戴勇華，李峰華，李 勇，靳西勇，毛旭光

·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

2型糖尿病對老年肱骨近端骨折手術(shù)治療的影響

戴勇華，李峰華，李 勇，靳西勇，毛旭光

目的探討2型糖尿病對老年肱骨近端骨折手術(shù)治療的影響。方法對2010年1月至2015年1月在我科住院手術(shù)治療的83例老年肱骨近端骨折患者(NEERⅡ或Ⅲ型)進行回顧性分析，其中723例2型糖尿病患者設(shè)為糖尿病組(T2DM組)，其余60例為對照組。統(tǒng)計分析性別、骨質(zhì)疏松發(fā)生率、圍手術(shù)期天數(shù)、術(shù)后1年Constant-Murley評分的差異性。結(jié)果T2DM組的術(shù)后并發(fā)癥較對照組高，骨密度較低[T2DM組股骨頸(0.82±0.13)g/cm2，股骨大轉(zhuǎn)子(0.67±0.23)g/cm2，腰椎2～4(0.83±0.19)g/cm2；對照組相應(yīng)為(0.95±0.18)、(0.79±0.25)，(0.92±0.17)g/cm2]，骨折愈合時間延長[T2DM組：(15.39±1.56)周，對照組(12.28±1.33)周]，功能評分低。結(jié)論針對2型糖尿病制定合理的治療方案，對縮短老年肱骨近端骨折的圍手術(shù)期時間，預(yù)防并發(fā)癥，獲得良好術(shù)后功能及降低醫(yī)療成本等均具有重要意義。

2 型糖尿??；肱骨近端骨折；骨質(zhì)疏松；老年；骨密度

2013年的一項數(shù)據(jù)表明，中國成人糖尿病(diabetes mellilus，DM) 患病率為11．6%[1]，在DM患者中，約1/2～2/3伴有骨密度(bone mineral density，BMD)降低，其中又有近1/3的患者可以診斷為骨質(zhì)疏松(osleoporosis，OP)[2]。研究表明，即使部分T2DM患者BMD相對較高，其骨折風險仍然增加,血糖控制較差者骨折風險較血糖控制良好者增高47%～62%[3]。60歲以上老年人肱骨近端骨折高發(fā)，與老年患者骨質(zhì)疏松有著一定的關(guān)系。骨質(zhì)疏松是肱骨近端骨折的易感因素，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨量減少、骨密度降低，骨脆性增加，骨強度、韌性均下降，而糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率較高，且糖尿病會產(chǎn)生各種并發(fā)癥并影響骨代謝，研究糖尿病對老年肱骨近端骨折的治療尤其是手術(shù)治療的影響十分有意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集對象條件：(1)2010年1月至2015年1月在我科住院手術(shù)治療且年齡≥60歲的肱骨近端骨折患者。(2)骨折類型為NEERⅡ或Ⅲ型，所有患者均采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定，主刀均為主治資質(zhì)以上醫(yī)師。(3)所有診斷為T2DM的患者經(jīng)檢查均符合美國糖尿病協(xié)會(ADA)2010年制定的診斷標準[4]：①隨機血糖≥11.1 mmol/L并出現(xiàn)典型糖尿病癥狀；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③餐后2 h糖耐量試驗(OGTT)≥11.1 mmol/L；④糖化血紅蛋白≥6.5%。符合上述標準之一即可診斷。診斷糖尿病病史≥5年。(4)排除T2DM以外其他特殊類型糖尿病，排除可導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病如甲狀旁腺功能亢進癥、庫欣綜合征、性腺功能減退癥、腎臟疾病等，排除病理性骨折，無長期臥床或因各種原因需制動病史，無應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、肝素、抗驚厥藥、維生素D等影響骨代謝藥物史。(5)所有研究對象均使用雙能X線骨密度儀進行骨密度測定，測定股骨頸、大轉(zhuǎn)子和Ward′s區(qū)的骨密度值，取三者平均值，單位為g/cm2。根據(jù)1994年世界衛(wèi)生組織規(guī)定的骨質(zhì)疏松癥的診斷標準，患者骨密度低于同性別峰值骨密度均值的2.5個標準差診斷為骨質(zhì)疏松。所有患者均進行術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分。共收集符合標準病例83例，男31例，女52例，其中合并2型糖尿病23例，設(shè)為T2DM組，其余60例設(shè)為對照組。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用 χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病對肱骨近端骨折并發(fā)癥發(fā)生率的影響 并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)。

表1 T2DM組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率的比較(例)

注：T2DM組為2型糖尿病組

2.2 糖尿病對骨密度的影響 對骨密度的影響見表2。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 T2DM組與對照組BMD 測定結(jié)果比較(g/cm2，x±s)

注：與對照組比較aP<0.05。T2DM組為2型糖尿病組，BMD為骨密度

2.3 糖尿病對骨折愈合時間的影響 對骨折愈合時間的影響見表3。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表3 T2DM組與對照組骨折愈合時間的比較(周，x±s)

注：與對照組比較aP<0.01

2.4 糖尿病對住院時間的影響 T2DM組的住院時間較對照組延長；T2DM組患者圍手術(shù)期(受傷至傷口拆線)天數(shù)為20.8 d，對照組患者為17.2 d，平均多3.6 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 糖尿病對功能評分與肩關(guān)節(jié)活動范圍的影響 T2DM組和對照組術(shù)后1年功能恢復(fù)情況的隨訪結(jié)果見表4。2組Constand評分、前屈上舉、外展比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 T2DM組與對照組隨訪結(jié)果的比較(°，x±s)

