奚 雷，鐘 健，陳 亮，王 濱，劉 鋒

（東南大學(xué)附屬南京市胸科醫(yī)院胸心外科，江蘇 南京 210029）

在對患者施行右肺中葉切除術(shù)中應(yīng)用經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡技術(shù)的價(jià)值分析

奚 雷，鐘 健，陳 亮，王 濱，劉 鋒

（東南大學(xué)附屬南京市胸科醫(yī)院胸心外科，江蘇 南京 210029）

目的：探討在對患者施行右肺中葉切除術(shù)中應(yīng)用經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡技術(shù)的價(jià)值。方法：將2017年2月至2017年5月期間在東南大學(xué)附屬南京市胸科醫(yī)院胸心外科進(jìn)行右肺中葉切除術(shù)的10例患者作為本文的研究對象。對這10例患者均采用經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行右肺中葉切除術(shù)，然后觀察其治療的效果。結(jié)果：這10例患者均順利地完成手術(shù)。其手術(shù)的平均用時(shí)為（121.30±14.91）min，術(shù)中的平均出血量為（101.76±50.87）ml，術(shù)后拔管的平均時(shí)間為（4.7±0.67）d，術(shù)后住院的平均時(shí)間為（11.9±2.37）d。這10例患者均未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后大出血、切口感染、術(shù)后持續(xù)性疼痛等并發(fā)癥。結(jié)論：用經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡技術(shù)對患者施行右肺中葉切除術(shù)是安全可行的。

經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡技術(shù)；右肺中葉切除術(shù)；并發(fā)癥

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為臨床上常用的術(shù)式[1]。與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)具有較多的優(yōu)勢，如微創(chuàng)、患者術(shù)中的出血量少、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低等。但施行傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)需要在患者的胸壁上打2～4個(gè)孔，會(huì)破壞其胸壁結(jié)構(gòu)的完整性，且易損傷其肋間神經(jīng)[2-3]，進(jìn)而可影響其術(shù)后正常的咳嗽、咳痰和呼吸運(yùn)動(dòng)。與應(yīng)用傳統(tǒng)的胸腔鏡技術(shù)相比，應(yīng)用經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡技術(shù)對患者實(shí)施手術(shù)能夠有效地規(guī)避上述問題。在本研究中，筆者主要探討經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡技術(shù)在對患者施行右肺中葉切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2017年2月至2017年5月期間在東南大學(xué)附屬南京市胸科醫(yī)院胸心外科進(jìn)行右肺中葉切除術(shù)的10例患者。在這10例患者中，男性患者有6例，女性患者有4例；其年齡為45～67歲，平均年齡為（56.3±6.29）歲；其中，有支氣管擴(kuò)張合并肺部感染的患者3例（這3例患者均有長期咳嗽、咳痰病史，其中有1例患者有異物吸入嗆咳史，有1例患者有少量咯血病史），肺錯(cuò)構(gòu)瘤患者1例（患者瘤體的直徑為1.5 cm，對其進(jìn)行CT檢查顯示其縱膈窗出現(xiàn)“爆米花”樣鈣化表現(xiàn)），肺結(jié)核患者1例，早期肺癌患者5例（有原位肺癌患者1例，微浸潤性肺腺癌患者2例，IA期肺腺癌患者2例，這5例患者均未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究中10例患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情經(jīng)綜合檢查得到確診。2）具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征。3）心肺功能良好。4）自愿簽署了參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）有右側(cè)胸膜炎病史或右側(cè)胸腔手術(shù)史。2）患有心臟病。3）臨床資料不全。

