吳岐珍，楊 琳，王文玲，周 敏

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

蘭州城區(qū)孕婦甲狀腺疾病的調(diào)查

吳岐珍，楊 琳，王文玲，周 敏*

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

目的 調(diào)查蘭州城區(qū)孕婦甲狀腺疾病的發(fā)病情況，并研究其影響因素。方法 隨機選擇2014年6月—2016年2月自愿在甘肅省婦幼保健院進行圍產(chǎn)保健，并長期居住在蘭州城區(qū)的孕婦1 127例，測定其空腹靜脈血甲狀腺功能（包括促甲狀腺激素、游離甲狀腺素、甲狀腺過氧化物酶抗體）。分析甲狀腺疾病與孕婦年齡、孕期及孕前體重指數(shù)的關(guān)系。結(jié)果1 127例孕婦中，正常孕婦888例，占78.79%；亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦52例，占4.61%；甲狀腺功能減退癥孕婦21例，占1.86%；低T4血癥孕婦68例，占6.03%；TPOAb陽性孕婦86例，占7.63%；甲亢孕婦12例，占1.06%。不同年齡孕婦甲狀腺功能正常率之間比較，有顯著性差異（χ2=12.40，P=0.00），其中年齡在20～24歲之間的孕婦正常率最高，年齡≤19歲及年齡≥40歲的孕婦正常率最低；不同年齡孕婦的亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)生率之間比較，沒有顯著性差異（χ2=6.22，P= 0.29）；不同年齡孕婦低T4血癥發(fā)生率之間比較，有顯著性差異（χ2=11.94，P=0.03），且發(fā)生率隨孕婦年齡的增長呈上升趨勢；不同年齡孕婦TPOAb陽性發(fā)生率之間比較，沒有顯著性差異（χ2=3.44，P=0.63）。不同孕期孕婦甲狀腺功能正常率之間比較，沒有顯著性差異（χ2=1.78，P=0.41）；不同孕期孕婦的亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)生率之間比較，有顯著性差異（χ2= 11.88，P=0.03），其中孕中期亞臨床甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率最高；不同孕期孕婦甲狀腺功能減退癥發(fā)生率之間比較，有顯著性差異（χ2=11.35，P=0.03），其中孕早期甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率最高；不同孕期孕婦低T4血癥發(fā)生率之間比較，有顯著性差異（χ2=28.53，P=0.00），其中孕早期低T4血癥發(fā)生率最高，孕中期最低；不同孕期孕婦TPOAb陽性發(fā)生率及甲亢發(fā)生率之間比較，沒有顯著性差異（χ2=1.53，P=0.47；χ2=3.85，P=0.13）。不同孕前體重指數(shù)孕婦甲狀腺功能正常率、亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)生率、甲狀腺功能減退癥發(fā)生率、低T4血癥發(fā)生率、TPOAb陽性發(fā)生率及甲亢發(fā)生率之間比較，均沒有顯著性差異（χ2=1.81，P=0.61；χ2=2.84，P=0.40；χ2=2.38，P=0.48；χ2=3.96，P=0.26；χ2=3.81，P=0.28；χ2=0.86，P=0.82）。結(jié)論應(yīng)當(dāng)加強孕期婦女甲狀腺疾病的篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，并盡快建立本地區(qū)特異性的孕期甲狀腺功能正常參考值范圍。

甲狀腺疾??；孕婦；蘭州城區(qū)

