雍 雅，薛陽陽，鮑書欣

24例急性腸系膜靜脈血栓階梯式診治的護(hù)理

雍 雅，薛陽陽，鮑書欣

目的總結(jié)急性腸系膜血栓(ASMVT)階梯式治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理要點(diǎn)，為今后患者的護(hù)理提供依據(jù)。方法回顧分析2016年1-12月南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所收治的24例接受階梯式治療的急性腸系膜靜脈血栓患者，對患者進(jìn)行針對性、個體化的護(hù)理措施，總結(jié)該治療模式中的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，形成針對腸系膜靜脈血栓患者階梯式診治的護(hù)理配合模式。結(jié)果24例腸系膜靜脈血栓患者中，4例經(jīng)全身抗凝治療好轉(zhuǎn)出院，2例患者經(jīng)全抗凝后轉(zhuǎn)局部介入導(dǎo)管抗凝治療好轉(zhuǎn)院，17例患者經(jīng)壞死腸管手術(shù)切除加兩端造口或腹腔開放等損傷控制性手術(shù)治療好轉(zhuǎn)出院，1例患者主動放棄治療出院。結(jié)論急性腸系膜上靜脈血栓患者在階梯式診治的過程中，通過責(zé)任護(hù)士的護(hù)理配合，縮短了住院周期，提高了患者滿意度。

急性腸系膜靜脈血栓；階梯式診治；護(hù)理

急性腸系膜靜脈血栓(acute superior mesenteric venous thrombosis,ASMVT)是一種少見的胃腸道缺血性疾病。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，特別是血管增強(qiáng)CT，血管造影等檢查的不斷精進(jìn)，該疾病的發(fā)病率不斷提高，使更多患者能夠獲得早期診斷。而ASMVT 治療模式及技術(shù)也不斷發(fā)展,最初以手術(shù)為唯一選擇,20世紀(jì)90年代抗凝治療則成為ASMVT治療的基石,后隨著介入技術(shù)快速發(fā)展,經(jīng)介入手段行局部抗凝、溶栓使血管再通和促進(jìn)側(cè)枝形成的非手術(shù)治療方法越來越成為ASMVT治療的核心。隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)和損傷控制性外科理念的臨床應(yīng)用，逐漸摸索出以腸系膜上靜脈直接導(dǎo)管抗凝、溶栓、機(jī)械取栓、血管成形和損傷控制手術(shù)等方法組成的ASMVT階梯式治療模式。

本文回顧性分析我科2016年1-12月共收治的24例ASMVT患者，其診療方案依照我中心的ASMVT階梯式診治方案執(zhí)行，通過24例患者的治療及護(hù)理，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，形成一套護(hù)理配合模式為今后ASMVT患者的護(hù)理提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取我院2016年1月-12月收治的ASMVT患者24例，其中男18例，女6例，年齡28～86歲，平均年齡54歲。所有患者皆符合ASMVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均進(jìn)行階梯式診治。

1.2護(hù)理

1.2.1ASMVT腸道血供評估的護(hù)理 在ASMVT患者階梯式診治的過程中，評估患者腸道血供情況是治療的基石，也是ASMVT護(hù)理的第1階段。①注重觀察患者腹部體征：該疾病突出表現(xiàn)為腹痛，藥物難以控制，疾病早期表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，無肌緊張，若發(fā)生腸壞死，則腹痛減輕，但多出現(xiàn)腹膜刺激征及休克癥狀，因此應(yīng)注重患者主訴，定時觀察腹部體征。運(yùn)用五指疼痛法，每2h對患者進(jìn)行疼痛評估，對于不同疼痛評分，給于對應(yīng)治療與護(hù)理，止痛效果良好。②做好血管增強(qiáng)CT檢查的相關(guān)護(hù)理配合：主動詢問患者及家屬病史以及過敏史，確認(rèn)有無碘過敏；告知患者檢查存在的風(fēng)險(xiǎn)、健康宣教以及注意事項(xiàng)，解除患者恐懼與焦慮；確認(rèn)患者是否在檢查知情同意書上簽字。③責(zé)任護(hù)士詳細(xì)與醫(yī)師溝通患者病情，了解患者是否有外出檢查的潛在危險(xiǎn)，備好搶救器材與藥品，全程陪同患者。④責(zé)任護(hù)士與CT室護(hù)士進(jìn)行交接，交代患者有無過敏史，以及外周血管情況，從而提高穿刺成功率，必要時協(xié)助CT室護(hù)士進(jìn)行穿刺。⑤檢查結(jié)束后，觀察患者有無不良反應(yīng)，以及穿刺點(diǎn)周圍皮膚,待妥善安置好患者后安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者至病房，遵醫(yī)囑給予患者利尿劑，盡早排出造影劑。

