杜曉鳳，莊 莉，張 曼，潘凌蘊(yùn)

·護(hù)理園地·

硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性的不良反應(yīng)觀察和護(hù)理對(duì)策

杜曉鳳，莊 莉，張 曼，潘凌蘊(yùn)

目的探討皮下注射硼替佐米(bortezomib)聯(lián)合地塞米松治療原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性后出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)和護(hù)理對(duì)策。方法選擇南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2016年3月至2017年3月期間13例確診為原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性患者，采用皮下注射硼替佐米聯(lián)合地塞米松方案治療，密切觀察患者用藥后的不良反應(yīng)并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果13例患者中,6例出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等消化道反應(yīng)，6例患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)感覺(jué)異常，4例患者在用藥后出現(xiàn)疲勞、乏力，3例患者出現(xiàn)入睡困難，易醒等睡眠問(wèn)題，2例患者在腰背部出現(xiàn)帶狀皰疹，2例患者用藥當(dāng)日出現(xiàn)尿量減少。護(hù)理干預(yù)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確評(píng)估病情，進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，保證了用藥的安全。結(jié)論硼替佐米聯(lián)合地塞米松能有效治療原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性，但不良反應(yīng)發(fā)生率高，相應(yīng)的護(hù)理措施至關(guān)重要。

原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性；皮下注射；硼替佐米；不良反應(yīng)；護(hù)理

原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性又稱輕鏈相關(guān)淀粉樣變性(immunoglobu-lin light chain-derived amyloidosis，AL)，簡(jiǎn)稱AL型淀粉樣變性，是一種與克隆性漿細(xì)胞增殖有關(guān)的蛋白質(zhì)構(gòu)象紊亂疾病，屬淀粉樣蛋白病，是單株漿細(xì)胞產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白輕鏈(K或λ)或輕鏈片段以淀粉樣纖維素形式沉積在心臟、腎、消化道等器官，導(dǎo)致進(jìn)行性器官功能不全為特征的全身性疾病[1]。AL進(jìn)展迅速，預(yù)后差，中位生存時(shí)間為1年左右，最終因器官功能衰竭死亡[2]。目前臨床常用治療方法有化療和自體造血干細(xì)胞移植。我院在2016年3月至2017年3月采用皮下注射硼替佐米聯(lián)合靜脈滴注地塞米松治療AL淀粉樣變性患者13例，但治療過(guò)程中部分患者出現(xiàn)了不同程度的腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、周圍神經(jīng)病變、乏力、帶狀皰疹等不良反應(yīng)，針對(duì)患者的不良反應(yīng)，進(jìn)行精心護(hù)理及細(xì)致觀察，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2016年3月至2017年3月，采用皮下注射硼替佐米聯(lián)合地塞米松方案共治療13例AL型淀粉樣變性患者，男5例，女8例，平均年齡55(36～70)歲；所有病例均經(jīng)腎活檢和(或)骨髓活檢，腸黏膜，皮膚脂肪活檢病理確診為淀粉樣變性，13 例患者均有腎受累，7例心臟受累，6例皮膚受累，4例腸道受累。