近年來越來越多的研究證實：甲狀腺疾病與一些產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，例如：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、妊娠期高血壓、低出生體重、胎盤早剝和產(chǎn)后出血等。甲狀腺疾病并不是不可防控，如能早期發(fā)現(xiàn)并積極處理，仍可達到滿意的妊娠結(jié)局。孕期尤其是孕早期針對孕婦進行甲狀腺疾病的篩查被婦產(chǎn)科學(xué)界廣泛接受。本研究對蘭州城區(qū)1 127例孕婦甲狀腺疾病的發(fā)病情況進行調(diào)查，并分析不同年齡、孕期、孕前體重指數(shù)孕婦甲狀腺疾病的發(fā)病是否存在差異，期望能夠為本地區(qū)特異性的孕期甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)提供資料，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選擇自愿在甘肅省婦幼保健院進行圍產(chǎn)保健的1 127例孕婦，需長期居住在蘭州城區(qū)（涵蓋城關(guān)區(qū)、七里河區(qū)、安寧區(qū)、西固區(qū)），來蘭務(wù)工及流動人口除外。無年齡及孕產(chǎn)次限制，既往無甲狀腺疾病史，無近期服用激素史，無內(nèi)外科合并癥及內(nèi)分泌疾病，近期未特殊服用碘補充劑。知情同意的孕婦入組并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 實驗方法 選取促甲狀腺激素（ThyroidStimulatingHormone，TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）作為孕婦甲狀腺疾病的篩查指標(biāo)。分別采集研究對象空腹靜脈血約5 ml，室溫靜置2小時后3 000 r/min離心，分離血清并置于－80°C低溫冰箱保存，統(tǒng)一采用同一臺羅氏公司提供的自動化學(xué)發(fā)光免疫測定儀及診斷試劑，應(yīng)用電化學(xué)免疫分析測定法檢測孕婦血清TSH、FT4、TPOAb。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會/中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會聯(lián)合發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中關(guān)于羅氏試劑公司應(yīng)用電化學(xué)免疫分析測定法得到的妊娠婦女血清TSH、FT4參考范圍（2．5th～97．5th）[1]（見表1）確定妊娠期甲狀腺功能的診斷標(biāo)準(zhǔn)。妊娠期甲狀腺功能正常的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH值在妊娠期參考值范圍內(nèi)（2．5th～97．5th），血清FT4值在妊娠期參考值范圍內(nèi)（2．5th～97．5th）；妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH值＞妊娠期參考值上限（97．5th），血清FT4值在妊娠期參考值范圍內(nèi)（2．5th～97．5th）；妊娠期甲狀腺功能減退癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH值＞妊娠期參考值上限（97．5th），血清FT4值＜妊娠期參考值下限（2．5th）；妊娠期低T4血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH值在妊娠期參考值范圍內(nèi)（2．5th～97．5th），血清FT4值＜妊娠期參考值下限（2．5th）；妊娠期TPOAb陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TPOAb值＞34 IU/mL。

表1 妊娠婦女血清TSH、FT4參考范圍

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22．0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05表示有顯著性差異。

1.2.4 質(zhì)量控制 為保證研究的準(zhǔn)確性，樣本及資料收集由專人統(tǒng)一進行，且妥善保管。實驗在相同條件下統(tǒng)一進行，保證試劑及實驗環(huán)境的穩(wěn)定性。數(shù)據(jù)錄入采用雙盲法，盡可能避免統(tǒng)計誤差。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡孕婦甲狀腺疾病的發(fā)病情況

研究1 127例孕婦的甲狀腺疾病發(fā)病情況，其中正常孕婦888例，占78．79%；亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦52例，占4．61%；甲狀腺功能減退癥孕婦21例，占1．86%；低T4血癥孕婦68例，占6．03%；TPOAb陽性孕婦86例，占7．63%；甲亢孕婦12例，占1．06%。不同年齡孕婦甲狀腺功能正常率之間比較，有顯著性差異（χ2=12．40，P=0．00），其中年齡在20～24歲之間的孕婦正常率最高，年齡≤19歲及年齡≥40歲的孕婦正常率最低；不同年齡孕婦的亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)生率之間比較，沒有顯著性差異（χ2=6．22，P=0．29）；不同年齡孕婦低T4血癥發(fā)生率之間比較，有顯著性差異（χ2=11．94，P=0．03），且發(fā)生率隨孕婦年齡的增長呈上升趨勢；不同年齡孕婦TPOAb陽性發(fā)生率之間比較，沒有顯著性差異（χ2=3．44，P=0．63），見表2。

2.2 不同孕期孕婦甲狀腺疾病的發(fā)病情況

表2 不同年齡孕婦甲狀腺疾病的發(fā)病情況[n（%）]

依據(jù)謝幸、茍文麗主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版為準(zhǔn)劃分孕期，其中孕早期（第13周末之前）437例，孕中期（孕14～27周末）655例，孕晚期（孕28周及以后）35例。

