周媛萍 吳曉云 周胤健 陳亞寧 劉玉琴

●臨床研究

不同分娩方式對(duì)二胎妊娠結(jié)局的影響

周媛萍 吳曉云 周胤健 陳亞寧 劉玉琴

目的探討不同分娩方式對(duì)二胎妊娠結(jié)局的影響。方法收集規(guī)范產(chǎn)檢并分娩的二胎孕婦4 824例。按照前次分娩方式分為前次陰道分娩組3 324例和前次剖宮產(chǎn)組1 500例兩組。比較兩組孕婦在二胎分娩時(shí)分娩方式、妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果前次剖宮產(chǎn)組本次分娩時(shí)剖宮產(chǎn)率為99.60%，高于前次陰道分娩組的54.51%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組子癇前期、子宮破裂發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但前次剖宮產(chǎn)組妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤粘連（植入）、胎盤早剝、產(chǎn)后出血的發(fā)生率均高于前次陰道分娩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論不同分娩方式對(duì)后續(xù)的妊娠結(jié)局會(huì)造成影響，臨床應(yīng)更好地把握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，保障孕產(chǎn)婦健康。

剖宮產(chǎn) 二胎妊娠 分娩 合并癥 并發(fā)癥

“全面二孩”政策的出臺(tái)，在適應(yīng)社會(huì)需求的同時(shí)，無(wú)形中也給產(chǎn)科帶來(lái)了一定的壓力。產(chǎn)科醫(yī)生將面對(duì)二胎孕婦在生育過(guò)程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，尤其是前次剖宮產(chǎn)的孕婦，在二胎妊娠時(shí)更需要得到產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注。Kennare等[1]研究認(rèn)為第一胎剖宮產(chǎn)孕婦生育二胎時(shí)擁有更高的母嬰發(fā)病率。本文通過(guò)收集2015年在本院二胎分娩的4 824例孕產(chǎn)婦資料，回顧性分析前次不同分娩方式對(duì)二胎妊娠結(jié)局的影響，旨在更好地認(rèn)識(shí)到剖宮產(chǎn)的相關(guān)弊端，從而在臨床上更好地把握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象收集2015年在本院規(guī)范產(chǎn)檢并分娩的二胎孕婦4 824例，按照前次分娩方式分為前次陰道分娩（包括陰道順產(chǎn)和陰道助產(chǎn)）組3 324例和前次剖宮產(chǎn)組1 500例兩組。前次陰道分娩組孕婦年齡23～40（32.39±2.14）歲，懷孕次數(shù)2～4（3.03±0.31）次，妊娠間隔時(shí)間1～7（3.94±0.76）年；前次剖宮產(chǎn)組孕婦年齡25～40（32.43±2.52）歲，懷孕次數(shù)2～4（3.04±0.33）次，妊娠間隔時(shí)間1～7（3.98±0.82）年。兩組孕婦年齡、懷孕次數(shù)和妊娠間隔時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組孕婦均否認(rèn)既往有高血壓、糖尿病、腎病、血液系統(tǒng)疾病等慢性疾病史。前次分娩過(guò)程均順利。所有疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)（第22版）。

1.2 觀察指標(biāo)（1）比較兩組孕婦在二胎分娩時(shí)分娩方式的差異。（2）比較兩組孕婦在二胎分娩時(shí)出現(xiàn)妊娠合并癥、并發(fā)癥發(fā)生情況，包括子癇前期、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤粘連（植入）、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、子宮破裂的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組在二胎分娩時(shí)分娩方式的比較前次陰道分娩組本次分娩時(shí)行陰道分娩1 512例，剖宮產(chǎn)1 812例，剖宮產(chǎn)率為54.51%；前次剖宮產(chǎn)組本次分娩時(shí)行陰道分娩6例，剖宮產(chǎn)1 494例，剖宮產(chǎn)率為99.60%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=974.30，P＜0.01）。

