸管后在距血管鉗夾部位0.5 cm處行荷包縫合，縫合完畢后在荷包縫合中央切開腹膜，然后檢查確認(rèn)未縫合腸管。改良方法用先荷包縫合后切開腹膜的方式避免了手術(shù)過程中腹膜切口擴(kuò)大而難以行荷包縫合的問題，降低了手術(shù)操作難度。（3）荷包縫合打結(jié)：荷包縫合打結(jié)采用外科結(jié)，改良的打結(jié)法防止了打結(jié)過緊容易使透析導(dǎo)管受壓致管腔狹窄而使透析導(dǎo)管引流不暢、打結(jié)過松容易導(dǎo)致傷口滲漏等問題的發(fā)生。（4）皮下隧道建立：在荷包縫合打結(jié)及縫合腹直肌前鞘后，以透析導(dǎo)管出腹直肌前鞘的出口為固定點(diǎn)、以皮下隧道部位的滌綸套為末端、以向上的垂直線及手術(shù)切口側(cè)水平線之間為區(qū)間，畫弧形，以近水平線1/3的弧線區(qū)域?yàn)槠は滤淼莱隹冢缓髮⑼肝鰧?dǎo)管皮下隧道部位滌綸套向外的2～3 cm處固定于已確定的皮下隧道出口處，導(dǎo)管所形成的弧度即為皮下隧道。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者不同術(shù)中疼痛程度的人數(shù)分布。疼痛判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)視覺模擬評(píng)分法（VAS）將疼痛分為無痛（0分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）和重度疼痛（7～10分）4個(gè)等級(jí)[6]，中度以上疼痛為麻醉效果不佳。（2）比較兩組患者術(shù)中腹膜切口不同擴(kuò)大程度的人數(shù)分布。腹膜切口標(biāo)準(zhǔn)：輕度：腹膜切口擴(kuò)大1.0～1.5 cm；中度：腹膜切口擴(kuò)大1.6～2.0 cm；重度：腹膜切口擴(kuò)大＞2.0 cm。（3）術(shù)后常規(guī)觀察患者3個(gè)月，包括患者手術(shù)傷口及皮下隧道口有無滲漏、有無發(fā)生漂管。

所有手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師操作，術(shù)后一周進(jìn)行常規(guī)沖管，第二周開始行腹膜透析預(yù)治療，第三周開始行常規(guī)腹膜透析治療，均采用CAPD模式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同術(shù)中疼痛程度的人數(shù)分布比較

觀察組輕度疼痛24例（70.6%），中度疼痛10例（29.4%），重度疼痛0例（0.0%）；對(duì)照組輕度疼痛10例（29.4%），中度疼痛20例（58.8%），重度疼痛4例（11.8%）。觀察組與對(duì)照組不同術(shù)中疼痛程度的人數(shù)分布比較，有顯著性差異（P＜0.05），觀察組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組患者不同術(shù)中疼痛程度的人數(shù)分布比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)中腹膜切口不同擴(kuò)大程度的人數(shù)分布比較

調(diào)查顯示，觀察組與對(duì)照組腹膜切口擴(kuò)大的總發(fā)生率比較，有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中腹膜切口不同擴(kuò)大程度的人數(shù)分布比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后傷口及皮下隧道口滲漏、漂管發(fā)生情況比較

調(diào)查顯示，觀察組傷口及皮下隧道口滲漏發(fā)生率少于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組漂管發(fā)生率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。具體見表3。

表3 兩組患者術(shù)后傷口及皮下隧道口滲漏、漂管發(fā)生情況比較[n（%）]

綜合以上數(shù)據(jù)，說明觀察組的手術(shù)方法優(yōu)于對(duì)照組。麻醉的改良既減輕了患者術(shù)中疼痛，也為手術(shù)者的手術(shù)操作提供了便利；荷包縫合、荷包縫合打結(jié)及皮下隧道建立的改良優(yōu)化了操作流程，降低了手術(shù)操作難度，減少了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

