駱雨璇,陳 醒,吳勤研,喻志陽,王 楠
·醫(yī)院管理·
醫(yī)保不合理用藥處方分析與對策探討
駱雨璇,陳 醒,吳勤研,喻志陽,王 楠
目的促進合理用藥,規(guī)范醫(yī)療工作者的診療習慣和受控于醫(yī)保的各項規(guī)范。方法采用回顧性分析對醫(yī)院2016年醫(yī)?;颊卟缓侠碛盟幪幏竭M行分析,并提出對策。結果2016年醫(yī)保處方共340 864張,不合理用藥處方2963張(0.86%)。其中門診不合理用藥處方1593張(53.76%),住院不合理用藥處方1370張(46.24%)。不合理處方主要問題類型:重復用藥2001張,超劑量882張,配伍禁忌54張,超適應證26張。結論醫(yī)保不合理用藥現(xiàn)況有待改善,期望通過構建多學科干預的合理用藥新模式,規(guī)范某院合理用藥。
醫(yī)保;處方分析;合理用藥;多學科干預
我國醫(yī)療衛(wèi)生體制歷經(jīng)30余年改革至今,基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保。但看病難,看病貴的問題仍然存在,“因病返貧”無錢治病的現(xiàn)象屢屢發(fā)生。因此如何加強百姓基本醫(yī)療保險用藥管理、合理用藥,爭取最大的社會效益,讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構回歸公益性質,讓醫(yī)師回歸到防病治病的角色,使藥品回歸到治病的功能;以及如何完善目前的衛(wèi)生體制,建立起一套全面優(yōu)越的干預醫(yī)?;颊吆侠碛盟幭到y(tǒng)迫在眉睫[1-2]。因此,本文采用回顧性分析南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2016年醫(yī)?;颊卟缓侠碛盟幪幏竭M行分析整理,為制定改善不合理用藥的方法和措施提供依據(jù)和參考。
1.1資料來源 全部資料來源于南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2016年醫(yī)保處方,共計340 864張。
1.2研究方法 采用回顧性分析,對我院2016年醫(yī)?;颊卟缓侠碛盟幪幏竭M行分析。采用Excel 2007軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計,對不合理原因、品種、金額等重點分析和探討。
2.1醫(yī)保處方不合理情況 2016年醫(yī)?;颊卟缓侠硖幏焦?963張,占醫(yī)保處方的0.86%;其中門診1593張,占不合理處方的53.76%。住院1370張,占不合理處方的46.24%。門診不合理處方遠多于住院。經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)不合理處方主要問題有4種類型:重復用藥、超劑量用藥、配伍禁忌及超適應證用藥,見表1。
表1 2016年醫(yī)保處方不合理情況統(tǒng)計
不合理處方類型處方數(shù)量金額(元)金額占比(%)重復用藥2001264126 3065 04 超劑量用藥88299201 9124 42 配伍禁忌5429783 657 34 超適應證用藥2612997 853 2 合計2963406109 71100
2.2 醫(yī)保不合理處方占比
2.2.1重復用藥占比 經(jīng)統(tǒng)計2001例重復用藥處方中,門診重復用藥處方712張,涉及金額101 522.2元,占重復用藥總金額的38.44%,住院重復用藥處方1289張,涉及金額162 604.14元,占重復用藥總金額的61.56%。住院重復用藥比例明顯高于門診。