2.2 兩組在二胎分娩時(shí)妊娠合并癥發(fā)生率比較前次陰道分娩組和前次剖宮產(chǎn)組二胎妊娠時(shí)合并子癇前期發(fā)生率分別為1.29%和1.27%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。前次陰道分娩組和前次剖宮產(chǎn)組二胎妊娠時(shí)合并妊娠期糖尿病發(fā)生率分別為6.92%和16.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組在二胎分娩時(shí)妊娠合并癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組在二胎分娩時(shí)妊娠并發(fā)癥發(fā)生率比較前次剖宮產(chǎn)組在二胎妊娠時(shí)前置胎盤發(fā)生率為1.60%，高于前次陰道分娩組的0.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。前次剖宮產(chǎn)組胎盤粘連（植入）發(fā)生率為4.00%，高于前次陰道分娩組的1.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。前次剖宮產(chǎn)組胎盤早剝發(fā)生率為0.73%，高于前次陰道分娩組的0.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。前次剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血發(fā)生率為3.67%，高于前次陰道分娩組的2.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組子宮破裂均只發(fā)生1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組在二胎分娩時(shí)妊娠并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

目前非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率居高不下。據(jù)WHO報(bào)道，中國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%[2]，位于各國(guó)之首。二孩政策的開(kāi)放，點(diǎn)燃了很多女性再生育的欲望。前次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的各種問(wèn)題也在二孩政策的沖擊下暴露得更加明顯。

本研究顯示前次剖宮產(chǎn)組孕婦在二胎分娩時(shí)的剖宮產(chǎn)率為99.60%，明顯高于前次陰道分娩組孕婦，可能與本院目前的再次剖宮產(chǎn)后陰道分娩的指征過(guò)于保守有關(guān)。本研究中有1例前次剖宮產(chǎn)孕婦本次就診因“子宮破裂”行急診手術(shù)，追述原因，認(rèn)為與本院新式剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段單層縫合密切相關(guān)，但目前由于樣本量過(guò)小，還需要更大的樣本量來(lái)驗(yàn)證。隨著產(chǎn)科領(lǐng)域知識(shí)的不斷拓寬，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院對(duì)剖宮產(chǎn)后婦女再次妊娠進(jìn)行陰道試產(chǎn)的數(shù)據(jù)也在不斷擴(kuò)大，在把握指征及嚴(yán)密產(chǎn)程管理的前提下，其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)要低于再次剖宮產(chǎn)。彭武潤(rùn)[3]研究顯示瘢痕子宮妊娠陰道分娩可有效降低再次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的盆腹腔粘連、新生兒呼吸窘迫綜合征及術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥。劉海英等[4]研究也顯示剖宮產(chǎn)后陰道分娩與再次剖宮產(chǎn)相比，產(chǎn)后出血也能明顯降低。因此對(duì)有剖宮產(chǎn)史的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，在充分評(píng)估陰道試產(chǎn)條件、嚴(yán)格產(chǎn)程管理，做好急診剖宮產(chǎn)預(yù)案的前提下，能夠減少二胎分娩過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，從而保障孕婦及胎兒的安全。

剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮局部瘢痕形成，再次妊娠后因子宮瘢痕處局部發(fā)育欠佳，血供差，導(dǎo)致胎盤擴(kuò)大，甚至絨毛侵蝕肌層，導(dǎo)致前置胎盤、胎盤粘連（植入）、胎盤早剝等發(fā)生率增加，瘢痕處局部血管的脆性增加，同樣也增加了胎盤早剝的可能。Daltveit等[5]研究認(rèn)為與第一胎陰道分娩的孕婦相比，剖宮產(chǎn)后生育二胎的孕婦子癇前期、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入和子宮破裂發(fā)生率顯著增加。Litwicka等[6]研究也認(rèn)為初次剖宮產(chǎn)者再次妊娠時(shí)發(fā)生胎盤前置、植入的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。施怡如等[7]研究也顯示初次剖宮產(chǎn)者再次妊娠時(shí)的胎盤前置或植入的發(fā)生率為3.79%，是初次陰道分娩者的近2倍；產(chǎn)后出血發(fā)生率為4.2%，高于前次陰道分娩者的2.29%。本研究也顯示前次剖宮產(chǎn)的女性在二次分娩時(shí)出現(xiàn)妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤粘連（植入）、胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)均高于前次陰道分娩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前次剖宮產(chǎn)組在二胎分娩時(shí)出現(xiàn)妊娠期糖尿病的發(fā)生率明顯高于前次陰道分娩組，從現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚不能說(shuō)明二胎分娩時(shí)妊娠期糖尿病的發(fā)生與前次分娩方式有獨(dú)立關(guān)系，有待進(jìn)一步研究。但妊娠期糖尿病史、巨大兒分娩史是再次妊娠時(shí)發(fā)生妊娠期糖尿病的高危因素[8]。巨大兒是剖宮產(chǎn)的主要指征之一。前次分娩時(shí)因出現(xiàn)妊娠期糖尿病導(dǎo)致巨大兒的孕婦更多采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，所以與兩組患者自身的差異有關(guān)。但子癇前期的發(fā)生率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述國(guó)外學(xué)者的報(bào)道不符，有待進(jìn)一步的流行病學(xué)研究。同時(shí)，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，也進(jìn)一步增加了產(chǎn)后出血的發(fā)生，本研究顯示前次剖宮產(chǎn)孕婦在二胎分娩時(shí)產(chǎn)后出血發(fā)生率要明顯高于前次陰道分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中兩組各發(fā)生子宮破裂1例，前次陰道分娩組1例是在第2次陰道分娩過(guò)程中出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮引發(fā)不完全性子宮破裂而中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)，前次剖宮產(chǎn)組1例子宮破裂是在孕晚期急腹癥入院診斷“子宮破裂”行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為發(fā)生例數(shù)太少導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值不大，還需要更大的樣本量來(lái)研究，同時(shí)應(yīng)對(duì)前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征及手術(shù)方式等綜合分析。