1.3 方法

對這10例患者均采用經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行右肺中葉切除術(shù)，具體的方法是：對患者進(jìn)行雙腔氣管插管和靜脈復(fù)合麻醉，對其進(jìn)行單肺（左肺）通氣治療。協(xié)助患者取左側(cè)斜臥位，將其患側(cè)墊高30°左右。主刀醫(yī)生站立在患者的健側(cè)，扶鏡助手站立在患者的患側(cè)。在患者劍突與肋弓下緣的夾角處做一個(gè)3 cm左右的斜向切口，切開其皮膚、皮下組織和肌肉。經(jīng)此切口置入胸腔鏡（胸腔鏡置入成功后，可用輸液皮條或細(xì)紗布將腔鏡固定在一邊，這樣可以避免術(shù)中器械活動(dòng)對手術(shù)造成干擾）。用電刀劃開患者的胸膜，對其創(chuàng)口進(jìn)行止血處理，然后放置一次性切口保護(hù)套。用胸腔鏡對患者胸腔內(nèi)的情況進(jìn)行探查，若發(fā)現(xiàn)其心包的脂肪墊較多，可適當(dāng)切除部分脂肪墊，以更好地暴露手術(shù)視野。術(shù)中使用的手術(shù)器械主要是普通的胸腔鏡卵圓鉗、彎頭長吸引器、超聲刀以及腔鏡直線切割縫合器等。術(shù)中采用“單向式”切除法切除患者的右肺中葉。若其肺葉間裂發(fā)育不良，在離斷其肺靜脈后，可采用“隧道法”打開其肺葉間裂。術(shù)后為患者放置兩根胸腔引流管。一根引流管在胸腔鏡的引導(dǎo)下經(jīng)劍突下的切口放置在患者的胸頂。另一根引流管放置在患者腋中線與腋后線之間的第7或第8肋間處。引流管放置成功后，麻醉師要對患者進(jìn)行吸痰、鼓肺處理，在此過程中需防止引流管發(fā)生打折或移位。

2 結(jié)果

這10例患者均順利地完成手術(shù)。其中有1例患者的胸廓較長（若做位置偏下的切口，用普通的腔鏡手術(shù)器械難以完成手術(shù)操作），因此其手術(shù)切口選在腋中線與第五肋間相交處。這10例患者手術(shù)的平均用時(shí)為（121.30±14.91）min，術(shù)中的平均出血量為（101.76±50.87）ml，術(shù)后拔管的平均時(shí)間為（4.7±0.67）d，術(shù)后住院的平均時(shí)間為（11.9±2.37）d。其中，有1例患者合并有肺結(jié)核，在術(shù)后需延長住院時(shí)間進(jìn)行抗結(jié)核和保肝治療。這10例患者均未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后大出血、切口感染、術(shù)后持續(xù)性疼痛等并發(fā)癥。這10例患者術(shù)后均出現(xiàn)間歇痛的癥狀，其中有2例患者因疼痛癥狀較嚴(yán)重而接受了鎮(zhèn)痛治療（這2例患者在拔管后其疼痛癥狀均明顯減輕，因此考慮其出現(xiàn)疼痛癥狀的原因可能與胸管放置的位置偏高，在呼吸時(shí)胸管與胸膜發(fā)生摩擦有關(guān)）。