1.2.2ASMVT抗凝治療的護(hù)理 患者通過腹部CT和血管造影，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，判斷腸血供情況。本組24例病例中15例患者暫未發(fā)生腸透壁性壞死，先采用保守的全身抗凝治療，避免手術(shù)治療帶來的機(jī)體創(chuàng)傷，縮短住院周期。其余8例患者因已出現(xiàn)腹膜炎等腸道透壁性壞死的癥狀，則直接進(jìn)入下一階段治療。① 患者全身抗凝，給于低分子肝素鈣5000單位皮下注射2次/d，8:00和16：00各1次。注射時，注意經(jīng)常更換注射部位[1]。其中4例患者經(jīng)過全身抗凝，復(fù)查CT和造影，腸系膜上靜脈再通良好，改用或聯(lián)合使用華法林，責(zé)任護(hù)士注意送藥到手，服藥到口；② 定時給患者抽取凝血七項(xiàng)，觀察患者血流速度是否異常以及有無針尖堵塞的情況；③ 定時給患者查體，并重視患者主訴，當(dāng)患者出現(xiàn)牙齦出血或刷牙出血等凝血異常的情況及時匯報(bào)醫(yī)師，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥。

1.2.3ASMVT介入手術(shù)治療的護(hù)理 當(dāng)患者全身抗凝后，復(fù)查CT和造影，發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈仍堵塞嚴(yán)重或已出現(xiàn)腹膜炎癥狀，則轉(zhuǎn)入介入手術(shù)治療或損傷控制性手術(shù)治療。導(dǎo)管溶栓治療能夠早期再通腸系膜上靜脈，盡快緩解癥狀，早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)[2]。本組24例病例中11例患者經(jīng)全身抗凝后轉(zhuǎn)介入手術(shù)治療，放置溶栓導(dǎo)管行局部溶栓治療。ASMVT階梯式診治的護(hù)理配合也進(jìn)入了第3階段。①介入治療術(shù)前護(hù)理:健康宣教，告知介入手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)，介紹手術(shù)成功病例，幫助患者建立信心；告訴患者介入溶栓周期約為1周，需在術(shù)前練習(xí)床上排尿排便，取得患者的理解與配合。②介入治療術(shù)后護(hù)理:常規(guī)用藥等滲鹽水60 mL加入低分子肝素鈣5000單位經(jīng)溶栓導(dǎo)管以5 mL/h泵入，等滲鹽水60 mL加入尿激酶20萬單位經(jīng)溶栓導(dǎo)管以5 mL/h泵入。在本組11例行介入溶栓治療的患者中，4例在常規(guī)用藥后，復(fù)查CT或造影,效果欠佳，遵醫(yī)囑改用注射用水60 mL加入阿替普酶25 mg經(jīng)溶栓導(dǎo)管以5 mL/h泵入；定時巡視病房,觀察導(dǎo)管穿刺點(diǎn)，有無滲液滲血，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染；翻身或床上運(yùn)動時，注意防止?fàn)坷綄?dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管滑脫。患者外出檢查封管方法參照深靜脈置管，等滲鹽水20 mL脈沖式?jīng)_管，10 mL帶肝素等滲鹽水封管，防止堵管；妥善固定導(dǎo)管，記錄導(dǎo)管外留刻度，班班交接；注意監(jiān)測患者生命體征，觀察記錄患者尿量，若出現(xiàn)血壓下降，心率增快，尿量減少，提示可能出現(xiàn)腸壞死而引起的休克。

