陳高民　區(qū)奕猛

【摘要】 目的：研究肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡解剖性肝左外葉切除術(shù)的臨床治療效果。方法：選取本院2014年1月-2016年1月收治的83例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對象，按患者手術(shù)意愿分為兩組，其中46例患者采用腹腔鏡解剖性肝左外葉切除術(shù)治療作為腹腔鏡組，另37例患者采用開腹解剖性肝左外葉切除術(shù)治療作為開腹組。觀察兩組患者治療效果、手術(shù)情況、術(shù)后恢復情況、應(yīng)激反應(yīng)情況以及并發(fā)癥情況等。結(jié)果：腹腔鏡組患者切口長度明顯短于開腹組（P<0.05），手術(shù)時間雖然長于開腹組但比較差異并無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)中出血量兩組患者比較差異也無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。腹腔鏡組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、飲食恢復時間、住院時間以及住院費用均少于開腹組（P<0.05）。術(shù)前兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后腹腔鏡組患者腎上腺素、皮質(zhì)醇、IL-6以及CRP水平均明顯低于開腹組，而NK細胞水平明顯高于開腹組（P<0.05）。兩組患者并發(fā)癥包括膽漏、肺部感染以及切口感染，腹腔鏡組、開腹組發(fā)生率分別為8.70%、21.62%，腹腔鏡組明顯較低（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡解剖性肝左外葉切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者治療效果較佳，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復良好，不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床應(yīng)用及推廣。

【關(guān)鍵詞】 解剖性； 肝內(nèi)膽管結(jié)石； 血液流變學； 影響

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of laparoscopic anatomical extrahepatic left lobectomy on patients with hepatolithiasis. Method：83 cases with hepatolithiasis admitted to our hospital from January 2014 to January 2016 were selected as the research objects， according to the patients intention for operation，they were divided into laparoscope group of 46 patients were treated with laparoscopic anatomical liver external left lobectomy，and the other 37 patients were treated with laparotomy anatomical liver external left lobectomy as laparotomy group.The treatment effect，operation condition，postoperative recovery，stress reaction and complications of patients in two groups were observed.Result：The incision length of patients in laparoscope group were significantly shorter than that of laparotomy group（P<0.05），the operation time was longer than laparotomy group but there was no statistically significant difference（P>0.05），the bleeding volume of patients in two groups was not statistically significant（P>0.05）.The postoperative evacuation time， bed time， diet recovery time， hospitalization stay， and hospitalization costs for patients in laparoscope group were all less than those of laparotomy group（P<0.05）.There was no difference in index level of preoperative stress reaction for patients in two groups（P<0.05）.After operation，the levels of epinephrine，cortisol，IL-6 and CRP were all significantly lower in the laparoscopic group than those of the laparotomy group， while the level of NK cell was significantly higher than laparotomy group（P<0.05）.The complications for patients in two groups include bile leakage， lung infection and wound infection，the incidences were 8.70% and 21.62% respectively in laparoscope group and laparotomy group，the laparoscope group was significantly lower than the laparotomy group（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic anatomical liver external left lobectomy has good effect on patients of hepatolithiasis with small operative wound，relatively good patients postoperative recovery，fewer adverse reactions and high safety，so that it is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Anatomical； Hepatolithiasis； Hemorheology； Influence

First-authors address：The School of Public Health，Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.014

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床肝膽外科常見的疾病之一，屬于難治性膽道疾病，在臨床上其發(fā)病率占所有結(jié)石的10%[1-2]。對于結(jié)石患者，臨床上通常采用手術(shù)治療具有良好效果，但由于肝內(nèi)膽管的特殊性解剖結(jié)構(gòu)，使肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在進行手術(shù)時容易發(fā)生出血、空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，影響治療效果和患者預后[3-4]。臨床上對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療尚無統(tǒng)一標準，因此對于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者是否需要進行肝門阻斷或斷肝方式進行手術(shù)在臨床上一直存在爭議[5]。肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)被視為高技術(shù)、高風險的手術(shù)，需要醫(yī)生熟練掌握肝臟解剖結(jié)構(gòu)，從而提高手術(shù)成功率[6]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡下肝切除成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要方法，進一步提高了手術(shù)安全性。因此本文對本院2014年1月-2016年1月期間收治的83例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進行腹腔鏡解剖性肝左外葉切除術(shù)治療，探討治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次選取本院2014年

