章春來 張菁菁 許敬華 雷建明

●檢測診斷

類風濕膝關節(jié)炎患者軟骨病變超聲與MRI檢查結(jié)果比較

章春來 張菁菁 許敬華 雷建明

目的通過類風濕關節(jié)炎（RA）患者軟骨病變的超聲表現(xiàn)與MRI檢查結(jié)果作比較，探討高頻超聲對RA患者軟骨病變的診斷價值并予以分期。方法對46例RA患者進行高頻超聲檢查并參照MRI標準給予軟骨病變超聲分期，同時與MRI檢查結(jié)果比較。結(jié)果高頻超聲與MRI檢查對RA患者軟骨病變的分期比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論高頻超聲可以診斷類RA軟骨病變并分期。

類風濕關節(jié)炎 高頻超聲 膝關節(jié) 軟骨 MRI

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關節(jié)受累為主要表現(xiàn)的慢性進行性自身免疫性疾病，常有對稱性的關節(jié)滑膜炎、關節(jié)破壞等特征性表現(xiàn)，其主要病理特點是滑膜細胞增生、多種炎性細胞浸潤和血管翳形成。RA患者的關節(jié)炎癥反復發(fā)作會引起軟骨破壞，從而導致關節(jié)畸形，嚴重影響關節(jié)功能[1]。膝關節(jié)是大關節(jié)中最容易受累的關節(jié)之一，膝關節(jié)軟骨病變后常導致患者行動受限甚至殘疾[2]。本文通過對RA患者軟骨病變的超聲表現(xiàn)與MRI檢查結(jié)果作比較，探討高頻超聲檢查對RA患者軟骨病變的診斷價值并予以分期。

1 對象和方法

1.1 對象選取2014年6月至2015年10月本院確診的嚴重RA患者46例（69個膝關節(jié)），其中男7例，女39例；年齡36～72（49±7.23）歲；發(fā)病時間27個月～21年，平均（42±5）個月。所有患者均符合2010年ACR/ EU的RA分類標準。

1.2 方法超聲檢查采用Philips iU 22、SIEMENS S2000、GE等彩色多普勒超聲儀，線陣探頭頻率5～12MHz?；颊哐雠P位，由伸直下肢逐漸過渡至膝關節(jié)屈曲90°，探頭髕骨下橫切能同時顯示膝關節(jié)股骨下端內(nèi)外髁處及中央溝處的軟骨；然后俯臥位，腘窩處縱切，顯示股骨下端軟骨。參考MRI對RA患者軟骨病變分級模式，將超聲檢查結(jié)果按膝關節(jié)軟骨損傷和破壞程度由輕至重分為5級：0級為正常，邊緣光整的近無回聲帶，即軟骨光滑表面與軟骨下骨質(zhì)面之間的接近無回聲區(qū)；Ⅰ級為可見局部關節(jié)軟骨厚度增加，軟骨回聲增多，軟骨表面尚光整；Ⅱ級為關節(jié)軟骨局部形態(tài)不規(guī)則、表面毛糙，軟骨厚度未見明顯變??；Ⅲ級為關節(jié)軟骨不規(guī)則變??；Ⅳ級為關節(jié)軟骨局部缺損，軟骨下骨質(zhì)暴露。MRI檢查采用GE 3.0T MRI掃描機，由2位以上醫(yī)師對RA軟骨病變進行檢查并給予膝關節(jié)軟骨病變MRI分級評估[3]：0級為正常，MRI顯示關節(jié)軟骨信號均勻，厚度正常，表面光整；Ⅰ級為關節(jié)軟骨厚度增加，部分軟骨信號降低，關節(jié)軟骨表面光整；Ⅱ級為關節(jié)軟骨局部形態(tài)不規(guī)則、表面毛糙，軟骨厚度未見明顯變?。虎蠹墳殛P節(jié)軟骨不規(guī)則變薄；Ⅳ級為關節(jié)軟骨局部缺損，軟骨下骨質(zhì)暴露。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示。計數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

高頻超聲與MRI檢查對RA患者軟骨病變的分期比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。兩者各級病變圖像比較見圖1。