1.2.4ASMVT損傷控制性手術(shù)治療的護(hù)理 經(jīng)過上述3個步驟治療后，腸管仍然發(fā)生不可逆的透壁性壞死，則進(jìn)入ASMVT階梯式診治最后一步，即損傷控制性手術(shù)治療，這有別于傳統(tǒng)手術(shù)，因此也對護(hù)理提出新的要求。①心理護(hù)理:患者進(jìn)入第4步治療階段，說明已經(jīng)歷了全身抗凝治療和局部介入溶栓治療的效果欠佳甚至是無效，需要行開腹手術(shù)，患者易出現(xiàn)焦慮，護(hù)士應(yīng)介紹疾病治療經(jīng)過，也可輔以成功治愈病例的介紹，取得患者的理解與配合，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②腸造口的護(hù)理：定時觀察造口腸道血運(yùn)情況，當(dāng)腸道出現(xiàn)蒼白等異常情況時，及時匯報(bào)處理。同時，將患者造口腸道血運(yùn)情況納入交接班重點(diǎn)，班班交接；對于近端口丟失的大量腸液，可采用造口袋收集再經(jīng)遠(yuǎn)端造口回輸以維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定[3-4]。③營養(yǎng)支持的護(hù)理：患者術(shù)后早期，腸道暫未通氣時，給于全腸外營養(yǎng)。待腸蠕動恢復(fù)后，則立即給于腸內(nèi)營養(yǎng)支持。并定期給于患者進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測。有研究表明，術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥[5]。④功能鍛煉的護(hù)理：鼓勵患者在病情允許的情況下早期下床活動。有研究表明，術(shù)后早期功能鍛煉可以明顯緩解腹部術(shù)后患者腹脹，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[6]。

1.2.5延續(xù)性護(hù)理 患者經(jīng)過階梯式治療治愈后，面對即將回歸社會生活的現(xiàn)實(shí)，尚不適應(yīng)的造口，長期的家庭營養(yǎng)支持，種種困難，需要責(zé)任護(hù)士在預(yù)出院日內(nèi)做好健康宣教，幫助患者順利實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變。①腸造口的護(hù)理：由于排便方式的改變，大部分患者對出院帶有造口生活感到恐懼與不適，住院期間，通過適時的溝通與交流，讓患者接受并適應(yīng)造口的存在，同時教會患者更換造口袋，告知患者在身體完全恢復(fù)后，可進(jìn)行正常的社交和體育鍛煉[7]，讓患者在出院后更好的過渡到正常的生活。②康復(fù)指導(dǎo)：告知患者遵醫(yī)囑定時定量服用口服藥的重要性，提高患者依從性，降低復(fù)發(fā)率。囑咐患者定時復(fù)查，如果出現(xiàn)腹痛或其他不適癥狀，應(yīng)及時就診，避免耽誤病情。

2 結(jié) 果

在階梯式治療模式指導(dǎo)下，施以針對性、個體化的護(hù)理模式，24例ASMVT患者中4例患者經(jīng)全身抗凝治療好轉(zhuǎn)出院，2例患者經(jīng)全抗凝后轉(zhuǎn)局部介入導(dǎo)管抗凝治療好轉(zhuǎn)院，17例患者經(jīng)壞死腸管手術(shù)切除加兩端造口或腹腔開放等損傷控制性手術(shù)治療好轉(zhuǎn)出院，1例患者主動放棄治療出院。

3 討 論

ASMVT的病死率高達(dá)30%～50%[8]。治療往往不能一蹴而就，而是一個漫長遞進(jìn)式的過程。在疾病的治療過程中，腸管血運(yùn)情況，及腸道血管是否再通或者進(jìn)一步壞死，是疾病治療的關(guān)鍵，縮短患者各治療階段的診治時間則是爭取最佳治療效果的保障。2017年歐洲血管外科學(xué)會在治療腸系膜動靜脈疾病的指南中引用了我院關(guān)于急性腸系膜上靜脈血栓的多學(xué)科階梯式治療的文章。近幾年我科作為ASMVT治療中心，收治了多例ASMVT的患者,經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，形成了一種較成熟的ASMVT階梯式診治模式，即以血管增強(qiáng)CT和血管造影對患者血栓范圍及嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，必要時行腹腔鏡直接評估腸道缺血情況，治療則以全身抗凝為基石，局部介入導(dǎo)管抗凝時血管再通為主要治療核心，輔以腸系膜動脈解痙及多種腔內(nèi)操作治療，必要時行壞死腸管手術(shù)切除加兩端造口或腹腔開放等損傷控制性手術(shù)[9]。此模式已被臨床有力證明進(jìn)一步提高了疾病的治療效果。相比與國外的文獻(xiàn)報(bào)道，我中心的ASMVT死亡率更低，血管再通率更高(90%)，這些成果的來源一方面得益于階梯式診療的實(shí)施，在積極抗凝早期以期恢復(fù)可疑腸管的活力的同時，及時行確定壞死腸管切除，已達(dá)到早期進(jìn)行腸外營養(yǎng)—腸內(nèi)營養(yǎng)的過度，促進(jìn)患者的恢復(fù)。另一方面，ASMVT階梯式診治的跟進(jìn)式護(hù)理，在對可疑腸管恢復(fù)活力的護(hù)理方面至關(guān)重要。

