張笑平，屈 麗，許開云

·臨床醫(yī)學(xué)·

·短篇論著·

不同危重病情評估系統(tǒng)在急性消化道出血患者中的應(yīng)用

張笑平，屈 麗，許開云

危重病情；評估系統(tǒng)；簡化生理學(xué)評分；急性消化道出血

急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評價(jià)系統(tǒng)是目前評價(jià)危重病患者病情進(jìn)展及預(yù)后的第二代評分系統(tǒng)[1]。簡化生理學(xué)評分Ⅱ(SAPS Ⅱ)屬于第三代危重病學(xué)評價(jià)系統(tǒng)，兩者均能有效評價(jià)危重病患者病情進(jìn)展，同時(shí)能對患者病死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估[2]。但有學(xué)者[3]認(rèn)為，與第三代危重病學(xué)評分系統(tǒng)相比，第二代評分系統(tǒng)更能有效預(yù)測急診患者病情進(jìn)展。本研究將探討SAPSⅡ評分系統(tǒng)及APACHEⅡ評分系統(tǒng)對急診消化道出血患者病情評估的預(yù)測價(jià)值，旨在更好地評價(jià)消化道出血患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低患者死亡率。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 收集2015年6月至2016 年6月第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院急診內(nèi)科收治的148例急性消化道出血患者為研究對象，觀察時(shí)間為患者進(jìn)入搶救室72 h內(nèi)，其中，男72例，女76例，年齡45～78歲，平均(52.3±3.8)歲，均為急性消化道出血，出血原因：肝硬化門靜脈高壓52例，消化性潰瘍36例，急性胃黏膜病變32例，胃癌20例，不明原因出血8例。148例急診消化道出血患者死亡28例(死亡組)，存活120例(成活組)。

1.2 評估方法 患者進(jìn)入搶救室后在未接受治療前采用SAPSⅡ評分系統(tǒng)及APACHEⅡ評分系統(tǒng)對患者病情進(jìn)行評估。SAPSⅡ評分系統(tǒng)由17項(xiàng)變量，其中生理學(xué)變量12項(xiàng)，年齡、住院類型及3種慢性疾病(獲得性免疫缺陷綜合征、轉(zhuǎn)移癌和血液惡性腫瘤)構(gòu)成，每項(xiàng)變量分值不等，最低0分，最高26分，總分0～163分。生理學(xué)變量仍取患者入住ICU后第1個24 h內(nèi)的最差值，缺如項(xiàng)視為正常，總分越高，示病情越重，預(yù)后越差。APACHEⅡ評分系統(tǒng)由急性生理學(xué)評分(APS)、慢性健康狀況評分(CPS)以及年齡評分3個部分構(gòu)成。其中，急性生理學(xué)評分項(xiàng)目包括心率、平均動脈壓、體溫、呼吸頻率、PH值、動脈血氧分壓、血清鉀離子濃度、血清鈉離子濃度、血清肌酐濃度、紅細(xì)胞壓積、GCS昏迷指數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)在內(nèi)。各項(xiàng)評分值域?yàn)?～4分，總評分區(qū)間為0～60分。APACHEⅡ總分=A項(xiàng)(急性生理分)+B項(xiàng)(年齡分)+C項(xiàng)(既往健康分)。APACHEⅡ評分分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。分值越高，病情越重，死亡危險(xiǎn)性越大。計(jì)算患者死亡危險(xiǎn)度所需要的變量、生理參數(shù)及入急診室所需要的診斷，并對患者評估結(jié)果進(jìn)行SAPSⅡ評分及APACHEⅡ評分，計(jì)算每位患者死亡危險(xiǎn)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，單變量采用u檢驗(yàn)，多重比較用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用Pearson卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者SAPSⅡ評分及APACHEⅡ評分比較 148 例急診消化道出血患者死亡28 例，存活120 例，死亡組SAPSⅡ、APACHEⅡ評分及死亡危險(xiǎn)度顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 不同預(yù)后患者SAPSⅡ評分及APACHEⅡ評分對比(x±s)

2.2 SAPSⅡ、APACHEⅡ不同分?jǐn)?shù)段患者預(yù)后構(gòu)成情況分析 隨著SAPSⅡ、APACHEⅡ評分增加相應(yīng)死亡危險(xiǎn)度顯著增加，患者死亡率顯著升高。APACHEⅡ評分預(yù)計(jì)死亡危險(xiǎn)度與實(shí)際死亡率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.982，P>0.05)。見表2。SAPSⅡ預(yù)計(jì)死亡危險(xiǎn)度與實(shí)際病死率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3.456，P<0.05)。見表3。

