陳志軍 竺王玉 柴振達(dá) 王善軍 王兆宇 張永奎

病理T1 期孤立性非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征及其影響因素

陳志軍 竺王玉 柴振達(dá) 王善軍 王兆宇 張永奎

目的探討病理T1期（pT1期）孤立性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征及其影響因素，為臨床治療方式的選擇提供依據(jù)。方法對681例pT1期NSCLC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征進(jìn)行分析，并采用logistic回歸分析pT1期NSCLC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。結(jié)果pT1期NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.1%（69/681），縱隔淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移發(fā)生率為2.3%（16/681）。男性、腫瘤為中央型、位于右下肺及左下肺、pT1b和pT1c、侵犯肺膜、靜脈內(nèi)有癌栓、侵犯支氣管、組織學(xué)類型為鱗癌和其他型的NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較女性、周圍型、右上中肺及左上肺、pT1a、未侵犯肺膜、靜脈內(nèi)無癌栓、未侵犯支氣管、組織學(xué)類型為腺癌的患者高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；多因素logistic回歸分析顯示腫瘤為中央型、pT1c、侵犯肺膜、靜脈內(nèi)有癌栓是發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。女性及腫瘤位于左上肺的NSCLC患者跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較男性及腫瘤于其他部位的患者高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論影響NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為腫瘤大小、腫瘤生長部位、腫瘤類型、侵犯肺膜及靜脈內(nèi)有癌栓。對于周圍型、腫瘤直徑≤1.0cm、未侵犯肺膜的NSCLC建議采用淋巴結(jié)取樣或選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

非小細(xì)胞肺癌 腫瘤大小 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 危險(xiǎn)因素

肺癌是全球發(fā)病率和病死率最高的癌癥[1]。由于診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床T1期孤立性非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）的發(fā)現(xiàn)呈上升趨勢，對其對癥治療可改善患者的預(yù)后[2]。近來，國際肺癌研究會（IASLC）在肺癌TNM分期第八次修訂中對T分期進(jìn)行重新修改，將T1分期分為T1a（≤1.0cm）、T1b（＞1.0cm且≤2.0cm）和T1c（＞2.0cm且≤3.0cm）[3]。然而，有關(guān)T1期NSCLC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與肺腫瘤大小、病理學(xué)類型的相關(guān)性及其危險(xiǎn)因素鮮有報(bào)道。因此，本研究回顧性分析本地區(qū)近年來病理T1期（pT1期）NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，尋找pT1期NSCLC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床制定相應(yīng)的pT1期NSCLC的診治方式特別是手術(shù)方式的選擇提供可靠的依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象選擇舟山醫(yī)院肺癌研究中心2007至2014年收治的681例pT1期NSCLC手術(shù)患者。男276例，女405例；年齡22～83（58.6±10.7）歲；周圍型629例，中央型52例；右上肺240例，右中肺109例，右下肺70例，左上肺173例，左下肺89例；腫瘤直徑≤1.0cm 257例，＞1.0cm且≤2.0cm 306例，＞2.0cm且≤3.0cm 118例；有肺膜侵犯51例，無肺膜侵犯629例；淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移612例，肺門淋巴轉(zhuǎn)移29例，肺門淋巴轉(zhuǎn)移+縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例；靜脈內(nèi)有癌栓7例，無癌栓674例；侵犯支氣管10例，未侵犯671例；組織學(xué)類型：腺癌605例，鱗癌55例，其他類型21例；臨床分期：0期168例，Ⅰa期410例，Ⅰb期34例，Ⅱa期28例，Ⅲa期41例。病理分期根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合委員會癌癥TNM分期第7版[4]，T分期根據(jù)第8版[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理證實(shí)為NSCLC，包括肺腺癌、肺鱗癌、腺鱗癌、大細(xì)胞肺癌、類癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、淋巴上皮瘤樣癌、類癌；（2）病理T1分期；（3）術(shù)前檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。剔除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能較差不能耐受肺葉切除；術(shù)后病理為小細(xì)胞肺癌；多發(fā)病灶患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 方法采用胸腔鏡手術(shù)、傳統(tǒng)開胸手術(shù)或胸腔鏡輔助手術(shù)。所有患者均行肺葉切除術(shù)或亞肺葉切除術(shù)（肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)），并行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。腫瘤大小為手術(shù)切除標(biāo)本測量大小。淋巴結(jié)清掃依據(jù)Naruke[5]肺癌淋巴結(jié)分布圖，右側(cè)腫瘤清掃右1、2、3、4、7、8、9組縱隔淋巴結(jié)，左側(cè)腫瘤清掃左3、5、6、7、8、9組縱隔淋巴結(jié)。僅有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為縱隔淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移。

1.3 病理診斷肺癌病理診斷根據(jù)2004年WHO標(biāo)準(zhǔn)[6]。每例患者至少有2張HE染色病理切片（中位數(shù)＝4張，2～10張），均由2位高年資病理醫(yī)師閱片。肺腺癌的病理分期根據(jù)2011年國際肺癌研究會/美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會（IASLC/ATS/ERS）制定的新分期標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；logistic回歸分析NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 pT1期NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況681例患者中，69例（10.1%）發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。男性、腫瘤為中央型、位于右下肺及左下肺、pT1b和pT1c、侵犯肺膜、靜脈內(nèi)有癌栓、侵犯支氣管、組織學(xué)類型為鱗癌和其他型的NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較女性、周圍型、右上中肺及左上肺、pT1a、未侵犯肺膜、靜脈內(nèi)無癌栓、未侵犯支氣管、組織學(xué)類型為鱗癌的患者高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 pT1期NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[例（%）]