1月-2016年1月期間收治的83例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對象，按患者手術(shù)意愿分為兩組，其中46例患者采用腹腔鏡解剖性肝左外葉切除術(shù)治療作為腹腔鏡組，另37例患者采用開腹解剖性肝左外葉切除術(shù)治療作為開腹組。腹腔鏡組中男

28例，女18例；年齡23～76歲，平均（42.1±4.3）歲；

病程1～10年，平均（3.3±0.8）年；Child分級：

A級患者34例，B級患者12例。開腹組中男22例，女15例；年齡20～79歲，平均（41.9±4.5）歲；病程1～10年，平均（3.5±0.9）年；Child分級：

A級患者28例，B級患者9例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準通過，患者知情同意并簽字。（1）納入標準：①經(jīng)檢查和診斷符合肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷標準的患者[7]；②無肝門狹窄、膽管狹窄等患者。（2）排除標準：①排除有手術(shù)禁忌證的患者；②排除有肝纖維化、肝萎縮等合并癥的患者；③排除其他嚴重肝性疾病影響研究的患者等。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者術(shù)前B超檢查，膽胰管造影判斷結(jié)石部位和分布情況。Child B級的患者先行護肝、白蛋白治療，改善為Child A級后實施手術(shù)。若伴有急性膽管炎或感染的患者先行抗感染處理，再行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組患者采用腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)治療，患者取仰臥位，頭略高，氣管插管下全身麻醉。臍下緣作10 mm小切口建立CO2氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg，置入腹腔鏡探查腹內(nèi)情況。以門靜脈作為劃分解剖的依據(jù)，劃分肝臟為8段，按照術(shù)前B超檢查的結(jié)石部位進行肝葉切除。分離粘連部位并解剖第一肝門，分離膽總管、門靜脈及其分支進行分離。取出膽總管處的膽汁并進行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗。取凈膽總管結(jié)石后，解除膽道梗阻，消除肝內(nèi)病灶，游離肝周韌帶，解剖第二、三肝門。采用取蚊式血管鉗擊碎肝組織后結(jié)扎殘留管道，在肝切除后處理殘端肝管，經(jīng)T管進行注水試驗，檢查切口是否發(fā)生膽漏，生物蛋白膠處理肝創(chuàng)面，大網(wǎng)膜覆蓋，留置引流管，將T管引出，最后縫合切口結(jié)束手術(shù)。開腹組患者進行解剖性肝左外葉切除術(shù)治療，患者取仰臥位，氣管插管下全身麻醉，經(jīng)右側(cè)肋下作斜切口或腹直肌右側(cè)作切口，開腹切除膽囊，切開膽總管，切除左肝外葉，放置T管引流，縫合切口結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后恢復情況、應(yīng)激反應(yīng)情況以及并發(fā)癥情況等，手術(shù)情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及切口長度等，術(shù)后恢復情況包括術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、飲食恢復時間、住院時間以及住院費用等，應(yīng)激反應(yīng)觀察腎上腺素、皮質(zhì)醇、NK細胞、白介素-6（IL-6）以及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 腹腔鏡組患者切口長度明顯短于開腹組（P<0.05），手術(shù)時間雖然長于開腹組但比較差異并無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而術(shù)中出血量兩組患者比較差異也無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復情況比較 腹腔鏡組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、飲食恢復時間、住院時間以及住院費用均少于開腹組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)情況比較 術(shù)前兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后腹腔鏡組患者腎上腺素、皮質(zhì)醇、IL-6以及CRP水平均明顯低于開腹組，而NK細胞水平明顯高于開腹組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥情況比較 兩組患者并發(fā)癥包括膽漏、肺部感染以及切口感染，腹腔鏡組、開腹組發(fā)生率分別為8.70%、21.62%，腹腔鏡組明顯較低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=6.489，P<0.05）。見表4。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國結(jié)石中較為常見的一種類型，其中以左肝外葉膽管出現(xiàn)結(jié)石的發(fā)生率最高，臨床既往采用手術(shù)治療，包括膽總管切開取石、肝左外葉切除取石等。目前研究顯示，肝左外葉切除取石相對于膽管切開取石效果更佳[8-9]。但由于肝左外葉解剖結(jié)構(gòu)的復雜性，導致手術(shù)進行的較為困難，容易導致患者發(fā)生出血、空氣栓塞等并發(fā)癥[10]。因此需要對肝葉解剖結(jié)構(gòu)掌握的較為清晰，從而提高手術(shù)的安全性和成功率，受到專家學者的重視和關(guān)注[11-12]。

隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，目前以腹腔鏡為代表的顯微手術(shù)逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用，受到醫(yī)生和患者的一致好評[13]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具備顯微手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，開腹手術(shù)往往需要在腹部做大切口進行手術(shù)，器官暴露時間長，術(shù)后切口愈合不夠美觀。而腹腔鏡手術(shù)對患者創(chuàng)傷小，痛苦少，從而達到促進術(shù)后患者恢復的效果。因此對開展腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)在臨床上具有重要價值，但腹腔鏡手術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的治療效果一直深受臨床專家學者的爭議。目前多數(shù)研究認為，腹腔鏡肝左外葉切除與開腹肝左外葉切除療效相似，開腹手術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，但由于直視下進行肝葉切除并取石，可有效取凈結(jié)石，術(shù)后復發(fā)率較低[14-15]。而腹腔鏡手術(shù)則通過腹腔鏡直接進行肝葉切除和取石，同樣能達到取凈結(jié)石的效果。腹腔鏡手術(shù)由于技術(shù)和醫(yī)師操作水平的限制，手術(shù)時間通常較長，但創(chuàng)傷明顯比傳統(tǒng)開腹手術(shù)小。在本文研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者手術(shù)時間相對于開腹組來說更長，但比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)中出血量兩組比較差異亦無無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。腹腔鏡組患者切口長度明顯小于開腹組（P<0.05）。而術(shù)后兩組患者恢復情況比較，腹腔鏡組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、飲食恢復時間、住院時間以及住院費用均少于開腹組（P<0.05）。結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)雖然手術(shù)時間較長，但并不影響手術(shù)效果。而創(chuàng)傷小使患者術(shù)后恢復更快，住院時間更短，治療費用更少，與目前研究基本相符。

手術(shù)對機體會產(chǎn)生刺激，導致機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，從而引起一系列生理變化[16]。隨著醫(yī)學的不斷進步，人們越來越意識到應(yīng)激反應(yīng)對人體術(shù)后恢復的影響。目前研究認為，雖然傳統(tǒng)開腹手術(shù)積累了大量經(jīng)驗，但由于開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，引起應(yīng)激反應(yīng)更強[17]。機體在受到刺激后，藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)軸興奮，從而導致腎上腺素大量釋放，引起血液中兒茶酚水平明顯升高，皮質(zhì)醇隨之上升。皮質(zhì)醇和腎上腺素是應(yīng)激反應(yīng)程度的重要指標。NK細胞則是反映機體免疫功能的重要指標，在創(chuàng)傷程度較大時，白介素、干擾素等因子釋放增加，從而抑制NK細胞的分泌，降低免疫功能。IL-6、CRP是組織受損時反映應(yīng)激反應(yīng)程度的客觀指標[18-19]。在本文研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者術(shù)后腎上腺素、皮質(zhì)醇、IL-6以及CRP水平均明顯低于開腹組，而NK細胞水平明顯高于開腹組（P<0.05）。結(jié)果表明了腹腔鏡手術(shù)引起的患者應(yīng)激反應(yīng)程度較低，不容易對患者造成刺激，從而促進患者預后。

并發(fā)癥是觀察手術(shù)療效的重要指標，研究認為并發(fā)癥與應(yīng)激反應(yīng)也有一定關(guān)系[20]。在本文中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率僅為8.70%，明顯低于開腹組的21.62%，結(jié)果進一步證明腹腔鏡手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)較小，患者術(shù)后并發(fā)癥更少，與目前研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，腹腔鏡解剖性肝左外葉切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者治療效果較佳，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復良好，不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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（收稿日期：2016-12-28） （本文編輯：周亞杰）