1.2治療方法 采用硼替佐米聯(lián)合地塞米松給藥：硼替佐米1.0～1.3 mg/m2予腹部皮下注射，硼替佐米皮下注射部位為腹部(臍周5 cm以外，以臍為中心，分上下左右四個(gè)象限)。每周給藥2次，約2～3周為1療程，每個(gè)療程于第1、4、8、11天注射4次。用藥當(dāng)天血小板≤30×109/L或有感染、2級(jí)以上不良反應(yīng)者暫推遲用藥，待血小板回升或感染控制以及不良反應(yīng)緩解后再繼續(xù)使用。按文獻(xiàn)[3]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。13例患者接受該方案1～6個(gè)療程治療，13例獲得不同程度的效果。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) AL淀粉樣變性的療效判斷分為血液學(xué)反應(yīng)和器官反應(yīng)兩類，血液學(xué)患者標(biāo)準(zhǔn)分為CR(完全緩解)，VGPR(理想的部分緩解)，PR(部分緩解)，無(wú)反應(yīng)和進(jìn)展等類型。器官反應(yīng)主要評(píng)價(jià)心臟，腎，肝及外周神經(jīng)4種主要受累器官。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1消化道不良反應(yīng)的護(hù)理 化療前，對(duì)患者進(jìn)行藥物宣教，告知輕微的消化道反應(yīng)為硼替佐米治療的正常反應(yīng)，以減少患者顧慮，提高對(duì)治療的信心?；熎陂g指導(dǎo)患者少食多餐，進(jìn)食清淡、易消化食物，忌辛辣、堅(jiān)硬、刺激性食物。對(duì)食欲差，進(jìn)食量少的患者根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況遵醫(yī)囑適時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉或補(bǔ)液治療。對(duì)于腹瀉患者，指導(dǎo)患者做好肛周皮膚保護(hù)，準(zhǔn)確記錄腹瀉的次數(shù)、性狀及量。腹瀉時(shí)矚患者食用低脂肪、少渣刺激性小的清淡飲食。次數(shù)增加每日<4次，遵醫(yī)囑口服蒙脫石粉劑。便秘患者，指導(dǎo)其勿用力排便，多飲水，多食富含膳食纖維的蔬菜水果。鼓勵(lì)活動(dòng)，做腹部按摩，以利于排便。對(duì)2日未排便者遵醫(yī)囑予開(kāi)塞露納肛或乳果糖口服。

1.4.2神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的護(hù)理 周圍神經(jīng)病變是硼替佐米皮下注射常見(jiàn)及嚴(yán)重并發(fā)癥，主要影響小神經(jīng)纖維的下肢感覺(jué)[4]。治療前，對(duì)患者周圍神經(jīng)感覺(jué)狀況進(jìn)行評(píng)估，記錄患者癥狀和體征。按照美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(NCI)常見(jiàn)毒性判定標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[5]。當(dāng)使用硼替佐米時(shí)，告知患者發(fā)生周圍神經(jīng)病變的征象和體征。對(duì)周圍神經(jīng)病變?cè)缙谧R(shí)別和診斷，及時(shí)消除患者及家屬緊張情緒。囑患者注意四肢保暖，不進(jìn)食冷飲及冷食，多食富含維生素B12和維生素Bl的食物，指導(dǎo)患者按摩指、趾端，穿鞋要大小合適[6]。遵醫(yī)囑予以維生素B12或甲鈷胺肌內(nèi)注射營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。

1.4.3疲勞和乏力的護(hù)理 需做好生活護(hù)理，給予日常生活幫助，滿足基本的生活需求。同時(shí)也做好心理護(hù)理，與患者交談，消除緊張焦慮情緒。保持病房安靜整潔，合理安排家屬探視，保證患者充足睡眠。

1.4.4睡眠不良的護(hù)理 對(duì)入睡困難等睡眠不佳患者，需創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，睡前開(kāi)窗通風(fēng)，控制室內(nèi)溫、濕度，對(duì)床墊、枕頭等引起的不適及時(shí)予以解決。合理安排治療、護(hù)理活動(dòng)，夜間查房要做到“三輕”，對(duì)病情不嚴(yán)重而睡眠差的患者可靈活調(diào)動(dòng)夜查房的時(shí)間和次數(shù)，并與患者協(xié)商晨間操作(如抽血、測(cè)體溫、晨間護(hù)理)的時(shí)間，為其充足睡眠創(chuàng)造條件[7]。根據(jù)醫(yī)囑予患者艾司唑侖等助睡眠藥物。