不同孕期孕婦甲狀腺功能正常率之間比較，沒有顯著性差異（χ2=1．78，P=0．41）；不同孕期孕婦的亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)生率之間比較，有顯著性差異（χ2=11．88，P=0．03），其中孕中期亞臨床甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率最高；不同孕期孕婦甲狀腺功能減退癥發(fā)生率之間比較，有顯著性差異（χ2=11．35，P= 0．03），其中孕早期甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率最高；不同孕期孕婦低T4血癥發(fā)生率之間比較，有顯著性差異（χ2=28．53，P= 0．00），其中孕早期低T4血癥發(fā)生率最高，孕中期最低；不同孕期孕婦TPOAb陽性發(fā)生率之間比較，沒有顯著性差異（χ2= 1．53，P=0．47）；不同孕期孕婦甲亢發(fā)生率之間比較，沒有顯著性差異（χ2=3．85，P=0．13），見表3。

2.3 不同孕前體重指數(shù)孕婦甲狀腺疾病的發(fā)病情況

依據(jù)體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）中國標(biāo)準(zhǔn)[2]：偏低：BMI＜18．5 kg/m2；正常：BMI 18．5～23．9 kg/m2；偏高：BMI 24．0～27．9 kg/m2；肥胖：BMI≥28．0 kg/m2。將孕婦按照孕前體重指數(shù)進行劃分。

不同孕前體重指數(shù)孕婦甲狀腺功能正常率之間比較，沒有顯著性差異（χ2=1．81，P=0．61）；不同孕前體重指數(shù)孕婦亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)生率之間比較，沒有顯著性差異（χ2=2．84，P=0．40）；不同孕前體重指數(shù)孕婦甲狀腺功能減退癥發(fā)生率之間比較，沒有顯著性差異（χ2=2．38，P=0．48）；不同孕前體重指數(shù)孕婦低T4血癥發(fā)生率之間比較，沒有顯著性差異（χ2=3．96，P= 0．26）；不同孕前體重指數(shù)孕婦TPOAb陽性發(fā)生率之間比較，沒有顯著性差異（χ2=3．81，P=0．28）；不同孕前體重指數(shù)孕婦甲亢發(fā)生率之間比較，沒有顯著性差異（χ2=0．86，P=0．82），見表4。

表3 不同孕期孕婦的甲狀腺疾病發(fā)病情況[n（%）]

表4 不同孕前體重指數(shù)孕婦的甲狀腺疾病發(fā)病情況[n（%）]

3 討論

（1）近十年來，國內(nèi)外學(xué)者將越來越多的注意力投入到孕期甲狀腺疾病方面。孕婦甲狀腺功能的異?？蓪?dǎo)致多種妊娠不良結(jié)局，尤其影響到子代智力的發(fā)育，已被越來越多的研究結(jié)果所證實。妊娠期甲狀腺的功能會發(fā)生一系列適應(yīng)性改變，進而影響甲狀腺疾病的進展，而且孕期甲狀腺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與非孕期也有很大差異。如果使用非孕期的參考值范圍來考評孕期的甲狀腺功能，會導(dǎo)致孕期甲狀腺疾病的漏診或誤診[3]。有研究發(fā)現(xiàn)：妊娠早期孕婦甲狀腺功能異常率為15．3%，單純甲狀腺自身抗體陽性為18．6%[2]。另有研究報道：妊娠期甲狀腺功能減退癥的患病率為0．3%～0．5%，亞臨床甲狀腺功能減退癥患病率約為2．0%～3．0%，育齡婦女甲狀腺自身抗體陽性率為10．0%～15．0%，妊娠早期約有10．0%～20．0%的孕婦甲狀腺功能正常而單純TPOAb或TgAb陽性[4]。妊娠期甲亢的發(fā)生率在0．05%～3．00%之間[5]。在我國適碘地區(qū)，育齡婦女TPOAb和TgAb的陽性率分別為9．8%和9．0%[6]。通過本研究發(fā)現(xiàn)：蘭州城區(qū)孕婦甲狀腺功能正常的孕婦占78．79%，亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦占4．61%，甲狀腺功能減退癥孕婦占1．86%，低T4血癥孕婦占6．03%，TPOAb陽性孕婦占7．63%，甲亢孕婦占1．06%。與以往的報道相比，本次調(diào)查中亞臨床甲狀腺功能減退癥及甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率較高，TPOAb陽性的發(fā)生率較低。目前國內(nèi)外不同研究機構(gòu)報告的孕期甲狀腺疾病患病率差距較大，主要原因在于參考值范圍不同。甲狀腺功能指標(biāo)檢測結(jié)果不僅有國家、地區(qū)及人種的差異，還存在不同廠家試劑間的差異[7]，此外還受到碘營養(yǎng)狀況的影響。2012年中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會/中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會聯(lián)合發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[1]中強調(diào)應(yīng)當(dāng)建立本地區(qū)特異性的孕期甲狀腺功能正常參考值的范圍。蘭州地區(qū)屬于缺碘地區(qū)，甲狀腺功能受碘營養(yǎng)狀況的影響，因此應(yīng)該有特異的參考值范圍，而且蘭州是多民族聚集地區(qū)，不同民族之間也應(yīng)當(dāng)有不同的參考值范圍。本研究的缺陷在于：只考慮到不同廠家試劑、實驗方法及不同孕期對正常參考值范圍的影響，但是沒有參照本地區(qū)特異性的參考值范圍。目前尚缺乏蘭州地區(qū)特異性的孕期甲狀腺功能參考值范圍，因此擴大樣本量、繼續(xù)研究并建立本地區(qū)特異性的孕期甲狀腺功能參考值范圍成為下一步研究的方向。