腹膜透析是終末期腎臟病患者的血液凈化治療方法之一，因其治療安全簡便、易于操作、費(fèi)用較低，已被越來越多的尿毒癥患者所接受。目前腹膜透析置管術(shù)主要分為傳統(tǒng)腹膜透析置管術(shù)及腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)，雖然腹腔鏡有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但對(duì)手術(shù)設(shè)備、人員要求較高，且手術(shù)費(fèi)用高，尤其是基層醫(yī)院較難開展腹腔鏡下腹膜透析置管手術(shù)[7]，故目前臨床多采用傳統(tǒng)腹膜透析置管術(shù)。而優(yōu)化手術(shù)操作流程、降低手術(shù)操作難度更有利于提高手術(shù)的成功率、減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于基層醫(yī)院順利開展腹膜透析治療。

本研究對(duì)傳統(tǒng)腹膜透析置管手術(shù)進(jìn)行觀察分析，發(fā)現(xiàn)了手術(shù)中部分細(xì)節(jié)存在的不足。第一是麻醉部分。因傳統(tǒng)手術(shù)多采用局部浸潤麻醉，麻醉范圍有限，術(shù)中患者疼痛明顯，腹腔壓力較高，腹直肌后鞘及腹膜切開后大網(wǎng)膜容易從切口涌出，需回納大網(wǎng)膜，由此延長了手術(shù)時(shí)間，為導(dǎo)管置入增加了障礙，而且容易使腹膜切口擴(kuò)大，增加了荷包縫合的難度。第二是荷包縫合。傳統(tǒng)手術(shù)為先切開腹膜，后行荷包縫合，在這個(gè)過程中，部分患者切開腹膜后準(zhǔn)備行荷包縫合時(shí)容易出現(xiàn)腹膜切口逐漸擴(kuò)大的情況，使荷包縫合難度增加。第三是荷包縫合打結(jié)。常規(guī)手術(shù)的荷包縫合打結(jié)為普通打結(jié)，因腹膜透析導(dǎo)管為具有彈性的硅膠軟管，打結(jié)過緊容易使透析導(dǎo)管受壓，因官腔狹窄而使透析導(dǎo)管引流不暢，打結(jié)過松容易導(dǎo)致傷口滲漏等問題的發(fā)生，故打結(jié)力度不宜掌握。第四，2010版腹膜透析操作規(guī)程中的皮下隧道建立只是提示皮下隧道出口方向?yàn)橥庀拢隹谖恢镁嗥は聹炀]套約2～3 cm，對(duì)皮下隧道的建立沒有明確規(guī)范，皮下隧道的建立都是依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)決定的，而皮下隧道建立是否良好對(duì)術(shù)后導(dǎo)管移位發(fā)生率的影響較大。對(duì)于上述不足，經(jīng)過反復(fù)研究決定進(jìn)行改良。麻醉的改良減輕了患者術(shù)中疼痛，也為手術(shù)操作提供了便利；荷包縫合、荷包縫合打結(jié)及皮下隧道建立的改良優(yōu)化了手術(shù)操作流程、降低了手術(shù)操作難度和術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]龔友才，童宗武.持續(xù)性腹膜透析患者生存質(zhì)量研究現(xiàn)狀[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（5）：159-160.

[2]Bargman J M．Advances in peritioneal dialysis：a review [J].Semin Dial，2012（25）：545-549.

[3]王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[4]陳香美.腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.

[5]劉付麗，唐紅麗，董曉西，等.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在腹膜透析置管術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（1）：124-126.

[6]張衛(wèi)紅，龔晶.心理干預(yù)對(duì)腹膜透析置管術(shù)后病人疼痛的影響[J].全科護(hù)理，2016，14（11）：1150-1151.

[7]Mak RH，Cheung W．Adipokines and gut hormones in end-stage renal disease[J]．Pent Dialm，2007，27（12）：298-302.

（*通訊作者：孫偉剛）

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1671-1246（2017）04-0126-02