1.4.5帶狀皰疹的護(hù)理 遵醫(yī)囑局部用阿昔洛韋軟膏涂擦，指導(dǎo)患者生活護(hù)理，及時(shí)更換床單被套，保持床單整潔；給患者穿寬松、棉質(zhì)衣服；指導(dǎo)患者禁用堿性肥皂、刺激性沐浴液清洗皮膚，忌抓撓皮膚。密切觀察皮疹的進(jìn)展情況。傾聽(tīng)患者主訴，疼痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物并適當(dāng)延長(zhǎng)下次硼替佐米使用的間隔[1]。

1.4.6水鈉潴留的護(hù)理 需指導(dǎo)患者和家屬準(zhǔn)確記錄24h出入量，適當(dāng)限制水分?jǐn)z入。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察患者有無(wú)胸悶，憋喘，傾聽(tīng)患者主訴。遵醫(yī)囑間斷利尿治療。

2 結(jié) 果

通過(guò)硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療，13例患者中，2例獲得完全緩解，4例獲得理想的部分緩解，4例獲得部分緩解，3例獲得器官功能改善。

治療過(guò)程中患者均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，本研究中，6例患者用藥首日及次日出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等消化道不良反應(yīng)；6例患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)感覺(jué)異常，表現(xiàn)為手指足趾麻木，肢端感覺(jué)遲鈍、緊繃感、輕觸痛等；4例患者在用藥后出現(xiàn)疲勞、乏力，一般在用藥后2～3 d逐漸恢復(fù)；3例患者在用藥后首日或次日出現(xiàn)入睡困難，易醒等睡眠問(wèn)題，用藥結(jié)束后逐漸緩解；2例患者在腰背部出現(xiàn)帶狀皰疹，表現(xiàn)為沿神經(jīng)分布的皮疹；2例患者出現(xiàn)尿量減少，為300～500 mL/24h，尿量減少考慮為大量激素引起的水鈉潴留。經(jīng)過(guò)有針對(duì)性的護(hù)理措施，患者治療過(guò)程的不良反應(yīng)均得到有效緩解。

3 討 論

淀粉樣變性是一組蛋白代謝異常的疾病，其共同特點(diǎn)是可溶性淀粉樣蛋白物質(zhì)沉積于一個(gè)或多個(gè)器官，形成不溶性纖維，從而導(dǎo)致器官功能損害。目前常用治療方法有化療和自體造血干細(xì)胞移植。但由于AL淀粉樣變患者常伴有心力衰竭或其他器官受累，使得僅12%的患者可成為自體造血干細(xì)胞移植的候選者，且移植死亡率達(dá)14%～43%[1]。2006年英國(guó)國(guó)家淀粉樣變性中心首先報(bào)道了硼替佐米治療18例難治性復(fù)發(fā)AL患者。證實(shí)硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療AL有效。

我院應(yīng)用皮下注射硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療AL淀粉樣變性13例患者。10位患者獲得血液輕鏈比值改善。但用藥過(guò)程中出現(xiàn)腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、周圍神經(jīng)病變、乏力、帶狀皰疹等不良反應(yīng)。經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理和精心護(hù)理，患者治療過(guò)程的不良反應(yīng)均得到有效緩解，患者理解并配合醫(yī)護(hù)人員治療，治療前保持良好心態(tài)，積極樂(lè)觀面對(duì)用藥過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)。故使用硼替佐米期間要向患者詳細(xì)講解淀粉樣變性的基本知識(shí)和藥物知識(shí)，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，做好健康宣教，提高患者和家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和用藥反應(yīng)的感知能力及應(yīng)對(duì)能力，讓患者和家屬積極面對(duì)疾病，配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

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R473.5

B

1672-271X(2017)05-0527-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.05.021

2017-05-03；

2017-07-16)

(本文編輯：劉玉巧)

210002 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 解放軍腎臟病研究所

潘凌蘊(yùn)，E-mail:sherrliii@163.com

杜曉鳳，莊 莉，張 曼，等.硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性的不良反應(yīng)觀察和護(hù)理對(duì)策[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2017,19(5):527-529.