2.2.2重復用藥涉及藥品 重復用藥涉及最多的單品種藥大多是中藥注射劑,單日疊加使用同類藥品排名前十的大多也是中藥注射劑,其中活血化瘀類合用的中藥注射劑占重復用藥前十藥品的89.09%,涉及金額達145 026.56元。見表2、表3。
表2 2016年醫(yī)保處方重復用藥單品種排名前十藥品統(tǒng)計
藥品名稱數(shù)量涉及金額(元)丹參多酚酸鹽注射劑19437223 77 疏血通注射劑14519527 00 丹參川穹嗪注射液14413095 36 血栓通注射液0 25g14314164 16 卡左雙多巴控釋片10928344 44 硝苯地平控釋片10110723 31 注射用七葉皂苷鈉962508 60 紅花黃色素氯化鈉注射液9512140 05 大株紅景天注射液7317817 84 瓜蔞皮注射液4814276 43
表3 2016年醫(yī)保處方重復用藥排名前十藥品統(tǒng)計
品種數(shù)量金額(元)丹參川芎嗪注射液+注射用血栓通11320468 87 丹參川芎嗪注射液+疏血通注射液11122042 71 疏血通注射液+注射用丹參多酚酸鹽11017527 00 紅花黃色素氯化鈉注射液+注射用丹參多酚酸鹽10612140 05 大株紅景天注射液+注射用丹參多酚酸鹽10316817 84 多巴絲肼片+卡左雙多巴控釋片9924344 44 注射用七葉皂苷鈉+注射用血栓通819154 16 參麥注射液+注射用益氣復脈7830494 88 燈盞細辛注射液+注射用七葉皂苷鈉556105 55 瓜蔞皮注射液+注射用丹參多酚酸鹽5210276 43 合計908169371 93
2.2.3超劑量處方 根據(jù)表1不合理處方統(tǒng)計,整理分析882例醫(yī)保超劑量用藥處方,發(fā)現(xiàn)門診超劑量醫(yī)保處方比例多于住院。主要涉及藥品有氯沙坦鉀片、替米沙坦片、雷貝拉唑片、蘭索拉唑片、泮托拉唑片、伏格列波糖片、米格列奈鈣片、二甲雙胍片等。
3.1中藥注射劑重復用藥現(xiàn)象嚴重 如此高頻率的使用活血化瘀類中藥注射劑是否合理,值得探討。如患者膝關節(jié)炎,靜滴丹參川芎嗪注射液,2次/d,每次10 mL配溶媒;注射用血栓通, 2次/d,每次0.5 g,配溶媒靜滴。丹參川芎嗪注射液有抗血小板聚集,擴張冠狀動脈,降低血液黏度,加速紅細胞的流速,改善微循環(huán),并具有抗心肌缺血和心肌梗死的作用,多用于閉塞性腦血管疾病。血栓通功能主治:活血袪瘀,通脈活絡,中風偏癱,胸痹心痛及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥。目前臨床多用于外科、骨科用于外傷軟組織損傷、骨折恢復期。作為活血化瘀藥單用于膝關節(jié)炎沒問題,但丹參川芎嗪注射液和注射用血栓通藥理作用相似,單日疊加使用,是否有必要?中藥注射劑無明確聯(lián)合用藥指南,聯(lián)合用藥參考文獻也有限,臨床用藥,多以經(jīng)驗和患者使用效果為依據(jù)。這與中藥注射劑具有中藥選藥精良、組方科學的優(yōu)勢,也有現(xiàn)代制劑起效快,療效確切,不存在肝腸循環(huán)吸收的治療特征,在心腦血管疾病、感染性疾病、惡性腫瘤等疾病的治療上,有獨特的療效和強大的優(yōu)勢有關[3]。
然而近年來中藥注射劑不良反應頻發(fā),已引起社會高度關注。中藥注射劑多為輔助用藥,其說明書不規(guī)范,有的甚至回避不良反應,缺少禁忌癥和警示內容。很多參考文獻均闡述了中藥注射劑聯(lián)合配伍使用不當是中藥注射劑不良反應發(fā)生的重要原因之一[4-7]。中藥成分復雜,注射劑的研制和應用實踐相對較短,目前對中藥注射劑的聯(lián)用研究還不完善,因盡量單獨使用,避免不良反應。如確需聯(lián)合用藥,應謹慎考慮中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題,以避免不必要的聯(lián)合用藥。
