郭玉芝 董啟超 何焯成 梁 暉 李 彬

以腸鳴音恢復作為腹腔鏡結(jié)直腸癌術后早期進食指征的臨床研究

郭玉芝 董啟超 何焯成 梁 暉 李 彬

目的：探討以腸鳴音恢復為腹腔鏡結(jié)直腸癌術后早期進食指征在臨床護理的應用價值。方法：將我院行腹腔鏡結(jié)直腸癌術的60例患者按照隨機數(shù)字表法等分為觀察組和對照組，術后兩組患者均給予優(yōu)質(zhì)護理干預，對照組以術后肛門排氣為進食指征，觀察組以術后腸鳴音恢復為進食指征，觀察兩組患者排氣時間、進食時間、輸液時間、住院時間、住院費用及血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)指標變化情況。結(jié)果：護理后觀察組首次進食時間、首次排氣時間、輸液時間及Alb、Hb均優(yōu)于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.05),住院費用低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：以腸鳴音恢復作為腹腔鏡結(jié)直腸癌術后早期進食指征能提高腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術后護理質(zhì)量，可促進患者術后胃腸功能恢復、縮短住院時間，減輕患者因長時間留置胃管帶來的痛苦，提高醫(yī)療資源使用率，值得臨床推廣使用。

腸鳴音；腹腔鏡結(jié)直腸癌手術；早期進食

作為常見的消化道惡性腫瘤疾病，結(jié)直腸癌以貧血、便血、腹部包塊和腹痛為主要癥狀，對患者的生活造成了極大地影響，且近幾年發(fā)病率漸呈上升趨勢[1]。手術是治療該病的主要方法，尤其是腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術，由于其術后瘢痕小、痛苦輕、出血量少等優(yōu)點逐漸被更多的患者認可[2]。但是因手術過程中腹腔開放、麻醉及手術牽拉等原因造成胃腸功能紊亂，會使患者術后出現(xiàn)腸粘連、腹脹及腸梗阻等胃腸疾病，進而影響患者的循環(huán)和呼吸功能，降低手術本身的安全性和有效性[3]。本研究以60例腹腔鏡結(jié)直腸癌術患者為研究對象，探討腸鳴音恢復是否可作為腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術后患者早期進食的最佳指征，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2015年7月～2016年4月在我院接受腹腔鏡結(jié)直腸癌手術的60例患者作為研究對象，納入標準：(1)年齡23～75歲。(2)病程0.5～2年。(3)經(jīng)臨床和病理學診斷為結(jié)直腸癌并無肝脾等遠處轉(zhuǎn)移者。(4)施行擇期吻合手術且不行預防性造口手術者。(5)術前檢查未發(fā)現(xiàn)合并心、腦、肝、腎等器官的嚴重病變。(6)術前未接受輔助化療、放療等抗腫瘤治療者。(7)患者家屬及其本人對研究知情同意。排除標準：(1)合并心、肝、腎等重要臟器疾病及腸梗阻、腸瘺等并發(fā)癥者。(2)術前合并其他器官功能障礙或有免疫性疾病患者。(3)術前接受輔助化療、放療等抗腫瘤治療者。(4)結(jié)直腸癌發(fā)生肝脾等遠處轉(zhuǎn)移或局部侵犯盆壁者。(5)有精神性疾病或精神障礙病史者。(6)有手術或全身麻醉禁忌證者。退出標準：(1)手術時間超過6 h、術中輸血。(2)需行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治。(3)患者拒絕繼續(xù)進行觀察者。將患者按照隨機數(shù)字表法等分為觀察組和對照組，觀察組中男20例，女10例；年齡23～75歲，平均(46.51±8.27)歲；病程 0.5～1.7年，平均(1.54±0.31)年；疾病類型：直腸癌根治術7例，結(jié)腸癌根治術23例；橫結(jié)腸癌2例，乙狀結(jié)腸癌7例，左半結(jié)腸癌8例，右半結(jié)腸癌6例，直腸癌7例。對照組中男19例，女11例；年齡31～71歲，平均(47.16±8.74)歲；病程0.5～1.6年，平均(1.55±0.28)年；疾病類型：直腸癌根治術6例，結(jié)腸癌根治術24例；橫結(jié)腸癌1例，乙狀結(jié)腸癌8例，左半結(jié)腸癌根治術9例，右半結(jié)腸癌根治術6例，直腸癌6例。兩組患者在性別、年齡、病程、疾病類型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前護理 兩組患者術前均按照腹腔鏡腸道準備的標準進行護理：(1)向患者講解術前必要準備及其目的，密切關注患者情緒及心理變化，并及時與患者溝通，以消除焦慮、緊張情緒。(2)由經(jīng)驗豐富的護理人員幫助患者做好毛發(fā)剃除及皮膚消毒等皮膚準備工作。(3)術前根據(jù)手術需要對患者進行腸道清潔以便于手術順利進行。