在ASMVT診治的第1階段，及腸道血供評估階段，責(zé)任護(hù)士，通過對患者及時準(zhǔn)確的評估，相關(guān)檢查的健康宣教，以及與檢查科室的交接配合，提高了患者檢查的成功率以及準(zhǔn)確性。其中，腹部體征的觀察尤其重要，在本組24例病例里，術(shù)前有17例患者疼痛評分≥3分，其中對于短暫性的疼痛，遵醫(yī)囑給于帕瑞昔布鈉40 mg靜推或等滲鹽水100 mL加入氟比洛芬10 mg靜滴，對于持續(xù)不能緩解的疼痛，遵醫(yī)囑給予NS 50 mL+罌粟堿60 mg持續(xù)以2.5 mL/h泵入。其余7例患者，疼痛評分均lt;3分，通過轉(zhuǎn)移患者注意力的方法，緩解疼痛。在第2階段，抗凝治療階段，通過責(zé)任護(hù)士密切的病情觀察，避免延誤了病情。在第3階段，介入手術(shù)治療階段，通過責(zé)任護(hù)士科學(xué)的圍手術(shù)期健康宣教，提高了患者的依從性。在第4階段，損傷控制性手術(shù)治療階段，通過責(zé)任護(hù)士心理護(hù)理以及圍手術(shù)期護(hù)理，提高了患者的滿意度。在以上4個疾病治療階段，護(hù)士通過各方面的努力，縮短了患者疾病診治時間，為患者爭取最佳治療效果提供了堅(jiān)實(shí)的保障。

因此，責(zé)任護(hù)士在患者的整個治療周期，以及每個治療階段里都扮演了至關(guān)重要的角色。盡管近年來，ASMVT的患者逐漸增多，可仍屬于腸道罕見疾病，存在一些仍需摸索解決的問題。對于腸管血運(yùn)情況的觀察與記錄尚缺乏科學(xué)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要臨床進(jìn)一步研究解決。ASMVT診治的護(hù)理配合，是短期內(nèi)的臨床總結(jié)，目的是為ASMVT的患者提供與疾病診治聯(lián)系更緊密的護(hù)理服務(wù)，從而縮短患者的住院周期，提高患者的滿意度。對于腸系膜上靜脈血栓的患者，早期診斷、早期治療是治療ASMVT的關(guān)鍵，快速改善腸缺血狀態(tài)對于提高患者預(yù)后尤為重要。階梯式治療模式能明顯減少小腸的切除范圍，避免短腸綜合征的發(fā)生，有利于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[10]，但是回顧本研究24例患者的診治經(jīng)過，17例患者進(jìn)行了損傷控制性手術(shù)，重要的原因是由于缺少對疾病的認(rèn)識與重視或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因診治耗時和護(hù)理失察均錯過了最佳治療時間，本文意在說明對于ASMVT患者，時間就是關(guān)鍵，階梯式診治過程中需要責(zé)任護(hù)士著重關(guān)注的護(hù)理要點(diǎn)，從而為患者爭取最佳的治療效果。

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2017-05-22；

2017-07-23)

(本文編輯：劉玉巧)

R473.6

B

1672-271X(2017)06-0653-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.024

210002 南京,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所

鮑書欣,E-mail:51843193@qq.com

雍 雅，薛陽陽，鮑書欣.24例急性腸系膜靜脈血栓階梯式診治的護(hù)理[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(6):653-655.