2.2 pT1期NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示腫瘤為中央型、pT1c、侵犯肺膜、靜脈內(nèi)有癌栓是發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素（均P＜0.05），而腫瘤位于右上肺和右中肺的患者則不易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（均P＜0.05），見表2。

2.3 不同臨床特征患者跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況69例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，29例（4.3%）有肺門淋巴轉(zhuǎn)移，24例（3.5%）肺門和縱隔淋巴均有轉(zhuǎn)移，16例（2.3%）僅有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3種不同類型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式在腫瘤類型，腫瘤大小，是否侵犯肺膜、支氣管，靜脈內(nèi)是否有癌栓及組織病理學(xué)類型無明顯區(qū)別，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。女性及腫瘤位于左上肺的患者跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較男性及腫瘤位于其他部位的患者高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表2 pT1期NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的多因素logistic回歸分析

表3 不同臨床特征患者跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[例（%）]

3 討論

隨著肺癌早期診斷技術(shù)水平的不斷提高，T1期（腫瘤直徑≤3.0cm）NSCLC特別是肺腺癌的診出率亦呈增高趨勢。手術(shù)是pT1期NSCLC的首選有效的治療方法，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響pT1期NSCLC患者術(shù)后生存時(shí)間的重要因素，然而，對pT1期NSCLC患者進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，還是采用淋巴結(jié)取樣或選擇性淋巴結(jié)清掃方式存在爭議[6]。Yu等[7]認(rèn)為pT1期患者發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較小，因此，通過對NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及相關(guān)影響因素的研究，有助于判斷淋巴結(jié)清掃范圍，縮短手術(shù)時(shí)間，減少系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃所帶來的不必要的并發(fā)癥。

本研究顯示pT1期NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.1%，縱隔淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移發(fā)生率為2.3%。甄福喜等[8]報(bào)道pT1期NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為24.2%，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為19.4%，明顯高于本研究結(jié)果。這與本地區(qū)重視胸部CT檢查，多數(shù)患者經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)，早期診斷率高，多為T1a期有關(guān)。本研究顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于中央型，右下肺及左下肺患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，這與NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般遵循由近及遠(yuǎn)、自上而下、由肺內(nèi)經(jīng)肺門向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律[9]。同時(shí)，本結(jié)果亦顯示腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有明顯相關(guān)性，腫瘤直徑在＞1.0cm且≤2.0cm和＞2.0cm且≤3.0cm的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于≤1.0cm的患者，這與Okada等[10]報(bào)道一致，隨著腫瘤的增大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也隨之增高，所以在早期對肺癌行手術(shù)切除具有重要意義。病理類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定關(guān)系，但結(jié)果具有爭議，本研究結(jié)果顯示鱗癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，Chen等[11]亦報(bào)道中央型腫瘤與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，但是這亦與本地區(qū)肺癌早期診斷率高，且早期診斷的肺癌多為腺癌有一定關(guān)系，但還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

縱隔淋巴轉(zhuǎn)移的NSCLC患者預(yù)后較差，總的5年生存率僅為20%，但是相當(dāng)部分患者僅存在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這部分患者預(yù)后較好。本研究分析NSCLC跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，結(jié)果顯示跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與女性有關(guān)，且腫瘤多位于左上肺，這可能與左上肺胸膜下有淋巴管直接通向縱隔淋巴結(jié)有關(guān)[12]。

多因素分析顯示影響NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為腫瘤大小、腫瘤生長部位、腫瘤類型、侵犯肺膜及靜脈內(nèi)有癌栓。因此，若腫瘤直徑＞1.0cm、中央型、生長在右下肺及左下肺、侵犯肺膜或靜脈內(nèi)有癌栓建議行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。而對于周圍型、腫瘤直徑≤1.0cm、生長在上肺或中肺、未侵犯肺膜的則建議采用淋巴結(jié)取樣或選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

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（本文編輯：陳麗）

Clinicopathological features and risk factors for lymphatic metastasis in pathological T1 primary isolated non-small cell lung cancer

CHEN Zhijun,ZHU Wangyu,CHAIZhenda,et al.Department of Cardiothoracic Surgery,Lung Cancer Research Centre,Zhoushan Hospital,Zhoushan 316021,China

ObjectiveTo investigate the clinicopathological features and risk factors for lymphatic metastasis of pathological T1 primary isolated non-small cell lung cancer(NSCLC).MethodsThe clonicopathological features of lymphatic metastasis in 681 cases of pT1 NSCLC were retrospectively analyzed.Logistic model was used to analyze the risk factors for lymphatic metastasis.ResultsThe lymphatic metastasis rate of pT1 NSCLC was 10.1%(69/681),while the rated of skip metastasis to mediastinal lymph node was 2.3%(16/681).Lymphatic metastasis rate in male patients,with central type,in lower right lung and lower left lung,T1a and squamous cell carcinomas was higher than that in female patients,with peripheral type,in upright left and right lung,T1b and T1c,and adenocarcinoma(all P＜0.05).Multivariate Logistic regression model showed that the central type,pT1c,pleural invasion,intravenous invasion were the risk factors for lymphatic metastasis(all P＜0.05).Female NSCLC patients with a tumor located in the upper left lung had higher skip lymphatic metastasis rate(all P＜0.05).Conclusion The tumorsize,tumorposition,tumortype,pleuraland venous invasion are independentriskfactors forlymphatic metastasis in NSCLC patients.PeripheralNSCLC patients with a tumorof1.0 cm orless in diameter,and no pleuralinvasion should be recommend forlymph nodesampling orselectivelymphnodedissection.

Non-small cell lung cancerTumor sizeLymphatic metastasisRisk factors

2016-08-09）