3.2慢性病帶藥超劑量現(xiàn)象嚴重 氯沙坦鉀片、替米沙坦片主要用于治療高血壓,本研究中腎臟科超劑量使用較多,這與腎臟科接診率高,腎病患者多伴有高血壓,需要長期帶藥,此類藥可降血壓并輔助降低蛋白尿有關。醫(yī)保超劑量使用雷貝拉唑片、蘭索拉唑片、泮托拉唑片等,胃、十二指腸潰瘍頻發(fā),多數(shù)患者工作忙,生活節(jié)奏快,認為消化道疾病只需吃藥,無需就診就可治愈。伏格列波糖片、米格列奈鈣片和二甲雙胍片超劑量處方主要是用于治療糖尿病患者。近年來,人們生活水平提高,長期攝取過多高熱量、高糖高脂飲食,體力活動減少,體內脂肪儲存增加,糖尿病患者日趨增多。糖尿病又屬于慢性病,需要長期服藥,這些“老病號”均為醫(yī)?;颊?,每次要求醫(yī)師多開藥有關。
通過此次對本院醫(yī)保處方的分析,為我們帶來啟示:一是不合理用藥問題不僅是行業(yè)問題更是社會問題,必須作為醫(yī)改的重要內容強制規(guī)范。二是要加大臨藥師隊伍建設,不斷提高臨床藥學服務水平,減少人為不合理用藥現(xiàn)象。三是數(shù)字化監(jiān)管臨床用藥合理性的做法應普及推廣,通過動態(tài)量化糾偏根除行業(yè)頑疾。四是藥師聯(lián)動醫(yī)保,開展慢病用藥管理。五是2017年新醫(yī)保目錄的制定,專家考慮的核心點是合理用藥,權衡患者需求、醫(yī)?;鸪惺苣芰?、醫(yī)藥科技發(fā)展與市場需求等因素。
雖然對照WHO要求,我國在藥物合理使用方面仍存有差距,如藥物公平獲得性還不夠,合理用藥責任落實不到位,合理用藥的實施存在問題,醫(yī)技人員、特別是基層衛(wèi)生人員和公眾合理用藥知識普及尚欠缺,藥師對藥物治療方案的監(jiān)護還薄弱,合理用藥的缺乏監(jiān)控等。但在醫(yī)保目錄調整透露出的政策導向信息中,可預料到合理用藥將在未來成為可能:醫(yī)保開始利用購買服務的方式,帶動市場杠桿調節(jié)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展,醫(yī)保從簡單的付費者,漸漸開始走向醫(yī)藥行業(yè)的管理者。與從前相比,醫(yī)保更加注重成本效益,在宏觀環(huán)境的要求下,醫(yī)院收入將主要依靠服務和節(jié)約,浪費和盲目擴大市場均不可行,依賴消耗資源盈利的醫(yī)院,生存將日益困難。醫(yī)保倒逼醫(yī)院尋求性價比最合適的藥、最恰當?shù)闹委煼椒ǎ瑥亩_到促使合理用藥的目的。在醫(yī)保的管理下,今后醫(yī)保目錄和支付方式改革等一系列政策組合拳,其實施效果最終將回歸出發(fā)點——合理用藥。所以構建具有某院特色的多學科聯(lián)合的醫(yī)保合理用藥管控新模式,迫在眉睫。
3.3醫(yī)保合理用藥管控新模式基本思路 粗細結合,粗:針對醫(yī)院——分級管理、總額控制;細:細化到醫(yī)師、藥師、醫(yī)保辦、信息科——責任到人、實時監(jiān)控。嚴控藥品品規(guī),凈化臨床用藥“利益環(huán)境”。
藥師與醫(yī)師共管臨床,減少人為不合理用藥現(xiàn)象,開展以“五處管控”(即醫(yī)師、藥師、繳費處、醫(yī)保辦,信息網(wǎng)絡中心)的多學科協(xié)作,強調依靠團隊力量管控患者合理用藥。如醫(yī)師在開具處方時應嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》的各項規(guī)定,杜絕大處方,人情方的出現(xiàn)[8]。醫(yī)囑應嚴格按照說明書用法用量,如特殊情況需要超說明書用藥,應有循證醫(yī)學或指南為依據(jù),在處方上簽字說明。