1.2.2 術后護理 兩組患者均進行術后早期配合床上及下床活動宣教及訓練：(1)向患者講解早期運動對胃腸功能恢復的重要性，術后6 h開始為患者制定個人早期訓練計劃，活動項目和強度由患者自身意愿而定。早期訓練共分為3個階段，術后6～24 h為第1階段，包括返病房6 h后予斜坡臥位，由被動活動向主動活動過渡的肢體運動、轉(zhuǎn)換體位及呼吸運動；術后24～48 h為第2階段，在第1階段的基礎上增加主動的體位挪動及抬臀運動、臍周自行或被動按摩等訓練項目，逐步過渡到床邊坐起或床周活動；術后72 h為第3階段，可以離床活動5～10 min，每日不少于3次，最終達到以增加運動強度和加快步行速度的目的。早期鍛煉對于患者腸道功能的恢復有重要作用，指導患者按照輕-重-輕的步驟進行腹部按摩，10 min/次，每日3次。縮肛、抬臀、自主收腹運動主要在第2，3階段，10～15 min/次，每日4次。(2)術后患者腹部均以腹帶包扎便于活動及進行咳嗽，減輕患者顧慮。(3)兩組患者術后活動均由固定管床護士負責參與指導、跟進落實及效果評估。

1.2.3 術后拔管及飲食護理 對照組以患者主訴肛門恢復排氣，且無腹脹、惡心嘔吐等不良反應即拔除胃管，同時指導飲溫開水50～100 ml，飲水2 h后無不適進清流質(zhì)飲食，進食后若無不適逐步過渡至少渣半流質(zhì)飲食及普食。觀察組：患者手術6 h后，醫(yī)務人員每4 h聽診患者右下腹腸鳴音1次，每次5 min，如有1次1 min聽診腸鳴音達到3次及以上則視為腸鳴音恢復即可拔出胃管，即可指導患者試飲溫開水50～100 ml，飲水2 h后無不適，可給予清淡流質(zhì)飲食，進食后若無不適逐步過渡至少渣半流質(zhì)飲食及普食。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術后首次進食時間、排氣時間、輸液時間、血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)指標及住院時間、住院費用。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護理后相關指標比較(表1)

組別例數(shù)首次進食時間(d)排氣時間(d)輸液時間(d)Alb(g/L)Hb(g/L)觀察組301.82±0.272.46±0.375.12±0.9431.24±3.2197.73±7.54對照組304.41±1.064.25±0.299.13±0.8428.61±3.1892.42±6.58t值17.97632.50613.0783.1884.554P值<0.001<0.001<0.0010.002<0.001

2.2 兩組患者住院時間、住院費用比較(表2)

表2 兩組患者住院時間、住院費用比較

注：1)為u值，2)為t值

3 討 論

腸鳴音是腸蠕動功能的表現(xiàn)指征，指腸蠕動過程中氣體、液體隨之流動而產(chǎn)生的斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲和氣過水聲，約3～5次/min[4]。腹腔手術后胃腸道功能恢復往往在術后12～24 h開始，此時可聞及腸鳴音，術后48～72 h整個腸道可恢復正常，肛門排氣排便[5]。所以為使患者胃腸早日恢復，本研究以聽診腸鳴音作為首次進食判斷，結(jié)果顯示該種方法科學性高，可以作為患者疾病轉(zhuǎn)歸和發(fā)展的一種積極信號。

3.1 首次進食時間及排氣時間 傳統(tǒng)觀念認為，術后患者肛門排氣即可經(jīng)口進食，這樣對于術后并發(fā)癥吻合口瘺、腸梗阻和胃潴留發(fā)生有減少作用。但是蘭月文[6]認為患者術后清醒即可進溫水，1 h后便可食用流質(zhì)食物。單會蓮等[7]認為術后7～9 h才可以進流質(zhì)食物。屈清榮等[8]指出術后1 d可給予患者溫開水，2 d可適當食用面湯、米湯、果汁等流質(zhì)食物，但禁食牛奶、豆?jié){。各家眾說紛紜，這就為早期飲食的實施帶來了一定的困難。有些患者腸胃蠕動恢復時間短，腸鳴音出現(xiàn)時間早于排氣時間，如果依然按照傳統(tǒng)觀念必須等到患者排氣才能進食則影響病情早日康復。所以本研究以腸鳴音為主要進食指征結(jié)果表明，觀察組患者首次進食時間和排氣時間均早于對照組，可見聽診腸鳴音為進食指征能夠及時指導患者進食，提供機體所需營養(yǎng)，促進腸胃蠕動，同時也能消除口臭，縮短腸外營養(yǎng)時間，增加患者的舒適度。另外，本研究觀察組有1例患者拔出胃管進食后出現(xiàn)腹脹予重置胃管，3例有輕微腹脹可忍受，予減少進食量增加活動量后好轉(zhuǎn)，其余無特殊，提示腸鳴音作為進食指征安全可靠。此外采用聽診器判斷腸鳴音發(fā)生時間，只需要將聽診器放于患者右下腹1～2 min并記錄次數(shù)即可，操作簡單、方便。所以本研究認為腸鳴音恢復可以作為腹腔鏡結(jié)腸癌術后的進食指征，不需要等到胃腸功能完全恢復即可讓患者經(jīng)口進食，簡單易行，安全有益，同時還避免了患者自覺排氣產(chǎn)生的誤差。