（2）本研究發(fā)現(xiàn)：不同年齡孕婦甲狀腺功能正常率之間比較，有顯著性差異（P＜0．05），其中年齡在20～24歲之間的孕婦正常率最高，年齡≤19歲及年齡≥40歲的孕婦正常率最低。強調(diào)在適齡期婚育是十分必要的，因為年齡過小或過大都會使甲狀腺疾病的發(fā)病率上升。不同年齡孕婦低T4血癥發(fā)生率之間比較，有顯著性差異（P＜0．05），且發(fā)生率隨孕婦年齡增長呈上升趨勢。隨著年齡的增長，各臟器功能會出現(xiàn)退行性改變，甲狀腺作為內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要器官也會表現(xiàn)出功能的減退。因此，針對高齡孕婦進行甲狀腺功能的篩查就顯得尤為重要。不同年齡孕婦亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)生率和TPOAb陽性發(fā)生率之間比較，沒有顯著性差異（P＞0．05），可以認為年齡因素不是影響亞臨床甲狀腺功能減退癥及TPOAb陽性發(fā)生率的主要原因。

（3）不同孕期孕婦甲狀腺功能正常率之間比較，沒有顯著性差異（P＞0．05），但不同孕期孕婦亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)生率以及甲狀腺功能減退癥發(fā)生率之間比較，有顯著性差異（P＜0．05）。值得探討的是，孕中期亞臨床甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率最高，而孕早期甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率最高。分析原因，可能是甲狀腺功能減退癥及亞臨床甲狀腺功能減退癥表現(xiàn)的不良妊娠結(jié)局主要是流產(chǎn)[8－9]，甲狀腺功能減退癥較亞臨床甲狀腺功能減退癥病情更重，可能一部分甲狀腺功能減退癥孕婦妊娠還沒有延續(xù)到孕中期就遭遇了流產(chǎn)及胚胎停育，以至于孕早期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺功能減退癥孕婦比例最高。所以，對于孕期甲狀腺疾病的篩查越早越好，最好能在孕前檢查中進行，只有早期發(fā)現(xiàn)并有效干預(yù)，才能避免早期流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。妊娠期間，孕婦的甲狀腺除了要合成滿足自身需求的甲狀腺激素外，還要供給胎兒生長發(fā)育所需的甲狀腺激素，如果孕婦的甲狀腺功能完好就可以通過甲狀腺自身調(diào)節(jié)進行代償，但是碘缺乏的孕婦則無法產(chǎn)生足夠的甲狀腺激素滿足妊娠的需要，這就可能造成妊娠期的甲狀腺功能低下[10]。甘肅地處黃土高原，水土流失嚴重，加之長久以來的飲食習(xí)慣，人群對海產(chǎn)品的攝入較少，導(dǎo)致甘肅地區(qū)仍有部分孕婦處于碘缺乏的邊緣[11]。甲狀腺功能處于失代償邊緣的孕婦隨著孕期增加，胎兒生長發(fā)育所需的甲狀腺激素也在增加，就有可能首先發(fā)生亞臨床甲狀腺功能減退癥。不同孕期孕婦低T4血癥發(fā)生率之間比較，有顯著性差異（P＜0.05），其中孕早期低T4血癥發(fā)生率最高，孕中期最低?？赡艿脑蚴牵旱馐呛铣杉谞钕偌に氐脑希馊狈梢砸鹉阁w的低T4血癥。孕早期由于早孕反應(yīng)，孕婦飲食攝入減少，碘的攝入亦有所減少。到了孕中期，孕婦的飲食恢復(fù)正常，且通過不同程度的營養(yǎng)教育，開始注重加強營養(yǎng)，碘的攝入有所增加。孕晚期部分孕婦由于水腫的困擾，限制食鹽的攝入，因此碘的攝入也減少，這也許就是低T4血癥發(fā)生率在孕期改變的原因。不同孕期孕婦TPOAb陽性率、甲亢發(fā)生率之間比較，沒有顯著性差異（P＞0.05）。甲亢的發(fā)生率在不同孕期沒有明顯差異。妊娠是一種同種異體移植，為了保護胎兒，母體的免疫系統(tǒng)做出妥協(xié)，采取了適度的免疫抑制，既往的研究表明，甲狀腺自身抗體TPOAb和TgAb在妊娠后滴度逐漸減低，分娩后反跳性增高[12-14]。而本研究并沒有發(fā)現(xiàn)TPOAb陽性率隨妊娠的繼續(xù)而降低，可能的原因是自身抗體滴度在妊娠期間也許有所降低，但是實驗設(shè)定的陽性參考值使得這種改變不能顯現(xiàn)出來。因此，后續(xù)研究探討適合于本地區(qū)孕婦特異性的參考值范圍顯得十分重要。

