王春華 姚建國 于亞威 沈文艷 許建秋

乳腺麥默通微創(chuàng)旋切標(biāo)本1 362 例術(shù)中冷凍切片檢查分析

王春華 姚建國 于亞威 沈文艷 許建秋

目的探討術(shù)中冷凍切片檢查在乳腺麥默通微創(chuàng)手術(shù)中的診斷價值，分析誤診原因，提高微創(chuàng)組織冷凍切片診斷的水平。方法收集乳腺麥默通微創(chuàng)旋切標(biāo)本1 362例，將冷凍切片與常規(guī)石蠟切片或免疫組化檢查結(jié)果進(jìn)行對照，統(tǒng)計(jì)冷凍切片診斷符合率。結(jié)果乳腺微創(chuàng)旋切組織冷凍切片符合率為99.1%（1 350/1 362），延遲診斷9例，漏診2例，過度診斷1例。結(jié)論術(shù)中冷凍切片可以明確乳腺麥默通手術(shù)標(biāo)本的性質(zhì)。

乳腺 麥默通 冷凍切片

乳腺麥默通微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)口小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。尤其對于觸診陰性的乳腺腫塊，通過麥默通微創(chuàng)手術(shù)可以早診斷、早治療[2]。但由于麥默通微創(chuàng)手術(shù)組織較破碎，相對于傳統(tǒng)腫塊切除手術(shù)增加了乳腺術(shù)中冷凍切片診斷的困難性。本院所有乳腺麥默通微創(chuàng)旋切標(biāo)本均做術(shù)中冷凍切片檢查，對于良性病變腫塊切除即可，對于惡性病變則需行保乳或根治手術(shù)。為探討術(shù)中冷凍切片檢查在乳腺麥默通微創(chuàng)手術(shù)旋切組織中的診斷價值，筆者回顧性分析本院近年來乳腺麥默通微創(chuàng)旋切標(biāo)本1 362例，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象收集2013年1月至2015年12月乳腺麥默通微創(chuàng)旋切標(biāo)本1 362例，年齡16～79歲，平均35.2歲；均為女性。大部分患者為多發(fā)病灶，主要包括纖維腺瘤1 512個、囊腫401個、腺病241個（其中硬化性腺病17個）、炎性病變9個、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤92個、導(dǎo)管內(nèi)癌及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌27個、浸潤性導(dǎo)管癌23個、浸潤性小葉癌1個。

1.2 方法所有微創(chuàng)旋切標(biāo)本均全部取材，采用Thermo冷凍切片機(jī)按規(guī)范進(jìn)行冷凍切片，由病理醫(yī)生光鏡觀察后發(fā)出冷凍切片檢查報告。冷凍后的標(biāo)本置于4%中性甲醛溶液固定，次日行常規(guī)石蠟切片，然后發(fā)出常規(guī)石臘切片檢查報告。常規(guī)診斷過程中如遇診斷困難的病例，需做免疫組化標(biāo)記如高分子角蛋白（CK）5/6、鈣調(diào)節(jié)蛋白（Calponin）、p63、SMA、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、E-鈣蛋白（E-cadherin）等輔助診斷。免疫組化試劑購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，采用Envision法。

1.3 觀察指標(biāo)將術(shù)中冷凍切片檢查結(jié)果與常規(guī)石蠟切片或免疫組化檢查結(jié)果進(jìn)行對照，將冷凍切片檢查結(jié)果分為符合、不能確診或延遲診斷、漏診及過度診斷4種情況。冷凍切片檢查結(jié)果與常規(guī)石臘切片或免疫組化檢查結(jié)果一致的為符合，冷凍切片檢查結(jié)果為描述性診斷或?yàn)閮A向性意見、需待常規(guī)石臘切片檢查確診的為延遲診斷，冷凍切片檢查結(jié)果診斷為良性、常規(guī)石臘切片檢查結(jié)果診斷為惡性或冷凍切片檢查結(jié)果診斷為原位癌、常規(guī)石臘切片檢查結(jié)果診斷為浸潤性癌的為漏診，與漏診相反的情況為過診斷。

2 結(jié)果

冷凍切片檢查結(jié)果與常規(guī)石臘切片檢查結(jié)果或免疫組化檢查結(jié)果相符合1 350例（99.1%），診斷不符12例（0.9%），其中延遲診斷9例，漏診2例，過度診斷1例。其中9例診斷不符患者進(jìn)行了二次擴(kuò)大切除手術(shù)。診斷不符病例見表1。

3 討論

隨著彩超技術(shù)的進(jìn)步，很多觸診陰性的乳腺小腫塊被檢出，乳腺麥默通微創(chuàng)手術(shù)在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。麥默通手術(shù)結(jié)合術(shù)中冷凍切片檢查可以實(shí)現(xiàn)診斷與治療同步完成，避免先穿刺后手術(shù)的繁瑣[3]。本研究顯示本院乳腺麥默通手術(shù)微創(chuàng)組織冷凍切片診斷符合率為99.1%，說明術(shù)中冷凍切片檢查可以確定麥默通手術(shù)微創(chuàng)組織的性質(zhì)進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)方式。同時本研究發(fā)現(xiàn)12例患者診斷不符，其中9例患者進(jìn)行了二次擴(kuò)大切除手術(shù)。現(xiàn)分析誤診原因及易誤診病變，總結(jié)微創(chuàng)組織冷凍切片的經(jīng)驗(yàn)。