表12 種檢查方法對RA患者軟骨病變的分期結(jié)果比較（例）

3 討論

關節(jié)軟骨由細胞外基質(zhì)和水分子組成，而細胞外基質(zhì)由蛋白聚糖和膠原蛋白等組成。蛋白聚糖可與膠原蛋白和水進行結(jié)合，其相互作用使得細胞外基質(zhì)保持穩(wěn)定。由于常規(guī)X線無法顯示軟骨的組成成分，僅按照關節(jié)間隙的改變來判斷軟骨的破壞程度。而超聲能夠通過不同的角度來觀察軟骨回聲的變化，當軟骨表面不光滑、內(nèi)部回聲變化、局部變薄或消失以及隆起時[4]，可以直觀而可靠地診斷軟骨病變。任杰等[5]研究發(fā)現(xiàn)高頻超聲可以較敏感地顯示受檢者部分關節(jié)軟骨回聲毛糙、分布不均及關節(jié)軟骨局部回聲變薄等。本研究也發(fā)現(xiàn)隨著RA病程的進展，軟骨病變也有相應的表現(xiàn)。

圖1 高頻超聲與MRI檢查圖像比較（a：MRI顯示RA膝關節(jié)軟骨正常，病變0級表現(xiàn)；b：RA膝關節(jié)軟骨腘窩外側(cè)髁縱切聲像圖，超聲分級0級；c：MRI顯示RA膝關節(jié)軟骨增厚，病變Ⅰ級表現(xiàn)；d：RA膝關節(jié)髕骨下橫切面軟骨增厚聲像圖，超聲分級Ⅰ級；e：MRI顯示RA膝關節(jié)軟骨回聲增多，病變Ⅱ級表現(xiàn)；f：RA膝關節(jié)髕骨下橫切面軟骨表面毛糙聲像圖，超聲分級Ⅱ級；g：MRI顯示RA膝關節(jié)關節(jié)軟骨不規(guī)則變薄，軟骨病變Ⅲ級表現(xiàn)；h：RA膝關節(jié)軟骨腘窩內(nèi)側(cè)髁縱切軟骨不規(guī)則變薄聲像圖，超聲分級Ⅲ級；i：MRI顯示RA膝關節(jié)關節(jié)軟骨部分缺失，骨質(zhì)暴露，軟骨病變Ⅳ級表現(xiàn)；j：RA膝關節(jié)軟骨腘窩外側(cè)髁縱切軟骨幾乎消失伴骨侵蝕聲像圖，超聲分級Ⅳ級）

RA患者膝關節(jié)受累滑膜增生后形成血管翳并逐漸覆蓋到軟骨，使軟骨不能從滑膜液中吸取營養(yǎng)，軟骨表面會形成糜爛和潰瘍，同時在負重等影響下軟骨會發(fā)生不可逆的破壞與損傷[6]。MRI在評價膝關節(jié)軟骨病變的準確度方面得到了臨床廣泛認可[7-8]。本研究高頻超聲和MRI檢查結(jié)果比較RA軟骨病變分期結(jié)果相似，表明熟練掌握軟骨檢查的超聲醫(yī)師能夠勝任RA膝關節(jié)軟骨病變的評估。

超聲能夠顯示膝關節(jié)股骨下端大部分軟骨，通過超聲檢查能夠較為客觀地評價RA患者的軟骨破壞程度并給予分期，在一定程度上可以和MRI媲美。但由于超聲檢查一個切面只能顯示少部分軟骨，骨間隙狹窄甚至消失時，超聲就無法顯示內(nèi)部的軟骨情況。而RA軟骨病變主要由于滑膜增生覆蓋導致局部軟骨營養(yǎng)吸取障礙，因此軟骨破壞是不均勻的，局部嚴重軟骨病變可以和正常軟骨同時存在，受檢查角度或檢查者經(jīng)驗等影響，超聲容易低估軟骨病變程度。超聲通?？梢栽隗x骨下方橫切檢查膝關節(jié)軟骨病變情況，當膝關節(jié)間隙正常時，此切面容易顯示股骨下端內(nèi)外髁及中央溝的軟骨情況，操作時需要不斷調(diào)整膝關節(jié)的彎曲角度已達到最大范圍的軟骨掃查。但關節(jié)間隙本身較窄或病變導致關節(jié)間隙變窄時，髕骨下方橫切超聲掃查角度容易受限，會造成回聲失落現(xiàn)象，即造成軟骨全層消失的重度軟骨病變超聲表現(xiàn)的假象，此時需要行膝關節(jié)后方即腘窩處縱切掃查。

綜上所述，超聲檢查能夠方便地顯示RA患者軟骨病變情況，并給予類似MRI的病變分期。當超聲檢查造成部分患者RA軟骨病變的高估或低估時可參考使用超聲引導下關節(jié)腔穿刺注射治療[9]，超聲引導下關節(jié)腔造影劑注入將進一步提高其軟骨顯示情況。超聲檢查RA患者軟骨病變并分期對是否需進一步行MRI檢查、臨床治療方式的選擇及隨訪有重要臨床意義。

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2016-08-08）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.4.2016-1237

麗水市科技計劃項目（2014JYZB18）

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