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)逐漸代替了傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，成為臨床上治療心胸外科疾病的主要術(shù)式。自 2014年臺(tái)灣的 CC Liu教授等[4]首先報(bào)道了關(guān)于經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的研究成果后，不斷有醫(yī)療單位開展此手術(shù)。傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)需要經(jīng)患者的肋間進(jìn)行手術(shù)操作，這樣會(huì)不可避免地破壞其胸壁的完整性，且易損傷其肋間神經(jīng)。而劍突下的位置沒有肋間神經(jīng)分布，且其周圍沒有骨性結(jié)構(gòu)，因此在對患者進(jìn)行經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)時(shí)不會(huì)損傷其肋間神經(jīng)，更有利于其術(shù)后康復(fù)[5-7]。筆者認(rèn)為，對患者進(jìn)行經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡右肺中葉切除術(shù)具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，一方面手術(shù)的視野更加開闊，另一方面對于后肋膈角或膈肌發(fā)生粘連的患者，此術(shù)式更有利于分離其粘連的部位。但此術(shù)式也存在一些缺點(diǎn)，如切口距離心臟較近，在進(jìn)行手術(shù)操作的過程中易壓迫心臟而造成心律失常。另外，此術(shù)式的切口緊挨膈肌，在對患者進(jìn)行胸腔游離的過程中易損傷其膈肌或腹膜。關(guān)于經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡右肺中葉切除術(shù)，筆者有以下幾點(diǎn)心得和體會(huì)：1）此術(shù)式對主刀醫(yī)生的要求較高，要求其必須具備較強(qiáng)的理論基礎(chǔ)和精細(xì)化的手術(shù)操作技巧。對于無相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生而言，必須先熟練掌握肋間單孔腔鏡手術(shù)的技術(shù)，然后再學(xué)習(xí)經(jīng)劍突下單孔腔鏡手術(shù)的技術(shù)。2）目前，臨床上尚未廣泛開展經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡左肺葉切除術(shù)，因?yàn)樽髠?cè)胸腔內(nèi)有心臟阻礙手術(shù)操作，手術(shù)的視野較差，且在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)易導(dǎo)致患者發(fā)生心律失常。筆者建議初學(xué)者可以先在臨床上大量施行經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡右肺中葉切除術(shù)，在積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)之后再開展同類左肺葉切除術(shù)。3）此術(shù)式暴露縱膈的視野有限，不易清掃患者的淋巴結(jié)。因此筆者建議對肺部良性病變和早期磨玻璃結(jié)節(jié)患者宜采用此術(shù)式進(jìn)行治療。4）在采用此術(shù)式對患者進(jìn)行治療時(shí)，建議有條件的醫(yī)療單位可以選用加長的雙關(guān)節(jié)器械和加長的可彎曲腔鏡切割縫合器進(jìn)行手術(shù)操作，這樣可以降低手術(shù)操作的難度。5）若術(shù)前未對患者進(jìn)行病理檢查，術(shù)中需對其進(jìn)行快速病理檢查。建議在手術(shù)當(dāng)天在CT機(jī)的引導(dǎo)下對患者進(jìn)行Hookwire定位并為其注射亞甲藍(lán)，這樣可以更加準(zhǔn)確地找到其病變的部位。

綜上所述，用經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡技術(shù)對患者施行右肺中葉切除術(shù)是安全可行的，可以減輕患者術(shù)后的疼痛，縮短其住院的時(shí)間，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。

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Value of application of Single-port thoracoscopic Subxiphoid in middle lobe of right lung resection

XI Lei，Zhong Jian，Chen Liang，Wang Bin，Liu feng
（Department of Thoracic Surgery, Nanjing Chest Hospital, Nanjing Chest Hospital Affiliated to Southeast University School of Medicine,Nanjing 210029, CHINA）

Objective: To explore value of application of Single-port thoracoscopic Subxiphoid in middle lobe of right lung resection in middle lobe of right lung resection. Methods:Select 10 cases of patients accepted middle lobe of right lung resection in Nanjing Chest Hospital Affiliated to Southeast University School of Medicine for research object.Treat the 10 patient with Single-port thoracoscopic Subxiphoid in middle lobe of right lung resection in middle lobe of right lung resection and observe effect of treatment. Results:All the operations were successful comppleted.Average operative time is （121.30±14.91）min, mean bleeding volum is（101.76±50.87）ml.No complications like hemorrhea,infection and postoperative pain occurred. Conclusion: Apply Single-port thoracoscopic Subxiphoid in middle lobe of right lung resection is safty and praticable.

Subxiphoid; Single-port；The middle of the right lung resection,complications

R615

B

2095-7629-（2017）19-0093-02

奚雷，男，1987年2月出生，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：肺癌的發(fā)病機(jī)制與臨床治療