表1 冷凍切片與常規(guī)石蠟切片或免疫組化檢查結(jié)果不符病例分析

圖1 冷凍切片檢查顯示細(xì)胞較單一，需排除原位癌，常規(guī)診斷為小葉內(nèi)瘤變/原位癌（HE染色，×100）

圖2 冷凍切片檢查結(jié)果顯示篩狀腺體之間見尖角狀單個腺體，疑為小管癌，常規(guī)為導(dǎo)管內(nèi)癌（HE染色，×100）

圖3 免疫組化尖角腺體CK5/6（+）（Envision法，×200）

圖4 冷凍切片切片較模糊，分化良好的導(dǎo)管之間見散在的單個細(xì)胞，不能明確是腫瘤細(xì)胞還是炎癥細(xì)胞（HE染色，×100）

3.1 誤診原因分析（1）微創(chuàng)旋切標(biāo)本與腫塊完全切除標(biāo)本來比較，不能作大體觀察，鏡下圖像也是組織支離破碎、隨機(jī)排列的圖像，甚至可造成假象，如果病理醫(yī)生對假象不熟悉，容易造成誤診，把假浸潤當(dāng)成真浸潤。（2）多條組織沒有全部放在一個平面上導(dǎo)致沒切全而漏診，組織沾水會導(dǎo)致冷凍時產(chǎn)生冰晶而無法診斷，切片固定時間過短會造成細(xì)胞腫脹而影響診斷。本研究中有1例就是因?yàn)槔鋬銮衅^模糊，診斷醫(yī)生只注意到了主要病變導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，而忽略了旁邊小灶的導(dǎo)管內(nèi)癌。（3）微創(chuàng)組織中的癌往往體積小，診斷醫(yī)生為了規(guī)避風(fēng)險，從而造成部分患者的延期診斷。

3.2 微創(chuàng)旋切標(biāo)本冷凍容易誤診的病變（1）硬化性腺病與浸潤性乳腺癌：硬化性腺病由于間質(zhì)硬化鈣化、腺體被擠壓似呈浸潤性生長、且組織破碎易誤診為浸潤性癌。但仔細(xì)觀察，硬化性腺病腺體雖排列紊亂但有極向，呈平行走向或向心性弧形[4]，并可見肌上皮或基底膜，且細(xì)胞異型性不明顯。（2）導(dǎo)管上皮增生性病變與低級別導(dǎo)管內(nèi)癌：導(dǎo)管上皮普通性增生細(xì)胞成分雜，次級管腔不規(guī)則，周圍呈開天窗樣；導(dǎo)管上皮不典型增生細(xì)胞單一，呈篩狀、微乳頭狀、拱形、實(shí)性或腺樣排列；不典型增生的導(dǎo)管/小管的集合寬度＞2mm，或2個以上的導(dǎo)管不典型增生，可考慮導(dǎo)管內(nèi)癌，但具體情況帶有經(jīng)驗(yàn)和主觀性。（3）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌：前者乳頭寬大、鈍圓，導(dǎo)管內(nèi)部和周圍存在肌上皮細(xì)胞，細(xì)胞成分雜，后者乳頭纖細(xì)、常有分枝，內(nèi)部缺乏肌上皮細(xì)胞，整個病變由一種細(xì)胞構(gòu)成，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可伴不典型增生或?qū)Ч茉话?012年WHO工作組推薦不典型增生區(qū)域≥3mm時診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴導(dǎo)管原位癌[5]。

3.3 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（1）微創(chuàng)組織取材時應(yīng)先觀察組織顏色、質(zhì)地，將有懷疑的面放在表面；（2）送檢組織全部取材，技術(shù)員應(yīng)將所有碎組織放在同一平面上，不可漏切，組織條數(shù)多時多用幾個凍頭。如冷凍切片質(zhì)量欠佳影響診斷，要及時重切。（3）對于多條組織中只有少數(shù)組織為腫瘤或診斷有疑問時，應(yīng)及時對照冷凍切片將有問題的組織條單獨(dú)挑出并點(diǎn)上伊紅用濾紙包起來，以防止常規(guī)切片時找不到病灶或被修蠟塊時修掉。（4）診斷時宜先用低倍鏡觀察組織的概貌，也可防止組織漏看。診斷醫(yī)生對于形態(tài)比較溫和的浸潤癌要提高警惕，要多考慮幾種情況，是否為假浸潤、硬化性腺病或炎癥性病變。（5）多查臨床資料，通過超聲和影像了解腫塊的大小、邊界及鈣化等情況，尤其當(dāng)病理診斷與臨床診斷不一致時要及時與臨床醫(yī)生溝通。

綜上所述，乳腺麥默通微創(chuàng)旋切標(biāo)本可以通過病理術(shù)中冷凍切片檢查確定良、惡性，并作為手術(shù)方案的選擇。病理醫(yī)生應(yīng)克服微創(chuàng)旋切標(biāo)本帶來的困難，盡量減少延診和誤診的發(fā)生。

[1]任陽光,陳建中.麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)與小切口傳統(tǒng)手術(shù)治療觸診陰性乳腺結(jié)節(jié)的療效比較[J].中國癌癥防治雜志,2015,7(4):269-272.

[2]呂晶霍,彥平,邱新光.麥默通微創(chuàng)手術(shù)對早期乳腺癌診斷的價值[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2014,8(5):378-379.

[3]胡淑芳,崔海東,郭巨鋒,等.麥默通微創(chuàng)旋切乳房良性腫塊104例臨床觀察[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2015,20(6):424-425.

[4]劉彤華.診斷病理學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:579-580.

[5]倪韻碧,謝文杰.乳腺乳頭狀病變[J].中華病理學(xué)雜志,2013,42(11): 721-726.

2016-06-20）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.4.2016-924

314000嘉興市第二醫(yī)院病理科

王春華，E-mail：maoqiu0214@163.com