（4）不同孕前體重指數(shù)孕婦甲狀腺功能正常率、亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)生率、甲狀腺功能減退癥發(fā)生率、低T4血癥發(fā)生率、TPOAb陽性發(fā)生率及甲亢發(fā)生率之間比較，均沒有顯著性差異（P＞0.05）。以往的研究認為，肥胖可能是孕婦甲狀腺功能異常的危險因素。本研究雖然沒有發(fā)現(xiàn)明顯差異，但是隨著孕前體重指數(shù)的增加，甲狀腺功能正常率有下降的趨勢。因此不論孕前是胖還是瘦，都應(yīng)該常規(guī)進行甲狀腺疾病的篩查，對于肥胖孕婦更應(yīng)該加強監(jiān)測。

4 結(jié)語

妊娠期甲狀腺疾病嚴重威脅母嬰健康，除了引起各種妊娠合并癥及并發(fā)癥外，對子代智力發(fā)育的影響更是受到關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)：在母鼠甲狀腺功能減退癥動物模型子代腦部亮氨酸代謝變化的實驗中，甲狀腺功能減退癥母鼠子代腦部亮氨酸氧化逐漸增加，甘露醇向糖脂及糖蛋白轉(zhuǎn)化減少，提示腦細胞代謝異常，經(jīng)三碘甲狀腺原氨酸（T3）治療后，成年子代的以上變化可被糾正[15]。我國學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用左旋甲狀腺素治療能夠緩解亞臨床甲狀腺功能減退癥孕鼠后代空間學(xué)習(xí)及記憶能力的損害，而且妊娠早期是其干預(yù)的最佳時期[16]。妊娠8周前血清TSH值與TPOAb滴度是子代智力發(fā)育指數(shù)和運動發(fā)育指數(shù)降低的獨立危險因素，對于亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦及時進行甲狀腺素干預(yù)后，子代智力發(fā)育指數(shù)和運動發(fā)育指數(shù)將不受影響[17]。通過以上研究我們可以看到，妊娠期甲狀腺疾病一定要早發(fā)現(xiàn)、早治療。因此，針對孕期以及育齡期婦女，特別是高齡孕婦進行甲狀腺疾病的篩查十分必要。然而孕期甲狀腺疾病正確的診斷治療又是基于孕期特異性甲狀腺功能正常參考范圍之上的，所以建立本地區(qū)不同孕期特異性的甲狀腺正常參考值范圍是一項刻不容緩的任務(wù)。

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（*通訊作者：周敏）

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甘肅省科技支撐計劃-社會發(fā)展類項目（144FKCA068）