3.2 輸液時間及Alb、Hb結(jié)果 腹腔鏡結(jié)直腸手術具有出血量少、創(chuàng)傷小、康復快及患者痛苦小等優(yōu)點，已經(jīng)成為結(jié)直腸癌手術的標準術式廣泛用于臨床。但是術后因部分結(jié)腸被切除，結(jié)直腸的正常生理功能遭到改變，患者很容易出現(xiàn)消化及吸收功能紊亂、腹脹等癥狀，同時機體脂肪、蛋白質(zhì)被大量消耗，免疫力大幅下降，各種并發(fā)癥發(fā)生[9-10]。同時常規(guī)胃腸手術術后禁食需靜脈補液2000～3000 ml/d，為預防感染，還需靜脈輸入抗生素5 d左右。然而有學者研究顯示[11]，術后每天將輸液量控制在2000 ml以下，不僅能夠避免腸黏膜水腫的發(fā)生，還能提早排氣和排便時間，縮短住院天數(shù)。國內(nèi)外多數(shù)學者認為[12-13]，早期進食能夠為腸道黏膜提供充足營養(yǎng)，降低炎性介質(zhì)IL-6和C-反應蛋白濃度，進而減少腸道菌群失調(diào)的發(fā)生率，同時對減少輸液天數(shù)，減輕患者的負擔也具有重要的作用。本研究結(jié)果表明，觀察組患者輸液時間明顯低于對照組，可見聽診腸鳴音可提早患者進食時間，進而減少補液總量，加速患者康復。觀察組術后Alb和Hb水平明顯高于對照組，說明患者的免疫功能得到了顯著改善，抵抗力上升。

3.3 住院費用及住院時間 表2顯示，觀察組術后住院時間和住院費用顯著低于對照組，可見聽診腸鳴音為進食指征可顯著縮短患者的院內(nèi)恢復時間，減少醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療資源。同時患者術后可以早期接受康復訓練，術后不適感進一步降低，也可以減少患者進食和留置胃管帶來的痛苦，提高醫(yī)院的社會滿意度，提高社會效益?；颊咝g后的快速康復也能夠減輕患者及其家庭的精神、經(jīng)濟負擔，盡快回歸社會。馬克強等[14]研究表明，結(jié)直腸癌患者多有免疫抑制和營養(yǎng)不良等癥狀，術后前白蛋白、白蛋白和IgM、IgG均顯著低于術前，早期飲食可促進蛋白質(zhì)和能量攝入，同時降低應激反應帶來的負面影響，小腸功能障礙減輕，胃腸道功能恢復加快，達到降低患者住院費用和住院天數(shù)，實現(xiàn)早日康復。

4 小 結(jié)

綜上所述，以聽診腸鳴音作為早期經(jīng)口進食指征，為胃管拔除的時間提供了依據(jù)，可促進患者術后胃腸功能恢復、縮短住院時間、提高醫(yī)療資源使用率，有效減少患者本身及醫(yī)院的負擔，簡單可行，實用有效，在臨床具有一定的可行性。

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(本文編輯 馮曉倩)

Clinical research of using the recovery of borborygmus as early feed indicators after laparoscopic colorectal cancer surgery

GUO Yu-zhi,DONG Qi-chao,HE Zhuo-cheng,et al

(Zhuhai People’s Hospital,Zhuhai 519000)

Objective:To discuss the application value of recovery of borborygmus as the early feed indicators after laparoscopic colorectal cancer surgery.Methods:Divided 60 patients received laparoscopic colorectal cancer surgery in our hospital into observation group and control group according to the random number table equally, and after surgery, patients in both groups were given high-quality nursing interference, in the control group, postoperative passage of gas by anus was used as the feed indicator, and in the observation group, the recovery of borborygmus was used as the feed indicators, observation was made on the gas passage time, feed time, transfusion time, hospitalization time, hospitalization fee and the change of such indicators as serum protein (Alb) and hemoglobin (Hb).Results:After nursing, the first feed time, first gas passage time, transfusion time and Alb, Hb concentrations in the observation group were superior to those of the control group (P<0.05), the hospitalization time was shorter than that of the control group (P<0.05), and the hospitalization fee was lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion:The use of borborygmus as the early feed indicators after laparoscopic colorectal cancer surgery could increase the nursing quality of nursing after laparoscopic colorectal cancer radical surgery, promote the recovery of patients’ gastrointestinal function after operation, shorten hospitalization time, reduce the pain to the patients due to long-time retention of stomach tube and improve the use efficiency of medical resources, and was worth promoting clinically.

Borborygmus;Laparoscopic colorectal cancer surgery；Early feed

519000 珠海市 珠海市人民醫(yī)院普外一科

郭玉芝：女，本科，副主任護師，科護士長

珠海市科技計劃項目(2015A1025)

2016-04-27)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.002