建立不合理用藥問詢制度,當藥師發(fā)現(xiàn)疑似不合理用藥問題,應及時干預,并向上級藥師反應,并與醫(yī)師溝通,提出懷疑理由以及合理性建議。由藥品科主管藥師和各科室主任醫(yī)師組成一個合理用藥評定小組,對于審方藥師每月審核出的不合理用藥處方進行綜合評議,本著警示他人,遏制不合理用藥的原則公布評議結果,評定小組可定期召開不合理用藥詢問會,查找不合理處方問題,定期發(fā)布醫(yī)保不合理用藥或階段性醫(yī)保用藥重點關注品種動態(tài)。開展《不合理處方》系列講座,讓青年藥師共同參與處方點評,一起學習。
結合實際情況出臺相應的《合理用藥通訊》,明確中藥注射劑配伍禁忌,溶媒的選擇等。另外,針對新醫(yī)保目錄,對現(xiàn)有藥品目錄中的藥品,進行了相關受限品種的詳細羅列和受限說明,以期促進臨床醫(yī)師合理用藥。
“一處保障”醫(yī)務部行政支持,定期進行合理用藥宣教和進展匯報,建立考核制度和糾偏機制,切實做到獎懲有據(jù),引導醫(yī)務工作者依靠過硬的醫(yī)療技術和優(yōu)質的醫(yī)療服務獲得報酬,鼓勵醫(yī)師選擇質優(yōu),安全,價低,有效的基本藥物[9]。
具有可行性的干預方案在醫(yī)務部以行政手法進行全院推廣,可促進醫(yī)保用藥規(guī)范化、合理化,達到醫(yī)療質量管理的持續(xù)改進,有效地促進和規(guī)范某院臨床安全、合理用藥[10-11]。同時可減少每年因醫(yī)?;颊哔M用超出規(guī)定標準而被扣罰的金額, 從而帶來更大的經(jīng)濟效益和軍事效益。且其又具有很強的實用性并結合了現(xiàn)階段所關注合理用藥工作。
面對日益嚴厲的醫(yī)保費用監(jiān)管機制,醫(yī)療機構承受著醫(yī)保費用拒付的巨大壓力,同時也面臨著由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛。要貫徹“無病患者不隨便開藥,有病患者合理用藥”的原則,加強醫(yī)保處方質量管理,規(guī)范醫(yī)師處方行為勢在必行。完成這一目標,可通過加強醫(yī)技科室和智能科室之間的相互協(xié)作、加強醫(yī)患交流溝通、增強診療設備投入、加強專業(yè)人員培訓和醫(yī)務人員繼續(xù)教育、提高整體醫(yī)療水平和服務質量、堅持“安全有效、經(jīng)濟合理”的用藥原則,構建完善的多學科干預醫(yī)?;颊吆侠碛盟幮履J?,從而控制和節(jié)約醫(yī)療陳本,減少不合理用藥導致的資源浪費[12]。多學科協(xié)作干預,進行合理用藥監(jiān)管,對于促進臨床安全用藥,推動臨床藥事管理工作,規(guī)范醫(yī)師處方行為,提高醫(yī)療人員工作效率都大有好處,也是國家積極推行的新興之舉。
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2017-07-20)
(本文編輯:劉玉巧)
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A
1672-271X(2017)06-0656-04
10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.025
南京藥學會——常州四藥醫(yī)院藥學科研基金(2017YX014)
210002 南京, 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院藥品科
王 楠,E-mail: njpilicewn@163.com
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