2.3 APACHEⅡ與SAPSⅡ評分對消化道出血患者死亡預(yù)測對比 APACHEⅡ評分對消化道出血患者死亡預(yù)測受試者特異性(ROC)曲線下面積、靈敏度高于SAPSⅡ評分，假陽性率及假陰性率低于SAPSⅡ評分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 APACHEⅡ評分不同分?jǐn)?shù)段患者預(yù)后構(gòu)成情況分析

表3 SAPSⅡ評分不同分?jǐn)?shù)段患者預(yù)后構(gòu)成情況分析

注：u=3.456，aP<0.05

表4 APACHEⅡ與SAPSⅡ評分對消化道出血患者死亡預(yù)測對比

注：與APACHEⅡ系統(tǒng)比較aP<0.05

3 討論

科學(xué)客觀評價(jià)危急重癥患者病情進(jìn)展及危險(xiǎn)病死程度對正確指導(dǎo)患者采取合適的治療方法具有重要的價(jià)值[4]。APACHEⅡ與SAPSⅡ是評價(jià)危重病患者病情進(jìn)展的常用的工具，但關(guān)于兩者對急診消化道出血患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的評估對比目前國內(nèi)研究甚少[5]。目前不少研究[6-7]指出，APACHEⅡ評分值與患者病情危險(xiǎn)程度具有密切的關(guān)系，分值越高，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。SAPSⅡ目前在國內(nèi)應(yīng)用較少，任曉旭等[8]認(rèn)為急診危重癥患者病情嚴(yán)重程度與SAPSⅡ評分呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，死亡組APACHEⅡ與SAPSⅡ評分顯著高于存活組，進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，SAPSⅡ評分每增加10 分，APACHEⅡ評分每增加5 分，患者死亡率顯著增加，從而提示APACHEⅡ與SAPSⅡ評分能有效反應(yīng)急診消化道出血患者病情危重程度，分值越高患者病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

本研究中APACHEⅡ與SAPSⅡ在預(yù)測消化道患者死亡率高于患者實(shí)際病死率，與Lee等[9]研究相反，這提示兩種評分系統(tǒng)適用性可能與患者所在地區(qū)、種族及疾病類型有關(guān)。APACHEⅡ預(yù)計(jì)死亡危險(xiǎn)度與實(shí)際死亡率相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SAPSⅡ預(yù)計(jì)死亡危險(xiǎn)度與實(shí)際病死率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明APACHEⅡ預(yù)計(jì)消化道出血危險(xiǎn)度與患者實(shí)際病死率吻合，校準(zhǔn)度良好，與SAPSⅡ相比，APACHEⅡ更能有效預(yù)測患者病死率[10]。經(jīng)ROC曲線分析可知，APACHEⅡ靈敏度低于SAPSⅡ，這可能與如下因素有關(guān)：(1)APACHEⅡ評分系統(tǒng)主要由年齡、APS系統(tǒng)、CPS系統(tǒng)組成，APS中每項(xiàng)參數(shù)0～4分，分值為0～6分，共分為5段；CPS分可分為2分或5分，評分較為仔細(xì)，因此相對精確[11]，而SAPSⅡ評分主要由17項(xiàng)變量組成，包括年齡、3種慢性疾病及住院類型，每項(xiàng)變量分值不等，分值為0～26分，各項(xiàng)變量計(jì)數(shù)相對粗糙，允許少數(shù)缺項(xiàng)記為正常，因此精確度相對偏低[12]。

綜上所述，SAPSⅡ與APACHEⅡ評分系統(tǒng)具有較高的分辨度，APACHEⅡ評分準(zhǔn)確度高于SAPSⅡ。APACHEⅡ評分系統(tǒng)可作為急診消化道內(nèi)出血危重癥患者病情進(jìn)展及預(yù)后的首選評價(jià)系統(tǒng)。

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(本文編輯：王映紅)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院急診科(張笑平)；第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院綜合內(nèi)科(屈麗、許開云)

許開云，電子信箱：xuky2011@sina.com

R573.2

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.01.028

2016-04-08)