周胡濤

（江蘇省宜興市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 宜興 214200）

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對(duì)1例直腸類癌患者進(jìn)行診治的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

周胡濤

（江蘇省宜興市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 宜興 214200）

近年來，直腸類癌的發(fā)病率逐年上升。本文對(duì)江蘇省宜興市人民醫(yī)院收治的1例直腸類癌患者的臨床資料進(jìn)行分析和總結(jié)，以期為臨床醫(yī)生診治直腸類癌提供參考依據(jù)。

直腸類癌；超聲內(nèi)鏡；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

直腸類癌屬于低度惡性腫瘤，其發(fā)病率約占消化道類癌發(fā)病率的20%。此病具有進(jìn)展緩慢、病程長(zhǎng)的特點(diǎn)。直腸類癌患者在發(fā)病的早期通常無明顯的臨床癥狀和體征，臨床醫(yī)生對(duì)其病情進(jìn)行診斷時(shí)易發(fā)生漏診或誤診[1]。近年來，隨著腸鏡診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，直腸類癌的早期診斷率逐漸提高。有研究指出，用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期消化道癌癥的臨床效果顯著[2]。在本次研究中，筆者對(duì)江蘇省宜興市人民醫(yī)院收治的1例直腸類癌患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者陳賽華，女，71歲，農(nóng)民。因“發(fā)現(xiàn)直腸類癌1周”于2016年12月9日入住我院消化內(nèi)科病房（A十三病區(qū)）。

1.2 病史

既往病史：患者既往體健，患有2級(jí)高血壓，2型糖尿病多年，現(xiàn)口服“利血平、消渴丸”進(jìn)行治療，血壓及血糖控制尚可，無手術(shù)史、傳染病史、藥物過敏史、地方病史、外傷史、職業(yè)病史、中毒史及輸血史?，F(xiàn)病史：患病以來，患者的精神狀態(tài)一般，食欲一般，睡眠狀況良好，二便正常，無胸悶、惡心、咳嗽、心悸、頭痛、肢體活動(dòng)障礙等癥狀。

1.3 入院查體

對(duì)患者進(jìn)行入院查體的結(jié)果為：體溫36.8℃，脈搏66次/分，呼吸頻率20次/分，血壓170/100 mmHg?；颊咭庾R(shí)清晰，理解力正常，自主體位，步行進(jìn)入病房，對(duì)查體合作。其全身皮膚正常，無結(jié)節(jié)、瘀點(diǎn)、水腫等，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。其頭顱正常，眼球正常，耳廓及聽力正常，外鼻及嗅覺正常，唇舌及咽部正常，頸軟無抵抗，無頸靜脈怒張。其胸廓正常，器官縱膈居中，雙肺叩診呈清音。其心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，叩診正常，心律齊。其腹平坦、壁軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，無反跳痛及肌緊張，叩診無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常（約4次/min），肝、脾、膽囊等未觸及，輸尿管無壓痛，膀胱叩診呈鼓音，其肛門及生殖器未查。其脊柱正常，四肢無畸形，肌力正常，活動(dòng)自如。

1.4 初步診斷及依據(jù)

2016年12月1日患者于我院接受超聲腸鏡檢查，在檢查中發(fā)現(xiàn)直腸隆起。根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及超聲腸鏡檢查結(jié)果將其病情初步診斷為：直腸類癌、2型糖尿病和2級(jí)高血壓。

2 診斷與治療

2.1 一般檢查

在患者入院后，對(duì)其進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、尿常規(guī)、血凝六項(xiàng)、大便常規(guī)+隱血試驗(yàn)等檢查。進(jìn)行上述檢查的結(jié)果為，血型：Rh（D）陽性A型，乙肝表面抗體的水平：535.655 mIU/ml，乙肝表面e抗體的水平：0.682 PEIU/ml，乙肝核心抗體的水平：8.986 PEIU/ml，糖化血紅蛋白的水平：6.8%，空腹血糖的水平：6.76 mmol/L，其余指標(biāo)正常。

2.2 超聲內(nèi)鏡術(shù)前診斷

2016年12月9日，對(duì)患者進(jìn)行超聲腸鏡檢查。診斷描述：進(jìn)鏡后見三枚隆起性病灶，一枚呈偏低回聲信號(hào)（大小約1×1 cm），因腸腔內(nèi)氣體較多，另兩枚視野不清。診斷結(jié)果：直腸隆起性病變（可能為直腸類癌）。

2.3 手術(shù)經(jīng)過

2016年12月10日，在確認(rèn)患者無進(jìn)行手術(shù)治療的禁忌證后，對(duì)其進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）。具體的手術(shù)過程如下：1）在術(shù)前1 d，指導(dǎo)患者進(jìn)食半流質(zhì)食物，告知其口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。2）術(shù)中協(xié)助患者取仰臥位，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉、面罩吸氧及心電監(jiān)測(cè)。3）將電子腸鏡置入患者的腸腔內(nèi)，在腸鏡的引導(dǎo)下可見其腸道黏膜血管紋理呈樹枝狀，有4枚隆起病灶（大小約為0.5 cm×0.5 cm～1 cm×1 cm）。4）用氬離子凝固器沿著病灶周圍作環(huán)形標(biāo)記，標(biāo)記距瘤體的邊緣0.5～1 cm。5）于病灶基底處的邊緣做多個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，并在標(biāo)記點(diǎn)處注射濃度為0.01%的腎上腺素+美蘭溶液，每點(diǎn)2～3 ml，直至病灶明顯抬起。在確認(rèn)病灶抬舉良好后，用Dual刀沿標(biāo)記處環(huán)形切開病灶外側(cè)緣黏膜，使用透明帽將病灶完整的剝離。6）在腸鏡的引導(dǎo)下觀察創(chuàng)面，并用電凝止血鉗對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血。7）將切除的病灶組織取出后，送至病理科進(jìn)行病理檢查。8）術(shù)后將患者送回病房，并對(duì)其進(jìn)行抗感染、止血、補(bǔ)液支持等對(duì)癥處理。