我國(guó)現(xiàn)階段非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)仍居高不下。在“全面二孩”政策開(kāi)放之前，很多家庭忽略了剖宮產(chǎn)對(duì)再生育的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。隨著“全面二孩”政策的開(kāi)放，醫(yī)務(wù)工作者更有責(zé)任和義務(wù)讓廣大女性認(rèn)識(shí)到剖宮產(chǎn)帶來(lái)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)格把握臨床剖宮產(chǎn)指征，加強(qiáng)孕前孕期教育，完善孕期管理，降低剖宮產(chǎn)率，減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，保障孕產(chǎn)婦和新生兒的健康。

[1]Kennare R,Tucker G,Heard A,et al.Risks ofadverse outcomes in the next birth after a first cesarean delivery[J].Obstet Gynecol, 2007,109(2):270-276.

[2]Souza J P,Gulmezoglu A,Lumbiganon P,et al.Caesarean section without medicalindications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes:the 2004－2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health[J].BMC Med, 2010,8:71.doi:10.1186/1741-7015-8-71.

[3]彭武潤(rùn).120例瘢痕子宮妊娠分娩方式及母嬰結(jié)局探討[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué),2012,6(2):111-112．

[4]劉海英,劉小紅,鄧珊丹,等.瘢痕子宮妊娠150例分娩方式及分娩結(jié)局分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016,45(3):323-324.

[5]Daltveit AK,Tollanes MC,Pihlstrom H,et al.Cesarean delivery and subsequent pregnancies[J].Obstet Gynecol,2008,111(6):1327-1334.

[6]Litwicka K,Greco E.Caesarean scar pregnancy:a review ofmanagement options[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2013,25(6):415-421．

[7]施怡如,張麗君.初次剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠分娩結(jié)局的影響研究[J].河北醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(2):228-232.

[8]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:75-79.

Effect of different delivery methods on outcomes of the second pregnancy

ZHOU Yuanping,WU Xiaoyun,ZHOU Yinjian,et al. The Reproductive Center，Huzhou Women and Children Hospital,Huzhou 313000,China

ObjectiveTo investigate the effect of different delivery methods on the outcomes of the second pregnancy. MethodsTotal 4,824 parous women with second pregnancy were enrolled in the study,including 3 324 cases whose first child was delivered by vaginal route(vaginal delivery group)and 1 500 cases whose first child was delivered by cesarean section (cesarean section group).The delivery method of the second child,the pregnancy complications and comorbidities were compared between two groups.ResultsThe cesarean section rate of the second child in cesarean section group was significantly higher than that of vaginal delivery group(99.60%vs 54.51%,P＜0.01).There were no significant difference in incidence of preeclampsia and uterine rupture between two groups(all P＞0.05).However,the incidence of gestational diabetes, placenta previa,placenta adhesion(embedded),placental abruption,postpartum hemorrhage in cesarean section group was significantly higher than that in vaginal delivery group(all P＜0.05).ConclusionThe previous delivery method would affect subsequent pregnancy outcomes,indicating that clinicians should strictly follow the indications to decrease unnecessary cesarean delivery.

Cesarean sectionSecond pregnancyDeliveryComplicationsNeopathy

2016-05-22）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.4.2016-743

湖州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014GY25）

313000湖州市婦幼保健院生殖中心

吳曉云，E-mail：2103859@163.com