注：與對照組比較aP<0.05

3 討論

T2DM多方面對老年肱骨近端骨折手術(shù)治療的患者骨折的愈合及功能恢復(fù)造成影響。T2DM組的術(shù)后并發(fā)癥較對照組高，骨密度較對照組低，骨折愈合時間延長，圍手術(shù)期延長，術(shù)后功能評分低。T2DM組有2例內(nèi)置物位置丟失，1例螺釘穿出，而非T2DM組沒有發(fā)生。此外，T2DM組的圍手術(shù)期明顯延長。

T2DM主要從以下幾個方面影響老年肱骨近端骨折患者骨骼的愈合：(1)長期高血糖滲透性利尿，尿中大量排出鈣、磷、鎂等影響腎小管對鈣、磷、鎂的重吸收，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，影響鈣、磷代謝。(2)隨著年齡的增長、DM 病程的延長可導(dǎo)致骨基質(zhì)轉(zhuǎn)換下降，分解增加，鈣鹽丟失增多，引發(fā)骨質(zhì)疏松[5]。(3)T2DM 早期患者體內(nèi)胰島素抵抗，大量胰島素通過受體作用于成骨細胞,有利于骨的形成和密度增加，但后期由于胰島素完全缺乏，使骨的吸收大于形成，最終BMD減低，引起 OP[6]。也有學(xué)者認為血胰島素水平不足或胰島素敏感性降低[7]，在長期高糖的環(huán)境下AGEs將增加，AGEs主要從以下幾個方面影響骨骼質(zhì)量，一是可降低骨重建過程中的骨質(zhì)量而引發(fā)骨質(zhì)疏松，可以增加活性氧自由基的產(chǎn)生，引起氧化應(yīng)激，抑制成骨細胞的分化，誘導(dǎo)成骨細胞損傷和凋亡[8]，二是AGEs的蓄積刺激單核細胞巨噬細胞產(chǎn)生過量的炎性細胞因子，使TNF-α及IL-1β等炎癥因子表達上升，這些細胞因子可以抑制骨髓干細胞向軟骨細胞分化并促進破骨細胞分化和成熟[9]。(5)糖尿病微血管病變形成血管粥樣硬化甚至血栓影響骨血液供應(yīng)，加重骨的營養(yǎng)障礙，引起骨代謝異常，不利于骨再生和重建。

T2DM引起體內(nèi)三大營養(yǎng)素(碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪)、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，還引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進行性病變，甚至引起功能缺陷及器官衰竭[10]。臨床發(fā)現(xiàn)老年肱骨近端骨折的發(fā)生，一部分是因為糖尿病并發(fā)癥引起的頭暈、視物不清、無力進而發(fā)生摔傷所致，而T2DM引起的心腦血管疾病造成圍手術(shù)期風險增大，尤其術(shù)前有冠心病、腦梗病史患者。

隨著生活水平的提高，老年肱骨近端骨折患者合并糖尿病及骨質(zhì)疏松的發(fā)生率明顯增加，但是近年來關(guān)于糖尿病合并骨質(zhì)疏松對老年肱骨近端骨折治療的影響的研究較少，研究糖尿病合并骨質(zhì)疏松對老年肱骨近端骨折治療的影響，對本病治療方案的選擇及并發(fā)癥的預(yù)防具有指導(dǎo)意義，有利于節(jié)約社會成本。在治療老年肱骨近端骨折的同時需要重視T2DM的影響，應(yīng)督促患者積極配合治療，控制好飲食、血糖，預(yù)防低血糖、酮癥酸中毒等并發(fā)癥，縮短圍手術(shù)期時間，降低醫(yī)療成本，獲得最佳治療效果。

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(本文編輯：彭潤松)

Effect of type 2 diabetes mellitus on the surgical treatment of proximal humerus fractures in senile patients

DaiYonghua,LiFenghua,LiYong,JinXiyong,MaoXuguang

(DepartmentofOrthopedics,No. 11Hospital,CPLA,Yining835000,China)

Objective To study the effect of type 2 diabetes mellitus (T2DM) on the surgical treatment of proximal humerus fractures in senile patients.Methods A respective analysis was made on the 83 senile patients with proximal humerus fractures (NEERⅡ or Ⅲ), who received surgical treatment in our department from January, 2010 to January, 2015. The patients were divided into the diabetic group (type 2 diabetes mellitus) and the control group. Statistical analyses were made on the differences incurred by gender, the incidence of osteoporosis, the duration of perioperative period and Constant-Murley scores 1 year after surgery.Results Postoperative complications of the diabetes group were higher than those of the control group, bone mineral density was lower than that of the control group, the time taken for fracture healing was obviously prolonged, and the function scores were lower, when comparisons were made between the 2 groups.Conclusion The development of a reasonable T2DM treatment protocol was of great significance to the shortening of perioperative period, the prevention of complications, the achievement of good prognosis, and the reduction of medical costs in senile patients with proximal humerus fractures.

Type 2 diabetes; Proximal humerus fracture; Osteoporosis; Senile; Bone mineral density

835000 新疆 伊寧，解放軍第一一醫(yī)院骨科

R683

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.01.014

2016-07-06)