2.4 病理診斷

對(duì)患者進(jìn)行病理檢查的結(jié)果：其患有I級(jí)多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。對(duì)其進(jìn)行免疫組化檢查的結(jié)果：CgA（+），NES（-），SY（+），K167（+ 約 2%），P53（-），CKPan（+）。

2.5 結(jié)果

2016年12月16日，該患者的直腸類癌、2型糖尿病、2級(jí)高血壓等病情均明顯好轉(zhuǎn)，其一般狀況可，無惡心嘔吐、腹痛腹脹、嘔血、排黑便、噯氣泛酸等癥狀，其食欲、食量可，睡眠好，二便正常，意識(shí)清，精神可，查體結(jié)果正常，為其辦理出院。囑其注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期復(fù)查腸鏡，在門診隨診。其出院帶藥的情況為：乳果糖，20 ml，Tid；亞莫利，1 mg， qd。

3 討論

3.1 直腸類癌概述

類癌又被稱為類癌瘤，是一種少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。該腫瘤多起源于嗜銀細(xì)胞，可分泌多種生物活性因子，從而可引起胃腸反應(yīng)和心功能異常。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃腸道類癌的發(fā)病率約占類癌總發(fā)病率的90%以上[3]。

直腸類癌又被稱為嗜銀細(xì)胞瘤，多發(fā)生于腸黏膜下部腺體。相關(guān)的文獻(xiàn)資料顯示，直腸類癌的發(fā)病率約占胃腸道類癌總發(fā)病率的17%～25%[4]。直腸類癌具有進(jìn)展緩慢、病程長(zhǎng)的特點(diǎn)。直腸類癌患者在發(fā)病的早期通常無明顯的臨床癥狀和體征，臨床醫(yī)生對(duì)其病情進(jìn)行診斷時(shí)易發(fā)生漏診或誤診。

3.2 直腸類癌的超聲內(nèi)鏡診斷

超聲內(nèi)鏡檢查是將高頻超聲探頭安置于內(nèi)鏡頂端對(duì)患者進(jìn)行檢查的一種消化道檢查技術(shù)。目前，此檢查被認(rèn)為是診斷消化道黏膜下病變的最佳方法，特別是在鑒別診斷直腸類癌和直腸息肉方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值[5]。

3.3 直腸類癌的ESD治療

ESD是一種新興的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。近年來，ESD被廣泛應(yīng)用于治療消化道早期癌、巨大平坦息肉、黏膜下腫瘤等疾病。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，用ESD治療直腸類癌的優(yōu)勢(shì)主要包括以下兩點(diǎn)[6]：1）經(jīng)患者的肛門一次性完整切除其消化道病灶，不僅治療徹底，還能免除開腹或器官切除給其帶來的損傷和痛苦，創(chuàng)傷性較小，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。2）可獲得完整的組織病理標(biāo)本，有利于明確腫瘤分化及浸潤(rùn)的程度。本次研究中，我院采用ESD對(duì)直腸類癌患者進(jìn)行治療。研究結(jié)果顯示，患者在術(shù)后病情明顯好轉(zhuǎn)，一般情況可，7 d后出院?？梢?，用ESD治療直腸類癌安全有效。但值得注意的是，ESD手術(shù)的實(shí)施方法較為復(fù)雜，操作難度相對(duì)較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[7]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握進(jìn)行ESD的適應(yīng)證，根據(jù)患者的實(shí)際情況為其制定合理的治療方案，以提高治療的安全性。

[1] 竇利州,張?jiān)旅?賀舜,等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸類癌的對(duì)照研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(4):209-213.

[2] 阮榮蔚,王實(shí),劉永軍,等.內(nèi)鏡超聲和內(nèi)鏡黏膜下剝離診治直腸類癌31例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(12):1063-1066.

[3] 吳國(guó)舉,趙剛,周新平,等.直腸類癌的內(nèi)鏡超聲診斷價(jià)值和經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)切除的療效分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2013,30(4):689-691,694.

[4] 龔勇,仝巧云,李文艷,等.超聲內(nèi)鏡結(jié)合內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對(duì)直腸類癌的臨床療效觀察[J].臨床消化病雜志,2016,28(4):233-235.

[5] 焦勝,成宏偉,陳蘇陽,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸類癌的臨床價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(17):59-60,89.

[6] 王君輔,謝勇,胡林,等.直腸類癌內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)與黏膜下剝離術(shù)安全及有效性Meta分析[J].中華腫瘤防治雜志,2015,22(19):1566-1574.

[7] 鄺勝利,李修嶺,楊玉秀,等.超聲內(nèi)鏡輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸類癌38例分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2015,32(1):50-52.

R574.63

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2095-7629-（2017）20-0202-02

周胡濤，男，1989年8月出生，江蘇宜興人，本科學(xué)歷，住院醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)科臨床方面