劉穎

摘要：電子病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人進(jìn)行問(wèn)診、查體、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療過(guò)程中形成的文字資料的總和；它不僅是病人住院期間診療過(guò)程的真實(shí)反映，具有法律效用的原始材料，而且還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、教學(xué)、科研的寶貴財(cái)富以及綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)。

關(guān)鍵詞：電子病歷檔案；規(guī)范管理；開(kāi)發(fā)利用

一、電子病歷檔案的規(guī)范管理

針對(duì)目前電子病歷檔案管理的狀況，闡述了病歷檔案管理規(guī)范和開(kāi)發(fā)利用的必要性，提出了病歷檔案管理模式和開(kāi)發(fā)利用工作，為醫(yī)院病案管理工作、提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量起到很好的促進(jìn)作用。

病歷檔案的規(guī)范管理與監(jiān)控是病歷管理中最重要的一環(huán)，它能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療運(yùn)行中環(huán)節(jié)病歷存在的問(wèn)題，最大限度地減少醫(yī)療缺陷的發(fā)生，提高醫(yī)療安全。醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)應(yīng)按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等相關(guān)法律中，規(guī)定的三級(jí)查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例和死亡病例討論記錄、手術(shù)分級(jí)管理制度等去審核和抽查各科在院病人的環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量。檢查病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、醫(yī)療質(zhì)量、上級(jí)醫(yī)師審檢病歷等情況。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療缺陷的病歷及時(shí)糾正，有效地提高了醫(yī)療安全，保證病歷質(zhì)量。

病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人診治過(guò)程結(jié)束后的歸檔病歷，使病歷質(zhì)量監(jiān)控由事后檢查向事前預(yù)防的方向轉(zhuǎn)化。終末病歷質(zhì)量監(jiān)控是對(duì)歸檔病歷認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)把入庫(kù)關(guān)工作。對(duì)病歷中存在的缺陷，及時(shí)給科室反饋信息，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的病歷書(shū)寫(xiě)缺陷，必須在不影響病歷資料的原始性、真實(shí)性的情況下進(jìn)行選擇性的補(bǔ)充和完善。監(jiān)控措施分兩步：①各科室主任全面負(fù)責(zé)本科室已完成歸檔前的電子病歷的質(zhì)檢、評(píng)分、簽署等質(zhì)量管理。②歸檔后由醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室的質(zhì)控部門(mén)對(duì)終末病歷分病案首頁(yè)、病歷記錄、病程記錄和其他四個(gè)方面，按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和各種法規(guī)進(jìn)行全面質(zhì)檢，對(duì)于病歷存在不足之處督促書(shū)寫(xiě)人及時(shí)整改，并將在病歷中反映出的醫(yī)療或管理中的缺陷及時(shí)反饋給科室，提高臨床醫(yī)生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識(shí)，提高各種記錄的有效價(jià)值；杜絕和預(yù)防丙級(jí)病歷的存在。

病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性的規(guī)范管理是病歷質(zhì)量符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的要求。住院、入院記錄應(yīng)當(dāng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；出院記錄，患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄應(yīng)當(dāng)在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；出院病歷檔案72小時(shí)內(nèi)完成和歸檔等；這些對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限的具體規(guī)定是病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)必須遵守的。但在臨床醫(yī)療過(guò)程中，由于受繁瑣的醫(yī)療工作和教學(xué)任務(wù)的沖擊，有些醫(yī)務(wù)人員也重治療而沒(méi)有及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，事后憑印象去補(bǔ)寫(xiě)，有可能造成記憶的遺漏或混淆，影響其真實(shí)性和可信度；病歷書(shū)寫(xiě)按時(shí)限完成是保證病歷質(zhì)量的重要一舉。

二、電子病歷檔案的開(kāi)發(fā)利用

設(shè)計(jì)醫(yī)院電子病歷（EMR）與病案統(tǒng)計(jì)模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)交換的網(wǎng)絡(luò)接口，從EMR提取病歷檔案信息內(nèi)容到病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，病歷內(nèi)容就是醫(yī)院業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)重要的原始資料，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的可靠依據(jù)。經(jīng)過(guò)編輯、整理、分析的病歷檔案資料：①可為醫(yī)院管理和上級(jí)部門(mén)提供報(bào)表服務(wù)；為臨床業(yè)務(wù)開(kāi)展、專(zhuān)科的建設(shè)、病床的分布、人員的安排等制訂切實(shí)可行的工作計(jì)劃，改善管理方式，提高工作效率提供依據(jù)。②與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)銜接，可在醫(yī)院的局域網(wǎng)內(nèi)查詢到醫(yī)療動(dòng)態(tài)、臨床經(jīng)驗(yàn)、病人診療過(guò)程及病人基本情況等資料，為醫(yī)院管理和臨床診療提供了必要的內(nèi)容。③據(jù)病歷資料可篩選病種輸出至Excel表中進(jìn)行量化后，導(dǎo)入SPSS中分析某疾病的發(fā)生發(fā)展、變化趨勢(shì)、密切關(guān)系、危險(xiǎn)因素的相關(guān)關(guān)系、設(shè)計(jì)某疾病的診療模型和鑒別診斷服務(wù)于臨床。

在臨床教學(xué)中，需要利用大量病歷檔案作為生動(dòng)的示范教材，通過(guò)各種形式的病例討論如疑難病例、術(shù)前病例、死亡病例討論等，使學(xué)生們理論聯(lián)系實(shí)際，提高感性認(rèn)識(shí)，鞏固理論知識(shí)。特別是對(duì)典型病例或罕見(jiàn)病例的討論，一份科學(xué)的、完整的病歷檔案往往起著教科書(shū)無(wú)法替代的作用。

電子病歷檔案是病人接受醫(yī)療診治過(guò)程中的詳細(xì)記載，它不僅是病人住院期間疾病診療的真實(shí)反映，還是確立疾病診斷和擬定治療方案必不可少的依據(jù)。尤其對(duì)再次入院病人的診治，病情的追蹤，更要參考以往的病歷檔案。它還可成為診斷疑難病癥、搶救危重病癥的重要參考資料。也是臨床實(shí)踐最直接的記錄，通過(guò)分析、總結(jié)，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，評(píng)價(jià)醫(yī)療業(yè)務(wù)能力、發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起到極其重要的作用。有些在治療過(guò)程中還可發(fā)現(xiàn)某些特殊的規(guī)律，從而提示醫(yī)務(wù)人員及時(shí)修正治療方案，使治療更趨正確、合理，縮短病程，提高治愈率，為醫(yī)學(xué)研究提供可靠依據(jù)，推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

隨著社會(huì)醫(yī)療保障體制改革的深化，法律制度的不斷完善和人民法律意識(shí)的增強(qiáng)，病歷檔案的使用范圍日益擴(kuò)大，社會(huì)化的利用比例日趨上升。在解決醫(yī)療糾紛中，病歷檔案作為真實(shí)有效的憑證和判定責(zé)任的重要依據(jù)，處理各類(lèi)肇事、事故、傷殘等刑事、民事案件，司法機(jī)構(gòu)往往是根據(jù)病歷檔案的原始記錄來(lái)處理或判明責(zé)任。隨著人們思想觀念的改變和醫(yī)療制度改革的深化，大病保險(xiǎn)和其他商業(yè)性的疾病保險(xiǎn)，病歷檔案為醫(yī)療保險(xiǎn)、保險(xiǎn)公司補(bǔ)償或理賠提供真實(shí)信息。故病案檔案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實(shí)情況的證據(jù)和重要依據(jù)。

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